張 楠 法天鍔 陳 新 郝麗麗 梁寶鳳

(天津市胸科醫(yī)院，天津 300222)

為了提高醫(yī)療資源的利用率，降低醫(yī)療費(fèi)用，緩解我國現(xiàn)階段存在的看病難、看病貴的問題，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過縮短平均住院日，使得病床周轉(zhuǎn)率升高、醫(yī)療資源的使用率降低。然而，由于平均住院時(shí)間的減少，患者可能在沒有完全康復(fù)的情況下出院。為了既能縮短住院日又能確保患者出院安全，應(yīng)該重視出院前對患者出院準(zhǔn)備度的評估。本文回顧了國內(nèi)外有關(guān)患者出院準(zhǔn)備度的研究進(jìn)展，以期為準(zhǔn)備出院的患者實(shí)施個體化的護(hù)理提供理論依據(jù)，從而提高患者出院準(zhǔn)備度、降低再入院率，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

1 出院準(zhǔn)備度的概念及意義

1979年，F(xiàn)enwick最先提出了出院準(zhǔn)備度的概念。出院準(zhǔn)備度(the Readiness for Hospital Discharge)是指患者具備離開醫(yī)院、回歸社會、進(jìn)一步康復(fù)和復(fù)健能力的程度，由醫(yī)務(wù)人員綜合患者和家屬的生理、心理、社會方面的健康狀況進(jìn)行評估[1]；它是對患者離開醫(yī)療機(jī)構(gòu)后進(jìn)一步康復(fù)能力的評價(jià)，是患者對是否準(zhǔn)備好出院的一種感知，也是對患者出院后過渡期安全的一種預(yù)測[2]。Galvin[3]從文獻(xiàn)中提取屬于出院準(zhǔn)備的以下屬性：身體穩(wěn)定，足夠的支持，心理能力以及足夠的信息和知識?；颊咴陔x開醫(yī)院之前的出院準(zhǔn)備情況可以幫助護(hù)士改善出院計(jì)劃過程，并實(shí)現(xiàn)更好的患者準(zhǔn)備和護(hù)理協(xié)調(diào)[4]。有研究發(fā)現(xiàn)較低的出院準(zhǔn)備度使再入院風(fēng)險(xiǎn)增加了6～9倍，護(hù)士出院準(zhǔn)備度評估應(yīng)加入現(xiàn)有的確定再入院風(fēng)險(xiǎn)的策略[5]。良好的出院準(zhǔn)備度能防止患者過早出院，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和再入院率，提高對出院后資源的利用度，從而節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療費(fèi)用[6]。Weiss[7]指出良好的出院準(zhǔn)備對患者出院后過渡期康復(fù)、患者安全、滿意度及轉(zhuǎn)歸等起到十分重要的作用。出院準(zhǔn)備度越高，患者應(yīng)對出院后健康挑戰(zhàn)的能力越強(qiáng)，再入院風(fēng)險(xiǎn)越低。

2 出院準(zhǔn)備度的評估

2.1 出院準(zhǔn)備度量表(the Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS) 由Weiss等[8]編制，共23個條目，包括4個維度：自身狀況(7個條目)、疾病知識(8個條目)、出院后應(yīng)對能力(3個條目)、可獲得的社會支持(4個條目)。該量表為自評求和等級量表，第1個條目為是非題，不記入總分，其余條目均采取0～10分的計(jì)分方法，“0”代表一點(diǎn)都不知道、完全不能等，“10”代表完全知道、完全能等，條目3和6為反向計(jì)分，患者根據(jù)自己的情況選擇合適的分?jǐn)?shù)。4個維度之和即為量表的總分，總分越高表明患者的出院準(zhǔn)備度越高。量表總的內(nèi)容效度為0.85，Cronbach'α 系數(shù)為 0.93，各維度 Cronbach'α 系數(shù)為 0.85～0.93。

