劉正興 宋 維

（貴州省黔西縣人員醫(yī)院骨二科，貴州 畢節(jié) 551500）

股骨近端骨折約占全身骨折的12%，股骨骨折的70%；在老年患者骨折發(fā)病率穩(wěn)居前列；股骨近端骨折多見于65歲以上的老年骨質(zhì)疏松患者，年輕患者多因車禍或高墜傷等高能量損傷。除外合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者不能耐受麻醉和手術(shù)者，股骨近端骨折都盡可能早期手術(shù)內(nèi)固定治療及治療后盡可能地早期活動(dòng)。對股骨近端骨折的手術(shù)治療方案較多；滑動(dòng)加壓鵝頭釘（DHS）、角鋼板、GAMMA釘、股骨近端釘、股骨重建釘、外固定支架、PFN、PFNA等等；由于選擇眾多，國內(nèi)醫(yī)師學(xué)者各有偏好，百家爭鳴。故在股骨近端骨折的手術(shù)內(nèi)固定治療選擇上仍然有不確定性，固定方法沒有完全統(tǒng)一。很多學(xué)者更偏向于用髓內(nèi)固定，很多的骨科醫(yī)師甚至對股骨近端鎖定接骨板完全排斥。但是沒有臨床理論數(shù)據(jù)說明髓內(nèi)固定比髓外固定有明確的優(yōu)勢[1]。

鎖定接骨板系統(tǒng)可以改善骨質(zhì)疏松患者的固定強(qiáng)度，提高穩(wěn)定性，在固定牢靠和穩(wěn)妥的前提下，可以早期行患肢非負(fù)重功能鍛煉，微創(chuàng)技術(shù)的運(yùn)用可以減少對骨折端血運(yùn)的破壞，為鎖定系統(tǒng)的使用提供更大的優(yōu)勢[2]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2013年3月至2016年4月，我科采用股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)縱行直切口入路65例；鎖定接骨板系統(tǒng)（創(chuàng)生或大博股骨近端鎖定板三型）治療股骨近端骨折65例，男性50例，女性15例；年齡25～75歲，平均年齡56.0歲；左側(cè)30例，右側(cè)35例；所有患者均以右側(cè)為優(yōu)勢側(cè)，車禍傷25例，高墜傷30例，其他損傷10例；術(shù)前患肢均為第一次手術(shù)；術(shù)前均常規(guī)予以患肢皮膚牽引制動(dòng)。按照AO/TO分型，31-A1型20例。31-A2型35例，31-A3型10例；受傷至手術(shù)時(shí)間為4～14 d，平均為7.5 d，術(shù)前均行髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片及CT及三維成像技術(shù)檢查。行患肢血管多普勒檢查，排除血管病變。

1.2 治療方法：所有患者均在全麻或者腰硬聯(lián)合下仰臥位切開復(fù)位股骨近端鎖定接骨板治療?；紓?cè)臀部常規(guī)墊一透X光線的墊子。手術(shù)采取大轉(zhuǎn)子外側(cè)入路，縱行切開部分闊筋膜張肌，將股外側(cè)肌起點(diǎn)后側(cè)倒L形切開翻轉(zhuǎn)，暴露大轉(zhuǎn)子及股骨上端外側(cè)。遠(yuǎn)端牽引復(fù)位，盡量不暴露骨折端。盡量不傷及骨折端前后側(cè)骨膜組織；臨時(shí)放置股骨近端鎖定接骨板，C形臂檢查見骨折復(fù)位良好調(diào)整接骨板至最佳位置，以股骨近端鎖定板靠近股骨距這枚螺釘作為參照點(diǎn)，要求這枚螺釘無限靠近、平行股骨頸下緣皮質(zhì)而不傷及皮質(zhì)。位置可后克氏針臨時(shí)固定股骨近端鎖定板，注意檢查鎖定板遠(yuǎn)端和股骨干平行且位于股骨干正中。將股骨頸內(nèi)三到四枚定位克氏針全部打入。再次C形臂正位及側(cè)位檢查見骨折對位對線良好，鎖定板位置良好；先予一枚拉力螺釘固定鎖定板（拉力螺釘和鎖定螺釘?shù)陌惭b順利非常重要一定是先拉力后鎖定；也可以不用拉力螺釘，但在擰鎖定釘時(shí)一定要使接骨板緊貼骨面，減短力矩），注意股骨距和螺釘?shù)奈恢藐P(guān)系，生物力學(xué)表明股骨距的骨小梁強(qiáng)度最大；即盡量讓螺釘平行并靠近股骨距行走；螺釘在頸內(nèi)位置分布均勻以避免應(yīng)力集中于某一枚螺釘或集中于股骨頸某一點(diǎn)；頂尖距保持在0.5～1.0 cm（尤其是靠近股骨距的那枚螺釘不能太短）；固定完頸內(nèi)螺釘后再將接骨板遠(yuǎn)端螺釘一一固定，一般在3～4枚螺釘即可。修復(fù)軟組織，將切斷的股外側(cè)肌附著點(diǎn)重新吻合于大轉(zhuǎn)子或者鎖定板的軟組織固定孔；修復(fù)闊筋膜張肌/髂脛束。關(guān)閉切口，根據(jù)術(shù)中出血情況，放置或不放置引流皮片或者引流管。

