馬 沖陳 蕾宋艷艷王 健李 霞王新陸

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250001；2.山東省立第三醫(yī)院，山東 濟(jì)南250062；3.解放軍第四五六醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000；4.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355）

“血濁”一詞首見于《內(nèi)經(jīng)靈樞·逆順肥瘦》“刺壯士真骨，堅(jiān)肉緩節(jié)，監(jiān)監(jiān)然，此人重則氣澀血濁”。丹波元簡所著《靈樞識》中載張志聰注“其人重濁，則氣澀血濁”。此處“血濁”是與下文“血清”所對應(yīng)，雖亦指血液渾濁不清，但未能闡明血濁之實(shí)質(zhì)。王新陸教授總結(jié)前人理論，結(jié)合數(shù)十年臨床工作經(jīng)驗(yàn)，在《腦血辨證》中提出了血濁理論，繼之在相關(guān)論著中不斷完善［1］，指出血濁是指血液受各種因素影響，失卻清純狀態(tài)，或喪失其循行規(guī)律，影響其生理功能，進(jìn)而擾亂臟腑氣機(jī)的病理現(xiàn)象。血濁作為一種全新的中醫(yī)病理學(xué)概念，是血的運(yùn)行與功能異常的高度概括，與現(xiàn)代疾病的發(fā)生、發(fā)展以及預(yù)后有著極為密切的關(guān)系。血濁概念的明確和完善對探討其致病規(guī)律和病理特點(diǎn)，以及于中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的病因和辨證論治都有重要的指導(dǎo)意義。

缺血性腦卒中亦稱急性腦梗死，是腦動脈狹窄或閉塞致腦血流量減少或者中斷，引發(fā)炎癥反應(yīng)、興奮性氨基酸毒性作用、氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡，并致神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的病變［2］，占全部腦卒中的 60%～80%，而致殘、致死率高［3］，治療上以搶救缺血半暗帶，盡早恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞功能為主［4］。缺血性腦卒中屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，病機(jī)為氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀，導(dǎo)致腦脈痹阻?！吨嗅t(yī)急診學(xué)》把中風(fēng)分為邪阻經(jīng)絡(luò)，神機(jī)失用、閉證、脫證，而以活血化瘀、解毒化痰開竅、通腑瀉熱、平肝熄風(fēng)為法［5］。 王新陸教授指出［6］，中風(fēng)之為病乃由血濁所致，血液變稠、變質(zhì)及循行障礙皆可稱為血濁。濁久滯血，侵襲腦脈，而致腦絡(luò)淤塞不通，臨床可見突然昏倒、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀、偏身麻木等癥，有機(jī)的運(yùn)用血濁理論闡明了缺血性腦卒中的病因及發(fā)病機(jī)制。

1 血濁是缺血性腦卒中的核心環(huán)節(jié)

血濁理論指出，血濁的產(chǎn)生有內(nèi)外二因，外為六淫或污染、穢濁之氣侵襲，內(nèi)為七情、飲食、勞逸所傷，內(nèi)外因相合引起機(jī)體臟腑經(jīng)絡(luò)功能紊亂，氣血失調(diào)，陰陽平衡破壞而產(chǎn)生血濁。缺血性腦卒中從病理性質(zhì)屬本虛標(biāo)實(shí)［7］，而此病理變化正是促使血濁產(chǎn)生的根本因素。虛者多為氣虛、陰虛或兩者兼而有之，氣虛則氣失卻推動血液的動力，致血液循行乏力而成血濁；陰虛則不能滋養(yǎng)血液，血液生化不利則會致血質(zhì)失常，兼之陰虛易化內(nèi)熱，進(jìn)一步可煎灼血液而致血濁產(chǎn)生。標(biāo)實(shí)則多為風(fēng)、火、痰、瘀，風(fēng)則既有外風(fēng)又有內(nèi)風(fēng)，而外風(fēng)需引動內(nèi)風(fēng)才致病，肝風(fēng)內(nèi)動則氣血逆亂也可使血之正常循行紊亂而致血濁；痰邪為病，阻礙經(jīng)脈氣血運(yùn)行，阻滯氣機(jī)升降出入［8］，濁氣蓄積入血而致血濁內(nèi)生，且痰性黏滯與血濁膠結(jié)難分，既可致血液循行失常，又可致血液失卻清澈而發(fā)血濁；火性燔灼炎上，傷津耗氣，生風(fēng)動血，易煎津成痰，可致多種病理因素共同出現(xiàn)，壅腐氣血，灼傷血脈，血液之正常循行受阻而致血濁；瘀則多由素體脾虛，運(yùn)化不利而生痰濕［9］，氣虛血行不暢，瘀血停滯，而致血液黏稠，血流緩慢而生血濁。血濁既生，血液失卻其清純沖和之氣，污濁之邪隨血于脈中周行，濁血久行腦脈，長期浸淫不得清化，沉積血脈而致血脈壅阻，血行滯澀，濁邪內(nèi)阻，又?jǐn)_亂臟腑氣機(jī)，易上襲腦神，傷及五臟，與其他致病因素相互膠結(jié)，或并走于上，或淤阻脈絡(luò)致腦為濁污，血不養(yǎng)腦而發(fā)中風(fēng)?？傊?，血濁既是一種病理產(chǎn)物，又是一種新的致病因素，是缺血性腦卒中的核心環(huán)節(jié)［10］。

