王文卓

（遼寧省沈陽(yáng)市康平縣人民醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110500）

視網(wǎng)膜靜脈阻塞屬于較常見(jiàn)的可引發(fā)視力改變的一種視網(wǎng)膜血管病變[1-2]。隨著視網(wǎng)膜血管中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的持續(xù)釋放及進(jìn)入玻璃體內(nèi)，易繼發(fā)黃斑水腫，是一種重要眼底病變表現(xiàn)，也是造成視力下降甚至喪失的重要原因。VEGF是重要因子，可刺激脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜新生血管的形成，亦可使血管通透性增加而誘發(fā)黃斑水腫。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究表明，對(duì)視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者玻璃體進(jìn)行注射抗VEGF藥物治療，可減輕因視網(wǎng)膜靜脈阻塞而導(dǎo)致的黃斑水腫病癥程度[3]。近年來(lái)，不同種類的抗VEGF藥物被相繼研發(fā)且應(yīng)用于視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的臨床治療中，現(xiàn)將這些抗VEGF藥物的治療進(jìn)展綜述如下。

1 視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫

視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的病因具體為：因視網(wǎng)膜循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生障礙，使得視網(wǎng)膜靜脈逐漸迂曲擴(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致沿靜脈分布區(qū)域的視網(wǎng)膜血管屏障因缺血缺氧而被破壞，同時(shí)累積視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞功能發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，誘發(fā)眼底微血管發(fā)生病變，導(dǎo)致滲漏，從而引發(fā)視網(wǎng)膜組織出現(xiàn)水腫，形成黃斑，最終繼發(fā)黃斑水腫[4]。由于視網(wǎng)膜出現(xiàn)缺氧，可刺激視網(wǎng)膜形成新血管。在1983年，Senger等首次分離出VEGF，其典型特征就是可促進(jìn)視網(wǎng)膜新生血管的生成，并能夠在缺氧條件下過(guò)度表達(dá)，進(jìn)而導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管管壁的通透性增加，可促進(jìn)黃斑水腫的發(fā)生。

2 抗VEGF治療

目前，視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的主要治療方法為玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物，但在用藥治療時(shí)必須嚴(yán)格檢查患者的患眼周邊視網(wǎng)膜是否為缺血狀態(tài)，若伴有缺血情況，則須給予周邊視網(wǎng)膜激光光凝治療?？筕EGF藥物主要有：雷珠單抗、貝伐單抗、阿柏西普和康柏西普，詳細(xì)治療進(jìn)展如下：

2.1 貝伐單抗：貝伐單抗為單克隆抗體類藥物，該藥能夠通過(guò)抑制VEGF而有效阻礙新生血管的生成[5]，其在眼部新生血管性及滲出性病變的治療中療效較為顯著。2005年，由Michels等首次將貝伐單抗應(yīng)用于眼科疾病的臨床治療中，結(jié)果顯示該藥在黃斑水腫的治療上獲得肯定的療效。之后Epstein等也對(duì)該藥進(jìn)行了前瞻性治療研究，隨訪治療后6個(gè)月的結(jié)果顯示，患者的最佳矯正視力提高了十幾個(gè)字母數(shù)。Maturi等進(jìn)行的研究治療發(fā)現(xiàn)，貝伐單抗聯(lián)合地塞米松植入劑治療的效果較單純應(yīng)用貝伐單抗治療的效果更佳，表明聯(lián)合治療方法更能利于患者取得良好的療效，或可適量減少藥物的注射次數(shù)和劑量，但在聯(lián)合治療的長(zhǎng)期療效以及聯(lián)合配伍其他藥物治療等方面，仍需要在臨床治療研究中進(jìn)一步進(jìn)行探索及論證。

2.2 阿柏西普：阿柏西普是由人體內(nèi)VEGF受體1～2的胞外區(qū)與體內(nèi)免疫球蛋白G1的可結(jié)晶片段相互融合而成的，屬于一種重組融合蛋白[6]。Boyer等應(yīng)用此藥對(duì)視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者進(jìn)行可比性治療研究，經(jīng)6個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，應(yīng)用此藥的患者患眼視力明顯提高，其中56%的患者至少l5個(gè)字母數(shù)，而且其黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度也得到明顯性緩解恢復(fù)。更為重要的一些研究表明，阿柏西普能夠?qū)ω惙慰够蚶字閱慰沟闹委煈?yīng)答效果不佳的視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者起到良好的治療效果，有效減少黃斑水腫并能夠維持視力穩(wěn)定。

2.3 雷珠單抗：雷珠單抗為一種人工改良的多克隆抗體，其具有良好抑制新生血管形成的作用。在雷珠單抗治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的療效研究中表明，玻璃體內(nèi)注射不同劑量（0.3 mg、0.5 mg）的雷珠單抗，6個(gè)月后，注射0.3 mg雷珠單抗的患者與注射0.5 mg雷珠單抗患者的最佳矯正視力分別提高了12和14個(gè)以上的字母數(shù)，其中分別有46%和48%的患者視力提高了≥15個(gè)字母數(shù)，結(jié)果表明雷珠單抗治療黃斑水腫有效，能夠積極提高患者的視力功能。