術(shù)后處理：應(yīng)用抗生素不超過48 h，低分子肝素鈣預(yù)防血栓形成，患肢抬高，避免壓瘡。所有患者行早期的被動(dòng)活動(dòng)（CPM）活動(dòng)度控制在60°以下，鼓勵(lì)患者自主行曲髖曲膝活動(dòng)，股四頭肌行等長或等張收縮鍛煉；術(shù)后2周拆線后將CPM機(jī)角度調(diào)整至最大角度，120°；鼓勵(lì)患者開始扶拐行走，患肢避免負(fù)重；并站立位行患肢的前屈和后伸、內(nèi)旋外旋鍛煉；術(shù)后8～12周X線片提示骨折開始生長可以逐步負(fù)重鍛煉。術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年之后每年進(jìn)行隨訪并平拍攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片。

1.3 療效評價(jià)[3]：根據(jù)改良Harris評分評估髖關(guān)節(jié)功能：疼痛（0～44分）、跛行程度（0～11分）、行走輔助支持物（0～11分）、行走距離（0～11分）、畸形（0～4分）、活動(dòng)范圍（0～5分）、功能情況（0～14分）；90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差。

2 結(jié) 果

本組65例患者中有60例獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～30個(gè)月，平均26個(gè)月，骨折愈合時(shí)間為10～15周，平均為12.0周。出現(xiàn)一例鎖定接骨板近端斷裂；術(shù)中無1例發(fā)生神經(jīng)和血管意外損傷，術(shù)后有3例切口延遲愈合，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)，感染1例，經(jīng)堅(jiān)持換藥，更換抗生素后愈合。根據(jù)改良Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，優(yōu)良率達(dá)到80%。

3 討 論

3.1 股骨近端骨折的治療現(xiàn)狀：股骨近端骨折比較常見，約占全身骨折的20%；多見于老年骨質(zhì)疏松患者低能量損傷如不慎扭傷、摔傷均有可能導(dǎo)致股骨近端骨折；高能量損傷多見于中青壯年，多為車禍或者高墜傷，但不論骨折移位大小，如果患者身體能夠承受，多主張一期盡早手術(shù)治療。治療方法多種多樣，但沒有一種方法適用于所有骨折類型，也沒有金標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)。每種固定方式和方法都有獨(dú)到之處也有不足。

3.2 鎖定接骨板的優(yōu)點(diǎn)：股骨近端鎖定接骨板是根據(jù)股骨近端獨(dú)特的解剖學(xué)和生物學(xué)特點(diǎn)設(shè)計(jì)的固定系統(tǒng)，其有多枚螺釘固定孔，可供手術(shù)醫(yī)師據(jù)患者的股骨頸直徑及頸干角度和前傾角度的大小合理選擇組合固定螺釘，一般有4～5個(gè)螺釘孔供選擇，筆者一般保證至少三枚有效螺釘有效分布在頸內(nèi)即可。過多的螺釘聚在頸內(nèi)，會(huì)導(dǎo)致骨量的丟失及應(yīng)力的集中；不利于骨折的愈合甚至導(dǎo)致螺釘變形。由于螺釘和鎖定接骨板鎖定結(jié)合為一個(gè)整體，作用力大部分位于螺釘和接骨板的鎖定部位，板釘之間的整體穩(wěn)定性相當(dāng)于內(nèi)固定支架，而不是依靠接骨板和骨面之間的摩擦力；固定的強(qiáng)度明顯增加，對大多數(shù)轉(zhuǎn)子間骨折特別是老年骨質(zhì)疏松患者能有效防止髖內(nèi)翻。是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一個(gè)好的選擇。

切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)要把握手術(shù)指征，規(guī)范操作，解剖熟悉，具有良好的微創(chuàng)理念，對股骨近端的生物力學(xué)有良好的理解和掌握。鎖定接骨板治療股骨近端骨折可以獲得良好的效果。

[1] 智秦升,金冶華,劉軍,等.經(jīng)皮解剖鎖定接骨板與股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床對比研究[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2015,8(2):151-156.

[2] Rüedi TP,Buckley RE,Moran CG.骨折治療的AO原則[M].上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010.

[3] 邱貴興,戴克戎.骨科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:312-320.