左新河 謝 敏 牧亞峰 趙 勇

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院甲狀腺疾病診療中心，湖北 武漢430061）

亞急性甲狀腺炎（SAT）是甲狀腺疼痛性疾病，約占甲狀腺疾病的5%［1］。SAT臨床發(fā)病率約為4.9/10萬(wàn)，占甲狀腺疾患的0.5%~6.2%［2］。臨床以放射性痛和轉(zhuǎn)移性痛為特征，可伴有全身炎性反應(yīng)。其發(fā)病多認(rèn)為由病毒感染或病毒感染后變態(tài)反應(yīng)引發(fā)。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療SAT的臨床研究取得了很大進(jìn)步，顯示了中醫(yī)藥治療本病的自身優(yōu)勢(shì)［3］。筆者總結(jié)SAT基本病機(jī)為外感風(fēng)熱、伏風(fēng)內(nèi)潛、肝經(jīng)郁熱，治療以祛風(fēng)、疏肝、清熱為要，取得較好療效?，F(xiàn)論述如下。

1 SAT的臨床特征

SAT具有以下臨床特征：1）起病多與病毒感染有關(guān)，常有發(fā)熱、畏寒、咽痛等上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀；2）甲狀腺部位的疼痛和壓痛是SAT特征性表現(xiàn)，常向頜下、耳后或頸部等處放射，轉(zhuǎn)頸、咀嚼或吞咽時(shí)可加重；3）甲狀腺腫大，可伴有結(jié)節(jié)，甲狀腺病變范圍不一，可先從一葉開(kāi)始，以后擴(kuò)大或轉(zhuǎn)移到另一葉；4）臨床表現(xiàn)與甲狀腺功能變化相關(guān)，早期常伴甲狀腺毒癥，中期表現(xiàn)為甲狀腺功能減退或過(guò)渡階段，以及甲狀腺功能的恢復(fù)期；5）反復(fù)發(fā)作，可從甲狀腺一側(cè)葉發(fā)病轉(zhuǎn)向另一側(cè)發(fā)病，遺留結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或炎性結(jié)節(jié)，纏綿難愈。 可見(jiàn)，SAT 具有“動(dòng)”的臨床特征［4-8］。

2 風(fēng)邪致病特點(diǎn)

2.1 風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位 風(fēng)邪為陽(yáng)邪，具有升發(fā)、向上的特性，易于侵襲人體上部、肌表，甲狀腺位居高上且表淺，易受風(fēng)邪侵襲。外風(fēng)侵襲，首犯肺衛(wèi)，風(fēng)邪性開(kāi)泄，使皮毛腠理宣泄開(kāi)張，出現(xiàn)惡風(fēng)、汗出等。

2.2 風(fēng)性善行而數(shù)變 風(fēng)邪致病具有病位游移、行無(wú)定處，變化無(wú)常、發(fā)病迅速的特征。SAT起病多急驟，癥狀繁多，變化迅速，有的表現(xiàn)為心慌、怕熱、多汗等甲狀腺毒癥，有的咽干、咽痛、咳嗽、發(fā)熱等上呼吸道感染，有的頸前腫痛，壓痛明顯，可觸及腫塊。本病疼痛常常部位不定，或先后轉(zhuǎn)移，或放射到他處。

2.3 風(fēng)性主動(dòng) 風(fēng)勝則動(dòng)。SAT本身具有“動(dòng)”的臨床表現(xiàn)，疼痛由一側(cè)轉(zhuǎn)向另一側(cè)，或轉(zhuǎn)移至頜下、耳后、枕、胸背部等。

2.4 風(fēng)為百病之長(zhǎng) 一方面，風(fēng)邪常兼他邪合而傷人，SAT發(fā)病之初，因風(fēng)寒、風(fēng)熱或風(fēng)燥之邪侵犯肺衛(wèi)，而出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀，加之本病與情志因素有關(guān)，兼夾痰、瘀之邪，常常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。另一方面，風(fēng)邪襲人致病最多，如《素問(wèn)·骨空論》曰“風(fēng)者，百病之始也”。