2.2 精神分裂患者出院準(zhǔn)備度的評估量表（the Readiness for Discharge Questionnaire，RDQ） 是2005年由Potkin等[9]等在參考了相似的研究工具-出院準(zhǔn)備度目錄的基礎(chǔ)上制定的。包含6個簡短的條目：自殺、沖動及侵犯行為的控制、日常活動、幻覺和妄想的干預(yù)情況、總體情況，最后是回答是否做好出院準(zhǔn)備的是非題。該量表的信度系數(shù)大于0.90。它的優(yōu)點(diǎn)在于不依賴于患者的社會經(jīng)濟(jì)狀況，對于評估精神分裂患者的出院準(zhǔn)備度簡單有效。RDQ量表還可用于科研和評估護(hù)理措施的效果。

2.3 日間手術(shù)患者麻醉術(shù)后出院得分系統(tǒng)（A Post-AnestheticDischarge Scoring System，PADSS） Chung等[10]在 1991 年編制、1993年修訂，包括5個條目：重要的體征、活動和意識、惡心嘔吐、疼痛、術(shù)后出血。量表總分為10分，麻醉后患者得分≥9分就可以在家屬的陪同下出院。該量表的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.89，內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach'α為0.65。該量表已被美國廣泛應(yīng)用于日間手術(shù)患者出院之前的評價(jià)。

3 出院準(zhǔn)備度的研究現(xiàn)狀

3.1 出院準(zhǔn)備度的水平 目前，患者出院準(zhǔn)備度水平較低。有研究指出[11]，護(hù)士對患者自身出院準(zhǔn)備度感知的評估較少，出院準(zhǔn)備服務(wù)的成效有待提高。Mabire等[12]對瑞士老年醫(yī)療380例住院患者的出院準(zhǔn)備度進(jìn)行橫斷面研究，結(jié)果顯示患者出院準(zhǔn)備度處于中等水平；Coffey等[13]通過使用一般情況調(diào)查表以及出院準(zhǔn)備度量表，調(diào)查335例老年患者從醫(yī)院到家庭的準(zhǔn)備情況以及對出院后利用社區(qū)資源和再入院的看法，結(jié)果顯示患者出院準(zhǔn)備度和社區(qū)資源利用情況較低，出院后6周，近四分之一的患者再入院；Weiss等[14]通過便利抽樣對194名患兒父母進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示出院準(zhǔn)備度低，患兒再入院率高；劉珊珊等[15]采用橫斷面調(diào)查研究，應(yīng)用患者基本資料問卷和患者出院準(zhǔn)備度量表，對成都市某三級甲等醫(yī)院212例肺癌患者進(jìn)行調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)肺癌患者出院準(zhǔn)備度評分均處于中等水平；王艷瓊等[16]運(yùn)用方便抽樣的方法，對準(zhǔn)備出院的所有164例脊柱手術(shù)后患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示患者出院準(zhǔn)備度得分較低，出院準(zhǔn)備不夠充分；王孝燕等[17]選擇合肥市四所三級甲等、一所二級甲等醫(yī)院全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，在患者出院當(dāng)天進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示患者出院準(zhǔn)備度不足；幸露等[18]調(diào)查239例腹部外科患者，結(jié)果顯示患者出院準(zhǔn)備不充分；董玉靜等[19]對61例腦卒中患者進(jìn)行調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者危險(xiǎn)因素多、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大，出院時(shí)沒有做好充分的準(zhǔn)備，存在未被滿足的需求，且出院后可利用的資源不足。綜上所述，國內(nèi)很多醫(yī)院忽略對出院準(zhǔn)備度的評估，不能在出院時(shí)發(fā)現(xiàn)再入院高風(fēng)險(xiǎn)患者，從而導(dǎo)致的高再入院率、高就診率，這樣不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，而且增加患者的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，所以需要完善患者出院流程，做好相關(guān)健康指導(dǎo)，提高患者出院準(zhǔn)備度。

