單 良 閆晉琪 衛(wèi)振邦 魚 敏

(第四軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)系衛(wèi)生勤務(wù)教研室，陜西 西安 710032)

家庭病房可使患者在家中接受治療的同時享受家庭的關(guān)懷與溫暖〔1〕，是目前醫(yī)療資源緊缺的一個重要補充手段。它的出現(xiàn)和發(fā)展，主要是基于越來越多的患者需要一種足不出戶的醫(yī)療和護理服務(wù)，這種情況是在一定的社會背景和特定的人群因素下形成的。本文分析家庭病房在我國老齡化社會中的重要意義和發(fā)展趨勢。

1 中國老齡化社會目前狀況

1.1老齡人口絕對規(guī)模大，發(fā)展程度飛速增加 目前我國老齡化社會呈現(xiàn)出以下特點：①老齡人口絕對規(guī)模大。2013年我國老齡人口達到2億人，根據(jù)研究預(yù)測〔2～4〕，按高方案40年后老年人口峰值將逼近5億，屆時將比發(fā)達國家老年人口的總和還要多出1億；②老齡化程度發(fā)展快。到本世紀(jì)中葉，我國人口老齡化水平將由目前的1/7 快速攀升至1/3，老齡化程度從10% 提高到30%。③高齡化比例顯著。2050年80歲及以上高齡老年人口將達到1億，高齡比(高齡老年人口占老年人口總量的比重)達到22.3%，相當(dāng)于屆時發(fā)達國家高齡老年人口的總和，占世界高齡老年人口總量的1/4。

1.2醫(yī)療服務(wù)體系不健全，服務(wù)保障面臨挑戰(zhàn) 在“重醫(yī)療，輕預(yù)防”的背景下，疾病預(yù)防資源普遍不足及老年病醫(yī)院、老年康復(fù)、護理、臨終關(guān)懷機構(gòu)的嚴重不足，我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系難以在減少疾病發(fā)生率、減輕疾病經(jīng)濟負擔(dān)方面發(fā)揮應(yīng)有作用，導(dǎo)致我國老年人普遍存在“長壽不健康”的局面，而規(guī)模龐大的、生活自理能力偏低的老年人使老齡醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障體系面臨更大的挑戰(zhàn)。

1.3老年保障制度不健全，管理機制不完善 當(dāng)前，我國已經(jīng)建立了養(yǎng)老保障和醫(yī)療保障制度，為防范老年人的貧困和疾病風(fēng)險提供了基本制度支撐〔5〕；然而，針對失能老年人風(fēng)險防范的基本制度安排，長期照護保障制度的發(fā)展卻極為滯后，從而造成龐大老年群體的潛在服務(wù)需求無法轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實有效服務(wù)需求。這不僅使日益增長的失能老年人的照護需求無法得到滿足，而且也使老齡服務(wù)體系建設(shè)缺乏內(nèi)生性動力，成為我國老齡服務(wù)體系建設(shè)過程中的“瓶頸”。

2 家庭病房在中國老齡化社會的建設(shè)意義

2.1簡化患者看病流程，治療更加個體化人性化 家庭病房的設(shè)立，可以保證患者在不出家門的情況下〔6〕，由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進行血液、尿液等標(biāo)本的采集，再直接轉(zhuǎn)交至相關(guān)醫(yī)院進行實驗檢查，從而大大減少患者的身體上和心理上的負擔(dān)和煩惱，如果檢查有異常，再通知患者到上級醫(yī)院進行系統(tǒng)的檢查和治療。這種人性化的治療模式，在保證患者得到及時有效的治療的同時，簡化了患者看病流程，大大方便了諸多行動不便和病情變化的老年患者。

2.2減輕醫(yī)院病房負擔(dān)，提高醫(yī)療資源有效利用 通過家庭病房的設(shè)立，各醫(yī)院將需要長期治療，但病情穩(wěn)定、治療方案短期無特殊變化的患者納入家庭病房的范疇〔7〕，既滿足了患者治療的需要，使患者在家得到醫(yī)院的治療方案的延續(xù)，又緩解了醫(yī)院的病房壓力，使醫(yī)療資源得到更加合理有效的利用。

2.3利于社區(qū)衛(wèi)生管理,工作更加規(guī)范化制度化 社區(qū)設(shè)立家庭病房，必須細化社區(qū)衛(wèi)生管理的各項規(guī)章制度，強化衛(wèi)生工作的規(guī)范化管理，嚴格落實社區(qū)醫(yī)護人員的責(zé)任和義務(wù)，促進衛(wèi)生服務(wù)工作由隨機服務(wù)向制度化服務(wù)、由被動服務(wù)向主動服務(wù)轉(zhuǎn)化，由一般的醫(yī)療服務(wù)向集床邊巡診、保健護理指導(dǎo)、預(yù)防咨詢、康復(fù)和心理疏導(dǎo)一體化的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)換，提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。

