程 茹

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

從腫瘤控制角度評(píng)價(jià)，根治性膀胱切除術(shù)（Radical cystectomy，RC）是治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。RC術(shù)后尿流改道會(huì)從多方面影響患者術(shù)后健康相關(guān)生活質(zhì)量（health-related quality of life，HRQOL）。提高尿流改道術(shù)后患者HRQOL一直是泌尿外科醫(yī)務(wù)人員追求的目標(biāo)。經(jīng)過(guò)多年不懈的探索和努力，尿流改道方式已從最初單純的引流尿液、保護(hù)上尿路功能逐漸發(fā)展到在解剖以及功能上接近正常生理狀態(tài)[2]。尿流改道方式主要經(jīng)歷不可控性尿流改道術(shù)、可控性尿流改道術(shù)和原位新膀胱術(shù)三個(gè)階段。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于不同尿流改道術(shù)后患者HRQOL做了大量的研究。本文通過(guò)分析輸尿管皮膚造口術(shù)、回腸膀胱術(shù)、乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù)（MainzⅡ）和回腸原位新膀胱術(shù)4種主要的尿流改道方式患者術(shù)后HRQOL的研究現(xiàn)狀，為泌尿外科醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬選擇合適的尿流改道方式提供依據(jù)。

1 尿流改道方式的進(jìn)展

1.1 輸尿管皮膚造口術(shù) 該術(shù)式為不可控尿流改道術(shù)。適用于不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)或者存在腸道嚴(yán)重疾病的患者。手術(shù)操作簡(jiǎn)單、時(shí)間短、不干擾消化道功能、術(shù)后恢復(fù)快[3]。早期因技術(shù)水平及儀器設(shè)備原因，多選用此種術(shù)式。此方式缺點(diǎn)是輸尿管外口易發(fā)生狹窄、壞死等并發(fā)癥；由于輸尿管支架管長(zhǎng)期留置需要定期更換，操作不當(dāng)、護(hù)理不善也常會(huì)造成輸尿管黏膜機(jī)械性創(chuàng)傷、急性腎盂腎炎等上尿路感染的發(fā)生。

1.2 回腸膀胱術(shù)（Bricker手術(shù)） 數(shù)據(jù)顯示2001-2005年美國(guó)27494例RC患者選擇回腸膀胱術(shù)的比例高達(dá)83.5%[4]。近幾年，因原位新膀胱術(shù)技術(shù)的成熟，回腸膀胱術(shù)所占比例有所減低。2011年國(guó)際泌尿疾病咨詢委員會(huì)統(tǒng)計(jì)了11個(gè)醫(yī)學(xué)中心的16000例RC術(shù)后尿流改道方式資料顯示回腸膀胱術(shù)為42.2%[5]。該術(shù)式的缺點(diǎn)是仍需終身腹壁造口并攜帶集尿袋，同時(shí)尿路感染、輸尿管回腸吻合口狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率也較高[6]。

1.3 經(jīng)肛門排尿的可控性尿流改道 該術(shù)式為可控性尿流改道術(shù)，目前應(yīng)用較多的為MainzⅡ。將部分乙狀結(jié)腸和直腸去管化，形成低壓貯尿囊，利用肛門括約肌控制排尿，可達(dá)到尿糞合流的效果，很大程度上解決了儲(chǔ)尿、控尿、排尿和保護(hù)上尿路功能等問題。該術(shù)式相對(duì)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，適用于不能采用原位膀胱重建的患者。但術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)高[7]。

1.4 原位新膀胱術(shù) 該術(shù)式雖然手術(shù)復(fù)雜，不易掌握，但可以保留自然排尿功能，避免了使用集尿袋對(duì)生活質(zhì)量的負(fù)面影響[3]。因手術(shù)難度大，對(duì)患者的心肺功能、血糖狀況、腸道狀況、依從性等都需要嚴(yán)格篩選。利用回腸或結(jié)腸構(gòu)建貯尿囊是最常見的方式，但有研究顯示兩種方式尿失禁的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，結(jié)腸組在長(zhǎng)期控尿方面卻優(yōu)于回腸組。而結(jié)腸組分泌腸黏液較多，部分患者會(huì)出現(xiàn)腸黏液潴留[8、9]。