3.2 出院準(zhǔn)備度的影響因素

3.2.1 個人因素 劉珊珊等[20]研究發(fā)現(xiàn)肺癌患者婚姻狀況，從家到醫(yī)院距離、疼痛水平以及帶管情況都會影響患者的出院準(zhǔn)備度；李小青等[21]采用一般資料問卷和出院準(zhǔn)備度量表，對某三級甲等醫(yī)院消化內(nèi)科228例行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的患者進(jìn)行調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)年齡、婚姻狀況、家距醫(yī)院或診所距離、住院天數(shù)是出院準(zhǔn)備度的影響因素；王冰花等[22]對武漢市4所三級甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科的413例冠心病患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示患者感知自理能力下降、需長期規(guī)律服藥、經(jīng)濟(jì)條件、合并癥種類和工作狀態(tài)是冠心病患者出院準(zhǔn)備度的主要影響因素；王芳等[23]研究發(fā)現(xiàn)患者年齡、家距離醫(yī)院或診所距離是出院準(zhǔn)備度的影響因素；王定璽等[24]采用橫斷面調(diào)查設(shè)計(jì)方案，選取四川大學(xué)華西醫(yī)院精神科和成都市第四人民醫(yī)院精神科計(jì)劃在1～2天內(nèi)出院的精神分裂癥患者為研究對象，采用多元線性回歸方法分析影響精神分裂癥患者出院準(zhǔn)備度的因素，結(jié)果顯示影響精神分裂癥患者出院準(zhǔn)備度的因素有，文化程度、出院后的居住狀態(tài)、職業(yè)狀況、所在地是否有方便就診的醫(yī)院?？傮w來說，影響患者出院準(zhǔn)備度的個人因素主要包括年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)狀態(tài)、家到醫(yī)院的距離、經(jīng)濟(jì)條件、自理能力、疼痛等。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)綜合多方評價(jià)結(jié)果，客觀、準(zhǔn)確地評估患者的出院準(zhǔn)備度，結(jié)合其特點(diǎn)給予個性化指導(dǎo)，積極開展以患者為中心的出院準(zhǔn)備護(hù)理服務(wù)。

3.2.2 護(hù)士因素 Malagon[25]對185例產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示護(hù)士健康教育的內(nèi)容、護(hù)士健康教育的技巧是產(chǎn)婦出院準(zhǔn)備的重要預(yù)測因素；Brittan等[26]對再入院患兒家長進(jìn)行質(zhì)性研究引導(dǎo)家長對兒科再入院的看法，研究發(fā)現(xiàn)患者出院準(zhǔn)備不充分與出院宣教質(zhì)量較低有關(guān)；Aydon等[27]通過質(zhì)性研究了解從醫(yī)院到家庭過渡階段，早產(chǎn)兒的父母對患兒出院準(zhǔn)備情況的看法，研究指出醫(yī)護(hù)與早產(chǎn)兒的父母之間缺乏有效的溝通；有研究顯示[15]護(hù)士學(xué)歷以及護(hù)士職稱是護(hù)患出院準(zhǔn)備度評估差異的獨(dú)立影響因素；周春芬等[28]采用患者一般資料調(diào)查表、出院指導(dǎo)質(zhì)量量表和出院準(zhǔn)備度量表(RHDS)，調(diào)查134例經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)患者，研究發(fā)現(xiàn)，患者認(rèn)為自己獲得的健康指導(dǎo)內(nèi)容不足，尤其是病情觀察、急救知識等方面了解不夠。綜上所述，影響患者出院準(zhǔn)備度的護(hù)士因素主要包括護(hù)士出院指導(dǎo)的內(nèi)容和技巧有關(guān)，在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通和交流，了解患者的需要，制定全面的出院計(jì)劃，護(hù)理出院計(jì)劃做的越詳細(xì)，患者出院準(zhǔn)備度越高，越會減少患者再入院不良事件的發(fā)生。

3.2.3 社會支持 Wallace等[29]對70例外科手術(shù)出院患者問卷調(diào)查，結(jié)果顯示出院準(zhǔn)備度與社會支持呈正相關(guān)；Larsson等[30]通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)新生兒獲得的家庭支持越大，出院準(zhǔn)備度越高；王芳等[31]應(yīng)用出院準(zhǔn)備度量表和社會支持評定量表對114例骨質(zhì)疏松癥患者于出院前4小時(shí)進(jìn)行調(diào)查，研究指出骨質(zhì)疏松患者出院準(zhǔn)備度和社會支持呈正相關(guān)[32]；王芳等[33]采用橫斷面調(diào)查研究，對成都市某三級甲等醫(yī)院200例出院的糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查，采用Pearson統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示糖尿病患者出院準(zhǔn)備度和社會支持呈正相關(guān)。社會支持是個體受到的來自社會、家庭等各方面精神、物質(zhì)上的支持或幫助，是影響心理應(yīng)激和健康關(guān)系的重要因素[34]。良好的社會支持系統(tǒng)能夠保障患者及家屬健康教育資源的及時(shí)性和準(zhǔn)確性[35]，對提高出院準(zhǔn)備度有重要意義。

