黃 超

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211)

克羅恩?。↖nflammatory Bowel Disease，IBD）是一種原因不明的慢性非特異性炎性腸道疾病，病變可以累積胃腸道的各個(gè)部位，導(dǎo)致患者發(fā)生腸梗阻、出血、腸穿孔等[1]。格林-巴利綜合征（Guillain-Barre Syndrome，GBS）是一種神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病，由細(xì)胞和體液共同傳導(dǎo)，主要臨床表現(xiàn)為腱反射消失、呼吸肌麻痹、四肢對(duì)稱性癱瘓[2]。重型克羅恩病合并格林-巴利綜合征患者隨著病情的發(fā)展，患者往往出現(xiàn)呼吸肌麻痹，導(dǎo)致呼吸衰竭，此類患者的病死率約10%[3]。我科于2013年12月至2016年12月收治了2例克羅恩病合并格林-巴利綜合征患者，經(jīng)治療護(hù)理好轉(zhuǎn)，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者1男性，年齡52歲，以陣發(fā)性腹部疼痛持續(xù)加重為主要癥狀來我院就診，既往有克羅恩病病史3年，曾在外院行膽囊切除術(shù)。患者長期服用激素及抗凝藥物?；颊咧髟V腹痛嚴(yán)重，便中帶血。遵醫(yī)囑進(jìn)行常規(guī)化驗(yàn)檢查，結(jié)果顯示血紅蛋白67 g/L，白細(xì)胞 3.4×109/L，血清白蛋白 24.3 g/L，彩色超聲多普勒檢查示髂總靜脈血栓形成。遵醫(yī)囑禁食水、輸注白蛋白、抗炎補(bǔ)液對(duì)癥治療。入院后第10天，患者突然出現(xiàn)球麻痹癥狀、呼吸困難、四肢肌力4級(jí)、進(jìn)食受限、深感覺減退，急查肌電圖，考慮患者合并格林-巴利綜合征。血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示PaO257 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），判斷患者發(fā)生Ⅰ型呼吸衰竭，遵醫(yī)囑給予氣管插管接呼吸機(jī)通氣治療，同時(shí)遵醫(yī)囑輸注人免疫球蛋白。接受機(jī)械通氣治療12天后患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果示PaO269 mmHg，呼吸功能恢復(fù)成功脫機(jī)?；颊咦≡?8天后腹痛、腹脹、出血癥狀消失，生命體征平穩(wěn)，好轉(zhuǎn)出院，未發(fā)生腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

患者2女性，年齡47歲，以持續(xù)腹痛、便血為主要癥狀來我院就診，既往有克羅恩病史1年，曾在外院行小腸切除術(shù)。患者長期接受生物制劑單抗治療，入院前口服潑尼松龍片3個(gè)月。入院查體顯示患者存在嚴(yán)重的腹部壓痛癥狀，每日排便3～4次，呈糊狀。常規(guī)生化檢查結(jié)果顯示：血清白蛋白22.6 g/L，血紅蛋白63 g/L，白細(xì)胞2.9×109/L，24 h尿蛋白值962.33 mg/24 h，血管彩色超聲多普勒檢查示右側(cè)頸內(nèi)靜脈血栓形成。遵醫(yī)囑給予環(huán)丙沙星靜脈輸注抗感染治療，經(jīng)PICC胃腸外營養(yǎng)支持。入院后第14天，患者突發(fā)雙手指麻木，全身疼痛并伴有束帶感，雙下肢遠(yuǎn)端疼痛感覺減弱，遵醫(yī)囑行肌電圖檢查，判斷患者并發(fā)格林-巴利綜合征。遵醫(yī)囑連續(xù)輸注人免疫球蛋白7天。免疫球蛋白治療第3天，患者突發(fā)呼吸困難并進(jìn)行性加重，急查血?dú)夥治觯Y(jié)果示PaO255 mmHg，PaCO239 mmHg，出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭，遵醫(yī)囑給予氣管插管接呼吸機(jī)通氣治療。14天后患者血?dú)夥治鍪綪aO271 mmHg，生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑脫機(jī)。經(jīng)過有效的治療護(hù)理，患者出血、腹痛、腹脹癥狀消失，好轉(zhuǎn)出院，住院時(shí)間41天。

2 護(hù)理

2.1 營養(yǎng)支持 有效的營養(yǎng)支持可以緩解病情發(fā)展，減少并發(fā)癥，促進(jìn)胃腸道黏膜愈合?；颊呷朐簳r(shí)伴有不同程度的腸梗阻癥狀，1例患者腹部超聲多普勒檢查結(jié)果顯示存在多個(gè)小腸內(nèi)瘺。遵醫(yī)囑給予患者深靜脈全腸外營養(yǎng)治療。1例患者入院時(shí)伴有髂總靜脈血栓形成，1例患者入院時(shí)伴有右側(cè)頸內(nèi)靜脈血栓形成，責(zé)任護(hù)士配合護(hù)理部靜脈治療小組?？谱o(hù)士經(jīng)左側(cè)肘正中靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC），給予患者深靜脈營養(yǎng)支持?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生靜脈炎、堵管等PICC相關(guān)并發(fā)癥。患者出院時(shí)體重增加4.9～5.2 kg，血清白蛋白升至47.2～48.6 g/L，機(jī)體營養(yǎng)情況明顯改善。