3 伏風(fēng)郁熱論病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，外風(fēng)始于肺，內(nèi)風(fēng)始于肝。本病多因素體虧虛，外感風(fēng)邪乘虛而入，熱邪借助風(fēng)邪游走之性，以經(jīng)絡(luò)為通路，首先犯肺，肺與皮毛相合，邪正相爭(zhēng)，故見(jiàn)發(fā)熱、惡寒；咽喉為肺之門(mén)戶，風(fēng)熱入侵，則咽干、咽痛、咳嗽；風(fēng)熱為陽(yáng)邪，常傷及頭面部，則頭痛、目赤腫痛；久及成毒，火毒壅盛，蘊(yùn)于癭絡(luò)，氣血壅滯，則頸前腫痛。

《素問(wèn)·至真要大論》云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云“肝木失和，風(fēng)自肝起”。SAT往往因情志因素而起病，導(dǎo)致肝失調(diào)達(dá)，疏泄失司，肝郁化熱生風(fēng)，氣血運(yùn)行失常，不通則痛，故頸前腫痛，隨肝經(jīng)循行部位而轉(zhuǎn)移，或由一側(cè)轉(zhuǎn)移至另一側(cè)；或外感風(fēng)熱之邪侵犯人體，燔灼肝經(jīng)，耗劫津液，引起肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之證；外風(fēng)內(nèi)伏，形成內(nèi)風(fēng)，內(nèi)外合邪，相因?yàn)榛迹?］?！杜R證指南醫(yī)案·卷六》指出“頸項(xiàng)結(jié)癭，咽喉痛腫阻痹，水谷難下，此皆情志郁勃，肝膽相火內(nèi)風(fēng)，上循清竅”。

SAT患者因失治、誤治或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用以及攻邪藥物的治療，耗氣傷陰，氣陰不足，難以祛風(fēng)于外，感邪日久，內(nèi)伏于肝，逐漸形成內(nèi)風(fēng)，伏風(fēng)內(nèi)潛，一旦外風(fēng)或其他因素引發(fā)而發(fā)病，正如《伏邪新書(shū)》云“感六淫而即發(fā)病者……感六淫而不即病，過(guò)后方發(fā)者，總謂之伏邪”。隨著病情發(fā)展，導(dǎo)致陰損及陽(yáng)，陽(yáng)氣生化不足，繼而氣血津液運(yùn)行不暢，痰濁、瘀血相互膠著，形成甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)［10］。痰瘀結(jié)成窠囊，猶蜂子之穴于房中，蓮子之嵌于蓬中。伏風(fēng)與痰、瘀合并，難于剿伐，當(dāng)患者再次感受風(fēng)熱或情志失調(diào)，則病情復(fù)發(fā)或遷延不愈［11］。

4 辨證分型

4.1 外感風(fēng)熱 頸前輕度疼痛，吞咽加重，發(fā)熱，惡寒，咽痛，鼻塞，頭痛，或伴咳嗽，全身乏力，舌尖紅，苔薄黃，脈浮。查血常規(guī)提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞均升高。甲狀腺超聲提示病變區(qū)域回聲減低，光點(diǎn)增粗。

4.2 肝郁化風(fēng) 頸前疼痛，放射向頜下及耳背，煩躁易怒，咽干，喉中如有異物，或伴怕熱，多汗，手抖，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦或弦數(shù)。查C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率均升高，F(xiàn)T3、FT4升高，TSH下降，甲狀腺彩超提示片狀或彌漫性低回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，低回聲區(qū)血流信號(hào)豐富。

4.3 伏風(fēng)內(nèi)潛 頸前隱痛，以壓痛為主，可捫及結(jié)節(jié)，頸前異物感，或伴惡寒，乏力，舌淡紅，舌苔薄白，脈細(xì)或弦細(xì)。查FT3、FT4降低或正常，TSH升高或正常，甲狀腺超聲表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣改變。

5 治以祛風(fēng)、疏肝、清熱為要

在SAT的治療過(guò)程中，秉承“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，以祛風(fēng)、疏肝、清熱為要，早期以祛風(fēng)解表、疏肝解郁、清熱解毒為主，后期以化痰活血、益氣扶正、搜剔伏風(fēng)為主，標(biāo)本兼治。

