王朝陽 歐夢仙 張曉彤 李春巖△ 侯文肖

（1.中日友好醫(yī)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

頻發(fā)房性早搏 （頻發(fā)房早）是室上性心律失常之一，臨床可見于非器質(zhì)心臟病，也可見于器質(zhì)性心臟病患者。頻發(fā)房早除給患者帶來明顯心悸或頻發(fā)心中“停頓感”等癥狀外，其臨床意義更在于觸發(fā)房速和房顫等更為嚴(yán)重的心律失常。因此臨床上對頻發(fā)房早伴明顯癥狀者應(yīng)予以重視，及時干預(yù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為對于合并器質(zhì)性心臟病的患者多應(yīng)用抗心律失常的藥物，但同時抗心律失常藥物副作用大，為臨床治療工作帶來難題［1］。 現(xiàn)代臨床和實驗研究證明［2］，中醫(yī)藥在抗心律失常治療中具有一定的作用，其不僅能改善患者癥狀，減少心律失常發(fā)生且不良反應(yīng)較少。頻發(fā)房早可歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”病范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的病機(jī)是心神不寧、心失所養(yǎng)，治法多以養(yǎng)心安神為主［3］?！靶哪懮窈险摗保?］是指心、膽、神關(guān)系密切，并在生理功能和疾病發(fā)展過程中相互聯(lián)系，相互影響的理論。筆者臨床發(fā)現(xiàn)運用心膽神合理論，采用心膽同治的方法辨證施治頻發(fā)房早，?？扇〉美硐氲男Ч?，現(xiàn)介紹如下。

1 經(jīng)絡(luò)相連是心膽相關(guān)理論的重要基礎(chǔ)

心與膽在生理功能、病理狀態(tài)上的相關(guān)性和兩者在經(jīng)絡(luò)絡(luò)屬上的密切關(guān)系是分不開的［5］。膽氣通于心?！秲?nèi)經(jīng)靈樞·經(jīng)別》說“足少陽之經(jīng)……循胸里屬膽，散之上肝，貫心”。足少陽經(jīng)別橫貫通過心臟，加強(qiáng)了膽與心的聯(lián)系，從而成為膽心相關(guān)生理病理的基礎(chǔ)之一。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)心臟和膽囊在T4~T5脊神經(jīng)處存在交叉，當(dāng)膽道疾患時，可通過脊髓同節(jié)神經(jīng)反射，即內(nèi)臟-內(nèi)臟神經(jīng)反射的途徑，刺激該處的迷走神經(jīng)，然后傳入腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，再經(jīng)迷走神經(jīng)傳至心臟，引起相應(yīng)病變，揭示了心膽在神經(jīng)生理結(jié)構(gòu)上的相關(guān)性［6］。另外，心為君火，膽屬木，內(nèi)寄相火，木生火，心和膽為母子關(guān)系，若一臟有病，可見母病及子或子病及母。心膽兩臟在經(jīng)絡(luò)絡(luò)屬和生理功能上的相互關(guān)系為運用“心膽神合”理論，心膽同治治療頻發(fā)房早提供了重要基礎(chǔ)。

2 心主藏神，膽主決斷，心膽兩臟的生理功能統(tǒng)一于神志

《內(nèi)經(jīng)素問·靈蘭秘典論》曰“心者，君主之官，神明出焉”?！鹅`樞·邪客》云“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也”，《內(nèi)經(jīng)靈樞·本神》曰“心藏神，脈舍神”，指出心為神之宅府，心主神明而統(tǒng)御五臟。《內(nèi)經(jīng)素問·靈蘭秘典論》云“膽者，中正之官，決斷出焉”。決斷屬于思維過程，是對事物判斷、決定的能力。而膽主決斷與心主神志密切相關(guān)。人的精神情志活動，既要在心神的統(tǒng)率下進(jìn)行，也要有膽的決斷作用。宋·嚴(yán)用和《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》云“心氣安逸，膽氣不怯，決斷思慮，得其所也”即是此理。膽司中正，剛毅果斷，具有正確的決斷能力，對人身情志活動起著重要的作用。只有膽氣暢達(dá)無礙，才能使心主神明的作用無所偏倚，正確決斷。近代醫(yī)家秦伯未認(rèn)為“五臟六腑強(qiáng)弱，可以從膽的壯怯作為判斷”。指出了膽主決斷的功能可協(xié)助心、肝等臟調(diào)節(jié)精神情志并影響臟腑氣化。膽氣對于防御和清除某些精神刺激的不良影響，借以維持臟腑功能和協(xié)調(diào)氣血的正常運行起到重要作用。神安養(yǎng)任物于心，而判處決斷于膽，心與膽的生理功能統(tǒng)一于神。