2.2 預(yù)防新血栓再形成，加強(qiáng)出血傾向監(jiān)測(cè) 患者長期臥床導(dǎo)致機(jī)體血液流動(dòng)緩慢，入院檢查結(jié)果顯示伴有不同部位的血栓形成。遵醫(yī)囑給予患者尿激酶10萬u靜脈點(diǎn)滴qd，低分子肝素鈣4100u皮下注射qd，預(yù)防新血栓再形成。由于患者住院期間經(jīng)PICC接受深靜脈營養(yǎng)支持，因此增加了出血的幾率[4]。密切觀察患者口腔、皮膚黏膜是否有出血情況，每日觀察患者大便顏色、性狀，密切監(jiān)測(cè)患者血紅蛋白變化。指導(dǎo)患者穿戴舒適、寬松的服飾，避免皮膚受損。抬高患者下肢30°，促進(jìn)下肢靜脈回流?；颊吲P床期間每日早晚幫助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，每次45 min，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，預(yù)防新血栓再形成?；颊呦麓不顒?dòng)期間，護(hù)士全程陪同，做好安全保護(hù)措施，預(yù)防跌倒等意外事件的發(fā)生?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生消化道出血及新血栓形成。

2.3 機(jī)械通氣護(hù)理 患者住院期間合并格林-巴利綜合征，出現(xiàn)不同程度的呼吸肌麻痹癥狀，導(dǎo)致通氣功能下降，氧分壓降低，遵醫(yī)囑給予氣管插管接呼吸機(jī)通氣治療。治療期間，患者采取45°半臥位，密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及生命體征變化。每日監(jiān)測(cè)患者動(dòng)脈血?dú)猓鶕?jù)結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，糾正患者缺氧癥狀。給予氨溴索10 mg+生理鹽水10 mL霧化吸入qd，促進(jìn)患者痰液排出?；颊呔晒γ摍C(jī)，未發(fā)生呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.4 心理護(hù)理 患者長期患病且病情嚴(yán)重，心理壓力大。針對(duì)患者的病情特點(diǎn)，運(yùn)用焦慮自評(píng)量表對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，結(jié)果顯示患者均存在重度焦慮癥狀。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，采取一對(duì)一的方式向患者及其家屬進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，詳細(xì)介紹疾病相關(guān)知識(shí)、主要治療手段及康復(fù)效果，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，每日1次，時(shí)間20 min。入院后第7天焦慮評(píng)估結(jié)果顯示患者僅存在輕度焦慮癥狀。

2.5 飲食護(hù)理 患者入院時(shí)存在嚴(yán)重的腹痛及消化道癥狀，遵醫(yī)囑禁食水，深靜脈營養(yǎng)支持治療?；颊叱晒γ撾x呼吸機(jī)后，生命體征平穩(wěn)，腹痛、腹脹癥狀明顯改善，按照少食多餐的原則指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)食物，每日300～400 mL，逐漸過渡到普食，促進(jìn)消化功能恢復(fù)。指導(dǎo)患者每日飲水1500～2000 mL，保持大便通暢，囑患者不可用力排便，避免腹壓突然升高，導(dǎo)致栓子脫落造成肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.6 出院指導(dǎo) 向患者及其家屬發(fā)放健康教育手冊(cè)，介紹保暖方法、飲食衛(wèi)生及預(yù)防呼吸道感染措施等出院后注意事項(xiàng)，告知患者及其家屬養(yǎng)成良好生活行為習(xí)慣可以有效降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。告知患者出院后14天，1個(gè)月、3個(gè)月內(nèi)定期到醫(yī)院復(fù)查，為下一次腸道擇期手術(shù)做好準(zhǔn)備。

3 小結(jié)

克羅恩病患者長期患病，機(jī)體免疫功能低下，容易發(fā)生格林-巴利綜合征等急性嚴(yán)重并發(fā)癥，出現(xiàn)呼吸功能衰竭，病死率高。通過營養(yǎng)支持，加強(qiáng)患者新血栓再形成的預(yù)防和出血傾向的監(jiān)測(cè)，有效的機(jī)械通氣，可以明顯改善患者機(jī)體功能，為腸道擇期手術(shù)做好準(zhǔn)備。

〔1〕李曉強(qiáng)，王保明.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第二版）[J].中國醫(yī)學(xué)前言雜志，2013，5(1)：59-63.

〔2〕Netto AB，Taly AB，Kulkami GB，et al.Prognosis of patients with Guillain～Barre syndrome requiring mechanical ventilation[J].Neurol India，2011，59(5)：707-711.

〔3〕曹勤利，王叢，葉志弘.1例克羅恩病合并格林-巴利綜合征的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2015，50(2)：250-252.

〔4〕王瑩，馬穎麗.炎癥性腸病患者疲乏的護(hù)理現(xiàn)狀[J].天津護(hù)理，2016，24(5)：464-466.