2 清化血濁為法防治缺血性腦卒中

在急性腦梗死未發(fā)階段［11］，濁已侵血，阻血循行，擾亂神明，可發(fā)為中風(fēng)先兆，此時應(yīng)用清化血濁法可起到截?cái)嗖∏榘l(fā)展之作用，使?jié)嵫没?，清血得通，逆轉(zhuǎn)脈道紊亂，以奏防止缺血性腦卒中發(fā)生之效。而當(dāng)缺血性腦卒中已發(fā)之時，濁血阻脈，腦絡(luò)不通，應(yīng)清血中之濁，護(hù)未阻之脈，使血行通暢，清凈之血可以濡養(yǎng)腦府，重視患者預(yù)后，避免進(jìn)一步加重病情。此時病理過程復(fù)雜多變，本虛標(biāo)實(shí)雜為一體［12］，而以血濁為之樞紐。故無論預(yù)防缺血性腦卒中之發(fā)生，又或?qū)τ诳刂撇∏橹l(fā)展，清化血濁法均應(yīng)貫穿缺血性腦卒中的防治始終。

中風(fēng)病病位在心腦，與肝脾腎密切相關(guān)，血濁的產(chǎn)生與防治亦與此密不可分。心主神明，腦為元神之府，神失清靜，血不蘊(yùn)神，使血行失于輕靈，濁血擾腦。肝藏血，主疏泄，肝氣不暢，血?dú)饽鎭y，血液循行無序就會形成血濁，進(jìn)而上擾神明。脾主運(yùn)化而位于中焦，是氣機(jī)升降的樞紐，又為氣血生化之源，氣失升降，血不得養(yǎng)，而發(fā)血濁，濁血上污清竅。腎主骨生髓，腦為髓之海，腎氣不足，腦失所養(yǎng)，又主納氣，腎為氣之根，腎失攝納，氣機(jī)不調(diào)，不能推動血脈循行，而致血行不暢，腦髓不得溫養(yǎng)，反為濁血所襲。故應(yīng)以清化血濁為主，同時應(yīng)重視調(diào)暢心神，疏導(dǎo)肝氣，健脾益氣，滋補(bǔ)肝腎為輔［13-14］，調(diào)整本虛標(biāo)之病理，使?jié)嵫没?，腦脈得通，血行得暢。