3 心主血脈，膽運樞機(jī)，心膽同病的病理機(jī)制交錯于氣血

《內(nèi)經(jīng)素問·痿論》云“心主身之血脈”，《內(nèi)經(jīng)素問·五臟生成論》說“諸血者，皆屬于心”。心主血脈指心有主司生血和推動血液在脈中運行的能力。心主血而為火臟，以陰血為體，而陽氣為用，其位屬上焦，故心之陽氣宜向下行，燭照五臟，溫通全身血脈，而心之陰血隨陽氣推動作用滋養(yǎng)周身。若心主血脈功能不能正常發(fā)揮，或心之陽氣不降，就會出現(xiàn)心血不足、心脈瘀阻和心火偏旺的病機(jī)。膽屬少陽春升之氣，位居半表半里，為氣機(jī)升降之樞紐，其氣以降為順，又主升發(fā)，有通達(dá)陰陽，協(xié)調(diào)人身表里、內(nèi)外、上下氣機(jī)的作用?！秲?nèi)經(jīng)素問·六節(jié)臟象論》云“凡十一臟，取決于膽也”，《類經(jīng)·藏象類》注云“足少陽為半表半里之經(jīng)，亦曰中正之官……所以能通達(dá)陰陽，而十一臟皆取決乎此也”。膽為木腑，位屬中焦，而又為奇恒之腑，內(nèi)寄相火，有貯藏排泄膽汁的功能，以助肝疏調(diào)氣機(jī)，助胃腸傳化飲食，其氣以通降為順。若膽病則少陽樞機(jī)功能失常，或膽氣郁滯，或膽火上炎，出現(xiàn)黃疸、口苦、膽怯易驚、嘔吐苦水、少寐多夢、寒熱往來、善太息等癥?！秲?nèi)經(jīng)靈樞·邪氣臟腑病形》說“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁，心下澹澹，恐人將捕之”，即是言此。

心膽之間通過經(jīng)絡(luò)相連，心藏君火，膽寄相火，心膽之氣血運行若出現(xiàn)異常，?？苫ハ嘤绊懚虏　Ｈ舴A賦不足，有所勞倦致膽氣虧虛，或膽氣不寧，上擾心神就會出現(xiàn)心悸，驚恐畏懼，嗜睡或不眠等癥。如《內(nèi)經(jīng)素問》言“膽病者……心下澹澹（澹澹，波浪起伏貌，形容心中悸動不安），如人將捕之”，《辨證錄·怔忡門》注云“夫膽屬少陽，心之母也，母虛則子亦虛……膽氣一虛而臟腑之氣皆無所遵從，而心尤無主，故怦怦而不安者”。若情志抑郁，氣機(jī)不暢，膽氣升之太過，痰濁上犯、阻于心絡(luò)，或膽木化火，煉液為痰，膽火夾痰上攻，或膽氣虛寒，木不生火亦可導(dǎo)致胸脅悶痛、心煩悸等癥。《素問·陰陽別論》云“一陽發(fā)病，少氣，善咳，善泄，其傳為心掣（心掣指心悸不寧，有牽引緊縮感，甚則作痛的癥狀）”。張介賓注以木火上熾，邪歸于心立論，高士宗則以木不生火，心氣虛寒解釋，但均是從膽病及心的角度揭示了“心掣”的發(fā)病機(jī)制?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將由膽系疾病所引起的心絞痛、心電圖缺血改變及心律失常等一系列心功能紊亂稱之為膽心綜合征［5］，明確指出了膽囊病變與心律失常的密切關(guān)系。