2 不同尿流改道方式對(duì)HRQOL的影響及現(xiàn)狀

RC術(shù)后尿流改道會(huì)從多方面影響患者術(shù)后HRQOL，為了提高RC患者術(shù)后的HRQOL，尿流改道方式不斷改進(jìn)。但哪種術(shù)式對(duì)患者的HRQOL影響較小仍有爭(zhēng)論。為了避免患者簡(jiǎn)單主觀描述對(duì)結(jié)論的影響，科學(xué)、客觀的HRQOL調(diào)查量表不斷問世，包括FACT-G、EORTC QLQ-C30、EORTC QLQBLM及SF-36量表等[10]。SF-36量表比較科學(xué)全面地反映了RC術(shù)后被調(diào)查者的HRQOL問題并被廣泛應(yīng)用。研究認(rèn)為中文版SF-36量表用于RC患者尿流改道術(shù)后HRQOL研究同樣科學(xué)有效，能夠?yàn)獒t(yī)患雙方選擇合適的尿流改道方式提供參考依據(jù)[2]。

輸尿管皮膚造口術(shù)及回腸膀胱術(shù)，因其破壞身體形象而對(duì)患者的心理健康傷害較大，而原位新膀胱對(duì)身體形象評(píng)估這方面影響較小，故選擇原位新膀胱患者術(shù)后HRQOL評(píng)分較高[11]。類似結(jié)果來(lái)自對(duì)云南部分地區(qū)RC患者進(jìn)行的調(diào)查，不可控性尿流改道患者的造口、尿袋的使用導(dǎo)致選擇輸尿管皮膚造口及回腸膀胱等尿流改道方式患者術(shù)后HRQOL低于原位新膀胱患者[12]。MainzⅡ兼顧手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小及維持身體形象特點(diǎn)，近年該術(shù)式為一些學(xué)者采用。但Asgari等[13]調(diào)查了原位回腸新膀胱術(shù)、MainzⅡ術(shù)2組患者HRQOL，MainzⅡ組由于肛門括約肌控制排尿多不理想以及較高的上尿路感染發(fā)生率，其得分明顯低于新膀胱組。

然而有些尿流改道術(shù)后HRQOL調(diào)查結(jié)果卻與上述學(xué)者結(jié)論不同。雖然回腸膀胱術(shù)式復(fù)雜程度遠(yuǎn)高于輸尿管皮膚造口，呂航等[14]利用FACT-BL量表研究發(fā)現(xiàn)選擇這兩種尿流改道方式患者術(shù)后HRQOL比較未見明顯的差異。原位新膀胱術(shù)其手術(shù)復(fù)雜程度及術(shù)后管理要求遠(yuǎn)高于其他尿流改道方式，醫(yī)務(wù)人員希望用此復(fù)雜尿流改道方式使患者術(shù)后獲得理想的HRQOL。但幾項(xiàng)HRQOL調(diào)查結(jié)果卻與初衷不相符。Large等[15]對(duì)2011-2012年間72例行RC患者HRQOL進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)回腸原位新膀胱比其它改道方式無(wú)優(yōu)勢(shì)可言。Huang等[16]回顧了294例行RC患者資料，發(fā)現(xiàn)回腸原位新膀胱比回腸膀胱患者HRQOL評(píng)分優(yōu)勢(shì)僅維持在1年內(nèi)，之后對(duì)比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Vakalopoulos等[17]利用FACT量表調(diào)查，輸尿管皮膚造口不僅操作簡(jiǎn)單、醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)濟(jì)，與原位新膀胱患者HRQOL比較也未見明顯差異，也僅僅是原位新膀胱在社會(huì)功能領(lǐng)域的得分略高。Large等[15]通過(guò)FACT-VCI調(diào)查，甚至發(fā)現(xiàn)不同的尿流改道方式對(duì)患者的HRQOL影響無(wú)區(qū)別，而輸尿管皮膚造口術(shù)在手術(shù)難度、創(chuàng)傷性、醫(yī)療費(fèi)用及風(fēng)險(xiǎn)性方面優(yōu)勢(shì)卻遠(yuǎn)高于其他改道方式。