2.4利于社區(qū)服務(wù)提升，培養(yǎng)醫(yī)護技術(shù)能力 在家庭病房的醫(yī)療保障過程中，社區(qū)醫(yī)護人員通過每天的巡診，可以了解和掌握患者疾病的發(fā)展特點和演變過程，同時結(jié)合上級醫(yī)院專職醫(yī)師巡診時的講解和自身對疾病相關(guān)理論知識的學(xué)習(xí)，可以使醫(yī)護人員對疾病有更加深入系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和掌握，便于臨床經(jīng)驗的總結(jié)和積累，提高自己的業(yè)務(wù)水平和能力素質(zhì)。同時，通過社區(qū)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院專職醫(yī)師共同為患者制定和修改治療方案，可以進一步提高社區(qū)的日常醫(yī)療保障能力，為社區(qū)醫(yī)院的保健工作帶來諸多便利。

2.5密切醫(yī)患之間關(guān)系，維護患者的心理健康 對于身患多種疾病的老年患者，大多同時患有不同程度的心理疾病〔8〕。家庭病房的設(shè)立，醫(yī)護人員通過巡診時在家中與患者的交流溝通，可以了解患者的內(nèi)心變化，同時由于患者在治療過程中不僅有家人的陪伴，同時周圍熟悉的生活環(huán)境都可以不同程度地緩解患者治療過程中的緊張和不適，從而緩解患者的心理壓力，減少心理疾病的發(fā)生，提高生理疾病的治療效果〔9〕。

3 家庭病房在中國老齡化社會的趨勢分析

家庭病房的疾病治療模式目前多用于慢性疾病、精神、心理及其他特殊人群治療的領(lǐng)域〔10,11〕。Harris等〔12〕在奧克蘭進行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家庭病房比接受住院治療更容易被患者所接受，而且具有同在醫(yī)院住院治療一樣的療效和安全，同時可以節(jié)約醫(yī)療費用，減少患者家庭的經(jīng)濟負擔(dān)。我國家庭病房的建立主要是依托社區(qū)中心醫(yī)院，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為主。發(fā)達城市的某些三級甲等醫(yī)院則專門設(shè)置了老年病房科或家庭病房科為老年患者提供相應(yīng)的醫(yī)療和衛(wèi)生服務(wù)〔13〕。但由于種種原因，我國家庭病房的發(fā)展慢，起步晚，發(fā)展水平參差不齊。

3.1設(shè)立專業(yè)團隊，實行區(qū)域化保障 人口老齡化背景下，老年人家庭、獨居家庭和空巢老年人家庭等高風(fēng)險家庭快速增加及家庭小型化、少子化對家庭養(yǎng)老功能的弱化，導(dǎo)致老年患者晚期的生活質(zhì)量得不到有效保障。建立一定數(shù)量的老年病醫(yī)院、老年康復(fù)、護理、臨終關(guān)懷機構(gòu)，為老年患者進行集中保障，提供專業(yè)的診治、康復(fù)、護理服務(wù)〔14〕。同時，在老年患者生命垂危之際，為患者提供一定的關(guān)心和關(guān)懷，讓其感受社會的溫暖關(guān)愛，保證生命晚期的生活質(zhì)量。

與中青年人和少兒不同的是，老年人的日常生活空間主要在社區(qū)，對社區(qū)具有較強的歸宿感、認同感和依賴感。絕大多數(shù)老年人都愿意依托社區(qū)，居家生活，由社區(qū)提供各種管理和服務(wù)。因此，為各社區(qū)醫(yī)院劃分保障區(qū)域，進行責(zé)任分工，明確責(zé)任義務(wù)，可防止出現(xiàn)服務(wù)區(qū)域不明確或重疊的現(xiàn)象，保證老年患者得到及時有效的醫(yī)療服務(wù)。同時，為社區(qū)醫(yī)院配備完善的急救設(shè)備和常用醫(yī)療設(shè)備，保障社區(qū)醫(yī)院的充分發(fā)揮其應(yīng)有的功能作用，爭取做到“常見病能治、大病能處理、危重能急救”。

3.2設(shè)立明確標(biāo)準(zhǔn)，嚴格把握適應(yīng)證 由于國內(nèi)醫(yī)療資源分布不均和不同地區(qū)開展家庭病房的具體情況不同，至今國家還沒有制定一個關(guān)于設(shè)立家庭病房的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。同時，基層醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)力量和設(shè)備條件差異較大，老年患者年齡大，機體功能嚴重下降，一旦出現(xiàn)腦出血等緊急情況，病情發(fā)展迅速，進展快，后果嚴重甚至危及生命，各醫(yī)療機構(gòu)的保障診治能力不同，難以準(zhǔn)確把握設(shè)立家庭病房的適應(yīng)證。