4 “心膽神合”理論在治療頻發(fā)房性早搏中的方證運用

頻發(fā)房早歸屬于“心悸”病范疇。應(yīng)用“心膽神合”理論治療頻發(fā)房性早搏的病理基礎(chǔ)在于膽失疏泄，不能夠主持決斷而防御和消除某些精神刺激的不良影響，不能維持氣血的正常運行和代謝，則心必受其擾而變生諸病。心膽同病的特點是：多虛、多郁、多痰、多神志病。注重膽心同治，使膽勿受邪擾，膽氣以寧膽腑以通，而神志得安，心系疾病得愈。

膽郁痰擾，心神不寧主用溫膽湯。溫膽湯由半夏、竹茹、枳實、陳皮、甘草、茯苓等藥物組成。本方善于治療失眠、驚悸等心神神志疾病。蓋膽屬中焦，中焦脾胃失其健運，氣機(jī)不能斡旋則生郁，運化失職則釀生痰濕，若痰郁互結(jié)旁擾及膽，膽失疏泄，決斷之令不行，則最終影響心神，導(dǎo)致膽心同病。方中半夏、竹茹利膽化痰，除煩止嘔；枳實、陳皮和胃解郁，茯苓、甘草健脾滲濕，諸藥合用共奏理氣化痰，利膽和胃之功。明·李梴《醫(yī)學(xué)入門》云“心與膽相通，心病怔沖，宜溫膽湯為主”?，F(xiàn)代臨床亦報道［6-7］用溫膽湯系列方劑治療相關(guān)證型頻發(fā)房性早搏，療效可靠。溫膽湯方證以心煩、失眠、心悸易驚、舌苔膩為關(guān)鍵癥狀；病機(jī)為膽郁痰擾，主治虛煩、失眠、觸事易驚、易夢、眩悸嘔惡等。

膽郁氣滯，心陽不足宜用柴胡桂枝湯。柴胡桂枝湯由小柴胡湯和桂枝湯合方而成，小柴胡湯能和解少陽，清膽解郁，清中有補(bǔ)；桂枝湯能辛甘化陽，溫通心脈，兩方合用為心膽同治之妙方。若情志不遂或感染外邪，膽氣郁滯，郁而化火，上犯于心，致心神不寧或恰逢心陽受損，心氣不足，發(fā)為心悸，此時宜用柴胡桂枝湯和膽解郁，溫通心陽?，F(xiàn)代臨床研究中［8-9］，用柴胡桂枝湯及其類方治療房性早搏等心律失常屬“心悸”病的報道較多。此方和溫膽湯均為膽心同治之方，但后者著眼于實邪，強(qiáng)調(diào)祛痰濁與痰火；前者著重在解郁、溫通心脈，主治虛實夾雜之證。

心膽氣虛，神魂不安主用安神定志丸。心膽虛怯，則神魂不安其宅，膽主決斷之令不行，而發(fā)為驚悸。安神定志丸［10-11］是清代程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》中的處方，由菖蒲、遠(yuǎn)志、茯神、茯苓、龍齒、黨參、朱砂等組成，是益氣安神的代表方劑。安神定志丸治療心律失常，其方證以心悸易驚、氣怯神疲、舌質(zhì)淡、脈細(xì)弱為關(guān)鍵癥狀；病機(jī)為心膽氣虛，主治易驚、心悸、失眠、多夢、氣怯神疲、舌質(zhì)淡、脈細(xì)弱或驚恐不得臥、癲癇等。