不同的尿流改道術(shù)式，HRQOL的評(píng)分是否存在差異雖有爭(zhēng)議，但仍需要依據(jù)醫(yī)生的技術(shù)水平及患者特點(diǎn)制定個(gè)體化的尿流改道方式，從而減少尿流改道對(duì)患者HRQOL影響。原位新膀胱術(shù)適用于身體條件佳、依從性好并對(duì)社會(huì)功能需求高的患者；對(duì)身體條件稍差不能耐受原位新膀胱創(chuàng)傷，但仍對(duì)社會(huì)功能需求較高的患者，可考慮行MainzⅡ；對(duì)無(wú)法接受術(shù)后可能長(zhǎng)期尿失禁以及其它遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，同時(shí)能夠接受終身攜帶尿袋，可考慮選擇回腸膀胱術(shù)；如果患者身體狀態(tài)無(wú)法耐受復(fù)雜手術(shù)，預(yù)期壽命短或晚期腫瘤患者，輸尿管皮膚造口術(shù)是最佳選擇[18，19]。

3 改善尿流改道患者HRQOL的策略

選取恰當(dāng)?shù)哪蛄鞲牡婪绞娇蓽p少尿流改道對(duì)患者HRQOL的影響。同時(shí)，一些研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前良好的溝通、術(shù)后全面的指導(dǎo)、出院后的延續(xù)性護(hù)理，也是提高患者的HRQOL的有效方法。

3.1 術(shù)前通過(guò)媒體、授課等多種形式對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)，使其能夠充分了解各種尿流改道方式及特點(diǎn)、術(shù)后醫(yī)護(hù)人員針對(duì)可能會(huì)發(fā)生的對(duì)HRQOL影響因素給予專業(yè)性指導(dǎo)，會(huì)使患者更好適應(yīng)尿流改道的狀態(tài)，從而可以提高患者的HRQOL。同時(shí)患者家屬健康衛(wèi)生教育也不可忽視，也可以提高家庭護(hù)理水平及加快患者對(duì)尿流改道術(shù)后身體狀況的適應(yīng)，進(jìn)一步提高患者的 HRQOL[20，21]。

3.2 尿流改道患者需要終生進(jìn)行自我護(hù)理或定期更換導(dǎo)管，出院后的延續(xù)性護(hù)理，可以提高并維持患者的自我護(hù)理能力，預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生從而保證生活質(zhì)量。比如，造口、尿失禁?？谱o(hù)士可以幫助患者提高自護(hù)及管理能力，樹立生活的信心[22]。

3.3 鍛煉有利于呼吸和消化道功能恢復(fù)，可以提高患者免疫力，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，與此同時(shí)能夠保持一個(gè)良好的心理狀態(tài)[23]，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)也是改善患者HRQOL的很好的措施。

總之，諸多因素影響RC術(shù)后患者HRQOL的結(jié)果評(píng)分，這也是何種尿流改道方式能最大限度減少對(duì)患者HRQOL影響仍有爭(zhēng)論的主要原因[24]。另外由于研究的工具、時(shí)間、樣本含量不同，不可避免導(dǎo)致HRQOL的研究結(jié)果不同[25]。不少學(xué)者認(rèn)為有必要設(shè)計(jì)并使用信效度較好、僅用于尿流改道患者HRQOL調(diào)查的特異性工具進(jìn)行大樣本調(diào)查，確定其影響因素，以便有針對(duì)性的、更好的提高尿流改道患者的HRQOL[26]。

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