3 驗(yàn)案舉例

患某，男性，65歲，2016年3月26日初診。主訴：肢體無力、麻木2月余?，F(xiàn)病史：患者2月前外出運(yùn)動時突然出現(xiàn)暈厥，伴意識喪失，被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，MRI示雙側(cè)丘腦及右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗死。住院治療后好轉(zhuǎn)出院。平素服用阿司匹林、腦心通等藥物治療。血壓155/90 mmHg，空腹血糖10.93 mmol/L，總膽固醇7.2 mmol/L，低密度脂蛋白4.32 mmol/L。現(xiàn)全身無力、麻木，左側(cè)肢體較重，伴肢冷乏力。雙脈弦數(shù)，舌暗薄白苔。中醫(yī)診斷：中風(fēng)，氣虛血濁，脈絡(luò)瘀阻；西醫(yī)診斷：腦梗死。治法：清化血濁，益氣通絡(luò)。方用化濁行血湯加減：路路通 10 g，荷葉 15 g，虎杖 15 g，決明子 30 g，焦山楂 15 g，酒大黃 10 g，何首烏 10 g，赤芍 9 g，制水蛭6 g，黃芪 15g，桃仁 9 g，川芎 9 g，桂枝 6 g，甘草 6 g，炒白術(shù)30 g，大棗9 g，干姜6 g，丹參15 g。 水煎服，日1劑。2016年4月21日二診：肢體麻木稍有減輕，血壓135/80mmHg，空腹血糖7.76mmol/L，總膽固醇5.1mmol/L，低密度脂蛋白3.32 mmol/L。雙脈滑，舌紅少苔。仍擬前法，酌加搜風(fēng)通絡(luò)之品。處方：路路通15g，荷葉10 g，虎杖 30 g，決明子 30 g，焦山楂 15 g，酒大黃 10 g，何首烏 10 g，赤芍 15 g，制水蛭 6 g，黃芪 15 g，丹參15 g，桃仁 10 g，川芎 10 g，元參 15 g，炒白術(shù) 15 g，全蝎 10 g，土鱉蟲 10 g，烏梢蛇 10 g，青風(fēng)藤 15 g，炙附片6 g，威靈仙15 g。水煎服，日1劑。2016年5月15日三診：因感冒來診，自訴肢體麻木基本消失，囑其調(diào)整飲食，適量運(yùn)動。

按：缺血性卒中是臨床常見病，目前中醫(yī)學(xué)在本病的治療過程中多強(qiáng)調(diào)活血化瘀，而血濁理論指出風(fēng)、火、痰、虛、瘀均可致血濁的產(chǎn)生，而血濁又可進(jìn)一步加重這些病理產(chǎn)物的致病作用，故治法應(yīng)以清化血濁為基礎(chǔ)，方中荷葉可升陽利濕，使清陽得升而濁陰自降，以達(dá)清利血濁之效；焦山楂具活血祛瘀，除積化濁之功用，長于血濁兼瘀之證；決明子清肝明目，潤腸通便，祛濁［15-16］。制水蛭破血逐瘀；酒大黃降壓清脂，活血祛濁；赤芍能清熱涼血，祛瘀止痛。路路通通經(jīng)絡(luò)，利水道，除濕化濁，通行十二經(jīng)穴；虎杖可活血化濁，清熱利濕解毒。兩藥行血通經(jīng)，祛濁利濕而為佐藥。何首烏補(bǔ)血益髓，滋補(bǔ)肝腎，使化濁行血之中而有補(bǔ)血之能，生用并能通便祛濁。桃仁、川芎、丹參、桂枝、干姜增強(qiáng)本方化濁活血，溫經(jīng)通絡(luò)之效。黃芪、甘草、炒白術(shù)、大棗，健脾益氣，扶正祛濁。而對于伴有感覺障礙者，若化濁行血湯難以取效，則全蝎、土鱉蟲、烏梢蛇等蟲類藥物，以加強(qiáng)通絡(luò)之效。

4 結(jié) 語

缺血性腦卒中是我國的常病，而現(xiàn)代科技的發(fā)展為醫(yī)學(xué)診治疾病提供了豐富的技術(shù)支持，王新陸教授力倡“望、聞、問、切、特、實(shí)”六診合參，重視現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展與中醫(yī)理論的結(jié)合與運(yùn)用，而血濁理論的提出為中醫(yī)學(xué)運(yùn)用各種實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)技術(shù)奠定了理論基礎(chǔ)。缺血性腦卒中病無論在病因、病機(jī)還是病理性質(zhì)上都與血濁的發(fā)生、發(fā)展密不可分，而血濁的產(chǎn)生又可加速、加重病情的演變，而清化血濁法可使?jié)峄獣称鸬筋A(yù)防疾病發(fā)生、發(fā)展的作用，因此血濁理論對于缺血性腦血管病的認(rèn)知、預(yù)防和治療都具有重要意義。

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