國家應(yīng)該根據(jù)各地區(qū)的經(jīng)濟情況，設(shè)立當(dāng)?shù)氐募彝ゲ》块_展標(biāo)準(zhǔn)，要求在家庭病房中配備相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備，必須達到標(biāo)準(zhǔn)后才可設(shè)立家庭病房。同時，要嚴格掌握患者納入家庭病房治療的適應(yīng)證，在進入家庭病房前對病情進行詳細的評估，根據(jù)家庭病房的醫(yī)護人員技術(shù)水平和醫(yī)療設(shè)備的配置條件，可制訂家庭病房的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn):患慢性器質(zhì)性疾病并處于穩(wěn)定期的患者，同時行動不便，生活不能自理甚至長期臥床；重度老年癡呆或腦卒中發(fā)生嚴重并發(fā)癥的患者，病情穩(wěn)定但可能需長期留置導(dǎo)尿管、鼻飼管等；惡性腫瘤晚期患者；骨折術(shù)后或手術(shù)后處于康復(fù)期、癱瘓等行動不便的患者。在家庭病房條件較好地區(qū)，可適當(dāng)放寬準(zhǔn)入條件。但在家庭病房治療期間，要時刻監(jiān)測患者病情，一旦病情變化達到住院標(biāo)準(zhǔn)，要立即送往醫(yī)院進行住院治療，決不能優(yōu)柔寡斷、延誤治療，防止出現(xiàn)意外情況，保證患者生命安全〔15〕。

3.3完善相關(guān)制度，明確醫(yī)護人員分工 家庭病房有效順暢地運行需要有體系醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和家庭成員的共同協(xié)作，涉及人員多、范圍廣、工作雜、周期長，沒有健全的規(guī)章制度對各個機構(gòu)和人員進行明確責(zé)任分工。同時，家庭病房患者需要各個參與人員付出較多的精力和時間，其風(fēng)險也常常高于一般的醫(yī)療服務(wù)，因此在日常工作中容易出現(xiàn)工作積極性不高，交叉工作相互推辭，出現(xiàn)風(fēng)險相互推脫的現(xiàn)象。

家庭病房畢竟不是綜合性醫(yī)院，醫(yī)護人員不可能24 h在患者身邊監(jiān)護，加之老年人普遍帶病生存，隨時可能出現(xiàn)病情突然惡化情況，必須建立完善的家庭病房安全急救保障機制〔16〕。制定詳細的老年人常見急癥急救預(yù)案及搶救措施，要求每位醫(yī)務(wù)人員將上述措施熟記于心。根據(jù)老年患者實際需求配備急救器材和藥品，并保障急救器材處于完好狀態(tài)，定期檢查維護。定期組織考核醫(yī)護人員的急救模擬演練，熟悉家庭病房配備的各種急救藥品，熟練使用急救器材。每個家庭病房都應(yīng)該設(shè)立網(wǎng)絡(luò)呼叫系統(tǒng)，有條件的還可配備遠程監(jiān)控子系統(tǒng)(無線遠程多參數(shù)檢測儀)。嚴格落實24 h值班制度，當(dāng)患者出現(xiàn)病情惡化發(fā)出呼救時，值班醫(yī)護人員可立即趕赴現(xiàn)場，實施搶救。保證急救車24 h待命，以最短的時間內(nèi)趕到急救現(xiàn)場并向醫(yī)院轉(zhuǎn)送患者。嚴格落實交接班制度，醫(yī)護人員要對家庭病房患者病情進行詳細交接，使每一名醫(yī)生護士都及時掌握家庭病房患者病情變化情況，出現(xiàn)情況能及時恰當(dāng)處理。嚴格執(zhí)行巡診制度，病情穩(wěn)定者可每天巡診1次，病情有變化隨時出診，以便及時了解患者病情的變化，及時調(diào)整治療方案，使家庭病房患者得到完善的醫(yī)療保證。

3.4節(jié)約衛(wèi)生醫(yī)療資源，利用網(wǎng)絡(luò)提高效率 家庭病房設(shè)立后，需要基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)護人員對患者進行日常的巡診、查體和定期復(fù)查，工作量大，任務(wù)重，且大多的醫(yī)療服務(wù)都是象征性地收取少量費用，導(dǎo)致很多醫(yī)護工作者工作積極性不高，人員缺編嚴重。同時，基層醫(yī)療機構(gòu)收入有限，無法自費配備大型先進的醫(yī)療設(shè)備，已有設(shè)備常伴有不同程度的損壞。導(dǎo)致基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的作用甚微，不能有效地完成起家庭病房保健醫(yī)生的職責(zé)。