2.4 康柏西普：康柏西普是新一代的抗VEGF融合蛋白，也是由中國(guó)自主研發(fā)且首個(gè)獲得WHO國(guó)際通用名的擁有全自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的一種生物Ⅰ類新藥[7]?？蛋匚髌漳苡行ё璧K形成新生血管。目前，用于視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的實(shí)踐治療的經(jīng)驗(yàn)尚少，但有國(guó)內(nèi)研究學(xué)者報(bào)道：在玻璃體內(nèi)注射康柏西普同時(shí)聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療的療效明顯優(yōu)于單純性應(yīng)用激光光凝治療的療效，能夠保持更強(qiáng)效的促黃斑水腫吸收的作用。經(jīng)玻璃體內(nèi)注射給藥，初始治療期為3個(gè)月，每個(gè)月玻璃體內(nèi)注射量為0.5 mg，之后可每3個(gè)月給藥1次。目前單一用藥方式雖可在臨床治療上取得不錯(cuò)的療效，但仍有不足之處，因此，建議多采用聯(lián)合治療方式，如抗VEGF藥物聯(lián)合激光光凝治療、抗VEGF藥物聯(lián)合皮質(zhì)類固醇類藥物協(xié)同治療等，通過(guò)聯(lián)合治療的模式實(shí)現(xiàn)協(xié)同或互補(bǔ)的治療目的。

3 小結(jié)與展望

對(duì)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的治療，目前可首選應(yīng)用抗VEGF藥物治療，但如果在多次玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物治療效果不佳時(shí)，建議可以選擇使用長(zhǎng)效激素進(jìn)行治療。研究表明，在最初治療的6個(gè)月中，每月玻璃體內(nèi)注藥1次的治療模式可以使視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者的視力逐步得到提高，之后給予按需給藥或者每月給藥1次，均可有效維持視力功能，且無(wú)明顯的差異。目前，推薦抗VEGF藥物治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞合并黃斑水腫的最佳模式是：初期6次給藥即負(fù)荷期治療，之后按需給藥模式。盡管結(jié)果循證醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐應(yīng)用已證明抗VEGF藥物的治療安全性較好，但仍應(yīng)高度注意預(yù)防由于玻璃體內(nèi)反復(fù)注射抗VEGF藥物而帶來(lái)的一些潛在并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如眼內(nèi)炎、青光眼或白內(nèi)障等。

抗VEGF藥物治療研究進(jìn)展的不斷推進(jìn)，且已愈發(fā)成為視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的主流治療方法。雖然目前抗VEGF的藥物在臨床上的種類較多，但每種藥物的療效各有優(yōu)劣，仍需臨床進(jìn)行更多的進(jìn)一步研究，以明確驗(yàn)證其治療有效性與應(yīng)用安全性，以為臨床治療決策提供出更多、更有價(jià)值的參考依據(jù)。而且在臨床實(shí)踐應(yīng)用結(jié)果中表明，不同患者的個(gè)體特異性也不同，因此，應(yīng)依據(jù)患者的個(gè)體特征針對(duì)制定相應(yīng)的用藥治療方案，這也是實(shí)現(xiàn)臨床個(gè)性化應(yīng)用抗VEGF藥物治療的一個(gè)未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)。此外，多種聯(lián)合用藥治療模式也在某些程度上很好的彌補(bǔ)了單一用藥療效的不足，所以，充分利用藥物間的不同特性，進(jìn)行科學(xué)合理的配伍安排，在用藥劑量及注射次數(shù)等上實(shí)現(xiàn)更進(jìn)一步的優(yōu)化，以期為患者獲得更為良好的治療效果。

總之，目前針對(duì)視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的病因及有效治療方法仍需進(jìn)行不斷科學(xué)研究和審慎應(yīng)用，以尋求更加完善有效的對(duì)因治療模式。

[1] 夏松,陳有信.視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的抗VEGF藥物治療進(jìn)展[J].眼科新進(jìn)展,2016,36(11):1093-1096.

[2] 羅英東.抗VEGF治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫過(guò)程的屈光狀態(tài)變化[D].溫州:溫州醫(yī)科大學(xué),2016.

[3] 韓克陽(yáng),王淑雅,焦芮,等.視網(wǎng)膜靜脈阻塞的發(fā)病機(jī)制及黃斑水腫的抗-VEGF治療[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2017,31(1):123-126.

[4] 黃厚斌,張卯年.抗VEGF藥物治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫的療效及安全性評(píng)價(jià)[J].眼科新進(jìn)》,2013,33(1):1-4.

[5] 劉姝林,陳有信.抗VEGF藥物治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞并發(fā)黃斑水腫的Meta分析[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志,2014,32(1):56-61.

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