3.3 出院準(zhǔn)備度的干預(yù)方法 出院準(zhǔn)備度在判斷患者疾病治療效果、最佳出院日期，預(yù)測患者再入院率和急診就診率中的意義已得到很多學(xué)者的證實(shí)。在患者入院時(shí)即制訂個體化的出院計(jì)劃、評估患者需求、進(jìn)行有效完整的出院指導(dǎo)而提高患者出院準(zhǔn)備度也逐漸受到專家學(xué)者的重視，也已經(jīng)成為出院準(zhǔn)備度研究的熱點(diǎn)問題。但是目前對影響出院準(zhǔn)備度的因素沒有統(tǒng)一的認(rèn)識，臨床上提高出院準(zhǔn)備度的方式也不盡相同。通過文獻(xiàn)查閱發(fā)現(xiàn)，具體提高患者出院準(zhǔn)備度的干預(yù)措施較少，現(xiàn)總結(jié)如下：①制定出院計(jì)劃，Tyler[36]通過訪談和繪制流程圖，開發(fā)了電子版的出院準(zhǔn)備報(bào)告，包括四個方面影響出院延遲的因素、過渡照護(hù)、家庭照護(hù)、出院標(biāo)準(zhǔn)。這一出院計(jì)劃工具加強(qiáng)了護(hù)士與患者的交流，提高了患者出院準(zhǔn)備度；Knier[37]通過制定專業(yè)性的以及獲得更多家屬參與的出院計(jì)劃，患者的出院準(zhǔn)備度和滿意度以及出院教學(xué)質(zhì)量都有所提高；②制定出院標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)iore[38]為了提高結(jié)腸直腸手術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度，研究小組制定出院標(biāo)準(zhǔn)，來自不同國家的15名專家參加了三輪德爾菲流程，對于接受結(jié)腸直腸手術(shù)的患者的出院標(biāo)準(zhǔn)提供了大量共識。研究指出標(biāo)準(zhǔn)化出院準(zhǔn)備是有價(jià)值的，不僅可以避免過早出院造成的風(fēng)險(xiǎn)，也可以減少不必要的住院時(shí)間。臨床實(shí)踐中使用這些標(biāo)準(zhǔn)可以指導(dǎo)患者出院的決定，提高出院準(zhǔn)備度；③制定循證實(shí)踐方案，成磊[39]結(jié)合最佳證據(jù)和情景分析，形成“提升早產(chǎn)兒出院家庭準(zhǔn)備度的最佳循證實(shí)踐方案”，整合證據(jù)進(jìn)入臨床實(shí)踐。結(jié)果顯示通過護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，制訂和應(yīng)用最佳循證實(shí)踐方案，可更早地幫助早產(chǎn)兒照顧者掌握必要的照顧知識和技能，提升早產(chǎn)兒出院家庭準(zhǔn)備度。醫(yī)院應(yīng)該重視對出院準(zhǔn)備度的評估，將評估患者出院準(zhǔn)備度作為辦理出院的一項(xiàng)流程，根據(jù)評估對象的不同，運(yùn)用不同的評估工具進(jìn)行評估，同時(shí)，每個醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)該認(rèn)識到哪些因素會影響患者的出院準(zhǔn)備度，從影響因素的角度，針對不同患者給予個體化護(hù)理、出院指導(dǎo)及隨訪，從而提高患者出院準(zhǔn)備度，提高患者的滿意度，改善治療效果，避免患者不必要的再次就診和入院，降低再入院率及再就診率。

4 小結(jié)

出院準(zhǔn)備情況的好壞對患者出院決策有著重要的指導(dǎo)意義，常常影響到出院后的過渡結(jié)局。但是目前國內(nèi)研究還處于初級探索階段，如何制訂符合我國國情和文化的管理方法和干預(yù)措施來提高患者出院準(zhǔn)備度是我們關(guān)注的重點(diǎn)和進(jìn)一步研究和努力的方向。

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