外感風(fēng)邪是SAT的主要病因，使病情反復(fù)或加重。因此，一旦有感受風(fēng)邪，治療上必須以祛風(fēng)解表為先。風(fēng)邪具有善行而數(shù)變的特點(diǎn)，易于化熱或合并火熱之邪，在祛散外風(fēng)之時(shí)，還應(yīng)將清熱解毒、清熱利咽之品匯于一方，藥宏力專。臨床中常用薄荷、牛蒡子等辛涼之品，疏散風(fēng)熱，清泄透邪，用荊芥、防風(fēng)、白芷辛散透邪，祛風(fēng)止痛。若發(fā)熱、局部腫痛明顯，則選用金銀花、連翹、板藍(lán)根、七葉一枝花、蒲公英、忍冬藤等。若伴咳嗽、咽癢、咽痛者，加桔梗、前胡、杏仁等。風(fēng)氣通于肝，肝為風(fēng)木之臟，肝失調(diào)達(dá)，不通則通。古代治療癭病有“順氣為先”之說(shuō)，常用郁金、柴胡、橘葉、香附疏肝氣、散肝郁。薄荷、柴胡等既能開(kāi)發(fā)郁結(jié)，宣暢氣機(jī)，又可疏風(fēng)散熱。肝郁化火者，用川楝子、延胡索疏肝泄熱、活血止痛。

在疼痛緩解期，常用鬼箭羽、三棱、莪術(shù)、赤芍等活血消腫之品，配以貓爪草、穿山龍、浙貝母等化痰散結(jié)之屬，起到消除炎性腫塊或結(jié)節(jié)的作用。本病慢性遷延期，痰濁、瘀血相互膠著，此時(shí)非一般草木所能達(dá)，當(dāng)用蜣螂蟲(chóng)、水蛭、土鱉蟲(chóng)等蟲(chóng)類藥，剔除滯痰凝瘀。若伏風(fēng)內(nèi)潛，反復(fù)發(fā)作，選用全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍搜剔伏風(fēng)；氣陰耗傷者，需以益氣扶正為主，以御外風(fēng)、抑伏風(fēng)防其再發(fā)，常用黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、玄參、麥冬等。

6 病案舉例

患某，女性，60歲，2017年5月2日初診。2月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸前疼痛，左側(cè)較甚，按之明顯，無(wú)發(fā)熱等不適，查甲狀腺功能提示：FT3 3.82 pg/mL，F(xiàn)T4 1.38 ng/dL，TSH 0.288 uIU/mL↓，TGAb 64.20 U/mL，TPOAb 32.80 U/mL；彩超示甲狀腺雙側(cè)葉結(jié)節(jié)，予抗炎止痛后癥狀好轉(zhuǎn)。半月前再發(fā)頸前疼痛，牽扯至耳背，右側(cè)較重，煩躁，無(wú)明顯吞咽困難及聲音嘶啞，無(wú)心慌、怕熱、多汗等不適，遂來(lái)本科診治，查甲狀腺彩超：甲狀腺稍大，實(shí)質(zhì)彌漫性改變（考慮亞甲炎可能），甲狀腺雙側(cè)葉結(jié)節(jié)，甲狀腺功能：FT3 7.19 pg/mL↑，F(xiàn)T4 2.70 ng/dl↑，TSH0.009 uIU/mL↓ ，TGAb 82.70 U/mL↑ ，TPOAb 31.00 U/mL，TG 62.10 ng/mL↑，PTH 47.70 pg/mL，CAL 1.10 pg/mL，ESR 50.1 mm/h↑，CRP 63.7 mg/L↑。 中醫(yī)診斷：痛癭，肝郁化風(fēng)。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性亞急性甲狀腺炎。入院后行甲狀腺雙側(cè)葉地塞米松局部注射各1 mL治療，并予以院內(nèi)制劑金黃消癭膏外敷頸前，以“疏肝清熱，散結(jié)消癭”為法，擬方如下：川楝子10 g，醋延胡索 15 g，蒲公英 15 g，大青葉 15 g，貫眾 10 g，半枝蓮15 g，生地黃 15 g，夏枯草 15 g，貓爪草 15 g，防風(fēng) 10 g，白術(shù)10 g，廣藿香10 g，甘草10 g。7 d后復(fù)查甲狀腺功能：FT3 4.40 pg/mL，F(xiàn)T4 2.98 ng/dl↑，TSH 0.008 uIU/mL↓，ESR 17.3 mm/h，CRP 0.65 mg/L。甲狀腺彩超：甲狀腺雙側(cè)葉形態(tài)體積較飽滿，回聲強(qiáng)弱不均，內(nèi)可見(jiàn)片狀低回聲區(qū)，該區(qū)血流信號(hào)分布尚可。患者頸前疼痛好轉(zhuǎn)，右側(cè)輕微壓痛。再次行甲狀腺雙側(cè)葉地塞米松局部注射各1 mL治療，中藥上方去白術(shù)、廣藿香，加柏子仁15 g，丹參15 g，土鱉蟲(chóng)10 g。7 d后三診，患者頸前疼痛緩解，右側(cè)頸前異物感，中藥守上方加當(dāng)歸10 g，黃芪15 g。四診，患者頸前無(wú)疼痛，甲狀腺彩超提示：甲狀腺雙側(cè)葉形態(tài)大小基本正常，回聲欠均，右側(cè)葉下極可見(jiàn)小片狀低回聲區(qū)，該區(qū)血流信號(hào)分布尚可。繼予以上方鞏固治療。