5 驗案舉隅

患某，男性，72歲，主因“反復(fù)發(fā)作心悸11月余，加重2周”于2017年8月15日入院。患者11個月前無明顯誘因反復(fù)發(fā)作心悸，自感心律不齊并逐漸加重，無乏力、頭暈及明顯胸前區(qū)不適感。2周前因勞累后上述癥狀突然加重，發(fā)作次數(shù)明顯增加，經(jīng)控制心律、抗缺氧改善心肌代謝等治療效果不明顯，遂來本院求助中醫(yī)治療。入院前心電圖示：房性早搏二聯(lián)律，ST-T改變?？滔掳Y：患者焦慮狀態(tài)，心悸，發(fā)作時自感心中忙亂，煩躁難安，發(fā)作時間及誘因無規(guī)律，偶有胸悶，體力可，口苦口黏，眠差易醒，飲食二便調(diào)，舌紫紅舌尖有瘀點，苔黃膩，舌下靜脈增粗，有瘀斑瘀點，脈沉結(jié)代?；颊哂?017年8月17日查24 h動態(tài)心電圖示：室上性早搏有14437個，有17各陣室上速和53次成對室上早，有391個陣室上性二聯(lián)律和9陣室上性三聯(lián)律。治法：清膽化痰，通絡(luò)寧心，方用溫膽湯加減：苦參15 g，陳皮 12 g，竹茹 12 g，炒枳殼 12 g，法半夏 15 g，茯苓20 g，遠(yuǎn)志 15 g，生牡蠣 30 g，生龍骨 30 g，炙延胡索15 g，三七粉 6 g，紅景天 30 g，甘松 15 g，生甘草 10 g。上方服用4劑時，心悸癥狀緩解不明顯，服第5劑后，患者心悸癥狀頓覺緩解。上方加減繼服6劑后，心悸癥狀已不明顯，上方加減繼續(xù)鞏固治療并于8月29日復(fù)查24 h動態(tài)心電圖示：竇性心律，室上性早博1524個，有2個陣室上速，有1個陣室上二聯(lián)律。患者于8月30日好轉(zhuǎn)出院。

注：膽為清凈之府，性喜寧謐而惡煩擾，若中焦?jié)駸?，阻滯氣機(jī)，氣郁生痰，膽為痰熱所擾則失其寧謐而疏泄不及，若痰熱上擾心神則心神不安，故而出現(xiàn)焦慮、失眠、煩躁、心悸等癥，濕邪阻滯氣機(jī)故見胸悶，舌紫舌尖有瘀點，舌下靜脈增粗，有瘀斑瘀點，脈沉結(jié)代，為血瘀之象。綜合考慮辨為膽熱痰擾、瘀血阻絡(luò)之證，方用溫膽湯加減心膽同治，通絡(luò)寧神。其中陳皮、法半夏、茯苓、炒枳殼理氣解郁化痰，竹茹清膽除煩化痰，遠(yuǎn)志寧神散郁豁痰，加生牡蠣、生龍骨重鎮(zhèn)安神，上藥合用化痰解郁，除煩安神，膽心同治。加用苦參清熱燥濕，炙延胡索、三七粉、甘松化瘀通絡(luò)，紅景天清熱補(bǔ)氣、養(yǎng)血活血，甘草調(diào)和諸藥，現(xiàn)代藥理研究證明上藥均有抗心律失常作用［12-18］。諸藥合用共奏化痰行瘀、清膽寧心之功故而起到良效。

6 結(jié) 語

綜上，注重心、膽、神的關(guān)系，從心膽同治角度出發(fā)治療頻發(fā)房性早搏是對本病病機(jī)及治法認(rèn)識的進(jìn)一步理解。本文闡述的以“心膽神合論”為理論基礎(chǔ)的心膽同治法，注重膽腑的虛實調(diào)節(jié)以及其和心神之間相互影響的關(guān)系，立足病位。采用或理氣化痰，利膽和胃或和膽解郁，溫通心陽或益氣寧膽，鎮(zhèn)心安神的方法拓展了中醫(yī)治療頻發(fā)房早的思路，為中醫(yī)診治本病提供了新的視角。

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