國家應(yīng)加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的投入，利用政府編制等形式吸引更多的年輕醫(yī)護工作者投入基層醫(yī)療建設(shè)，并規(guī)范化建設(shè)家庭病房，由政府出資配備適用于家庭病房的設(shè)備，可以租賃的方式收取費用補貼設(shè)備的維護費用?？衫卯?dāng)前互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)及遠程視聽技術(shù)的飛速發(fā)展，為家庭病房、基層醫(yī)療機構(gòu)及后方保障醫(yī)院之間建立有效的溝通網(wǎng)絡(luò)提供平臺?；颊咴诰W(wǎng)絡(luò)上預(yù)約掛號、檢查、住院等，可以簡化老年患者的看病流程，提高看病效率。醫(yī)院醫(yī)生通過網(wǎng)絡(luò)進行遠程會診，為基層醫(yī)療醫(yī)護工作者進行病例討論、協(xié)助制定救治方案、指導(dǎo)疾病的治療、保證家庭病房的正常運作，減少患者看病過程中危險的發(fā)生率和患者家屬的經(jīng)濟壓力。通過遠程監(jiān)控子系統(tǒng)(無線遠程多參數(shù)檢測儀)對患者進行實時監(jiān)控，基層醫(yī)護人員可集中實時觀察病人的病情變化，減少基層醫(yī)護人員的工作量、提高工作效率。后方醫(yī)院也可第一時間收到疾病的診斷及預(yù)警信息，并及時與家庭病房聯(lián)系進行對癥處理〔17〕。

3.5探索新醫(yī)療模式，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合以家為主 家庭病房作為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的一個重要方式，充分實現(xiàn)醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源相結(jié)合，最大化地利用社會資源，利用“醫(yī)養(yǎng)一體化”的發(fā)展模式，集醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)生、養(yǎng)老等為一體家庭式醫(yī)療機構(gòu)。最終實現(xiàn)將老年人醫(yī)療服務(wù)放在首要位置的一種新型養(yǎng)老服務(wù)模式。在北京市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、以養(yǎng)為主、持續(xù)照料”試點養(yǎng)老機構(gòu)的雙井恭和苑、海南?？诠Ш驮?、寧波慈溪恭和苑等多地已展開家庭式養(yǎng)老服務(wù)試點工程〔18，19〕。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”中的“醫(yī)”主要指醫(yī)療保健服務(wù)，涵蓋醫(yī)療服務(wù)、健康咨詢服務(wù)、健康檢查服務(wù)、疾病診治和護理服務(wù)、大病康復(fù)服務(wù)及臨終關(guān)懷服務(wù)等方面?！梆B(yǎng)”主要涵蓋生活照護服務(wù)、精神心理服務(wù)、文化活動服務(wù)。家庭病房將養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)院的功能相結(jié)合,形成生活照料和康復(fù)關(guān)懷融為一體的新型養(yǎng)老服務(wù)模式，有效解決了醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)互相獨立、自成系統(tǒng)，養(yǎng)老院不方便就醫(yī)，醫(yī)院里又不能養(yǎng)老。老年人一旦患病，必須經(jīng)常往返家庭、醫(yī)院和養(yǎng)老機構(gòu)之間，既耽誤治療，也增加了家屬負擔(dān)。更有甚者，直接將醫(yī)院當(dāng)成了養(yǎng)老院，長期占用床位，加劇醫(yī)療資源緊張，使真正需要住院治療的反倒住不進來。家庭病房的醫(yī)療設(shè)備是以醫(yī)院為依托，不僅老年人的生活受到家人更加細心的照顧，還能夠定期接受醫(yī)院所派來的醫(yī)護人員的檢查，病情發(fā)生狀況可及時有效地進行治療。

進入21世紀(jì)醫(yī)學(xué)模式發(fā)生了根本性的變化，由生物醫(yī)學(xué)模式向“生物-心理-社會-環(huán)境”醫(yī)學(xué)模式發(fā)生全面轉(zhuǎn)變，這種醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變導(dǎo)致人們對健康標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)學(xué)服務(wù)的要求大大提高〔20,21〕，要求對老年病人的醫(yī)療保健工作不再是僅以疾病本身的住院治療為主，而是要以集預(yù)防保健、疾病治療、心理健康和社會關(guān)懷于一體的系統(tǒng)化、人性化醫(yī)療服務(wù)模式。建立家庭病房，開展家庭醫(yī)療健康服務(wù)，使老年病患的疾病得到生物醫(yī)學(xué)方面有效治療的同時，放松老年患者的心理壓力，減輕家庭的經(jīng)濟壓力，提高對醫(yī)院、基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源的有效利用，在老齡化程度逐漸深入的中國社會非常具有發(fā)展前景。

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