按：患者為絕經(jīng)后女性，平素性情急躁，肝氣郁結(jié)，氣血運(yùn)行不暢，痰濁、血瘀壅結(jié)頸前，郁久化火，火熱毒邪搏結(jié)頸前，則癭腫疼痛?；颊咂鸩∫宰髠?cè)頸前疼痛為主，而后復(fù)發(fā)時(shí)表現(xiàn)為右側(cè)疼痛為主，且呈放射性疼痛，符合肝郁化風(fēng)的特點(diǎn)。以疏肝清熱，散結(jié)消癭立法，選用金鈴子散疏肝清熱、活血止痛；加用蒲公英、大青葉、貫眾、半枝蓮等清熱瀉火解毒之品，以苦寒之品直折火邪，生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津，防熱毒傷陰之效；夏枯草清熱瀉肝火，散結(jié)消腫，貓爪草化痰散結(jié)、解毒消腫，防風(fēng)、白術(shù)健脾祛風(fēng)，防風(fēng)為風(fēng)藥之潤(rùn)劑，既散外風(fēng)，又息內(nèi)風(fēng)，藿香芳香化濕，甘草調(diào)和諸藥。復(fù)查后加柏子仁安神通便，丹參活血祛瘀止痛，土鱉蟲(chóng)主入肝經(jīng)，性善走竄，搜風(fēng)剔絡(luò)，剔除頑痰凝瘀。再次復(fù)診時(shí)，方中加當(dāng)歸補(bǔ)血活血，黃芪健脾補(bǔ)中，二者配伍，相輔相成，與防風(fēng)等相伍，能補(bǔ)肺脾，益衛(wèi)固表，與丹參等相伍，起到“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之功。

7 結(jié) 語(yǔ)

由于SAT“動(dòng)”的臨床特征，臨床診治中仍然存在難點(diǎn)。首先，注重鑒別頸前疼痛的原因，包括與急性化膿性甲狀腺炎、橋本氏甲狀腺炎、甲狀腺囊腫或結(jié)節(jié)出血、甲狀腺癌等的鑒別［12-16］。其次，注意兼夾疾病的診治。在本病的發(fā)展過(guò)程中，可有上呼吸道感染、甲狀腺毒癥、甲狀腺功能減退以及甲狀腺炎性結(jié)節(jié)等不同情況，還可與甲狀腺癌、Graves病、橋本甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等并存［9］。第三，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。因反復(fù)病毒感染、激素減量過(guò)快而使疾病遷延難愈，反復(fù)發(fā)作。本文另辟蹊徑，從“外感風(fēng)熱、伏風(fēng)內(nèi)潛、肝郁化風(fēng)”來(lái)探討SAT的病機(jī)，治療強(qiáng)調(diào)早期以祛風(fēng)解表、疏肝解郁、清熱解毒為主，后期以化痰活血、益氣扶正、搜剔伏風(fēng)為主，既能有效緩解臨床癥狀，調(diào)整甲狀腺功能，還能減少?gòu)?fù)發(fā)。

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