吳夏羚 吉訓(xùn)超

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

中醫(yī)小兒急驚風，相當于西醫(yī)的小兒熱性驚厥（FS），是兒童常見的驚厥性疾病，以昏迷、抽搐為主要的臨床表現(xiàn)，其發(fā)病年齡常見于6個月至6歲之間，發(fā)病率為2%~5%［1-3］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對小兒熱性驚厥臨床特征有一定的認識和了解：發(fā)現(xiàn)FS的發(fā)病具有一定的時間規(guī)律及季節(jié)規(guī)律，多篇文獻報道每日發(fā)病集中于下午（16∶00~16∶59）［4-6］。 目前主要考慮與褪黑色素每日分泌規(guī)律［7-8］及每日體溫規(guī)律相關(guān)［9-10］。 但目前尚未能找到系統(tǒng)科學(xué)的理論來解釋這一現(xiàn)象。遂筆者試從梳理中醫(yī)急驚風理論并結(jié)合中醫(yī)時辰學(xué)說對此現(xiàn)象進行理論探究。

1 中醫(yī)時間學(xué)及時辰學(xué)說

古代中國將一日分為十二時辰，中醫(yī)將時辰與五臟、經(jīng)絡(luò)體系進行連接，從而促進“因時制宜”的治療原則的發(fā)展。中醫(yī)時間學(xué)其理論悠遠留長，最早見于《內(nèi)經(jīng)》?！秲?nèi)經(jīng)》［11］中《靈樞·順其一日分為四時》曰“以一日分為四時，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬。朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧；日中人氣長，長則勝邪，故安；夕則人氣始衰，邪氣始生，故加；夜半人氣入臟，邪氣獨居于身，故甚也”，總結(jié)歸納人體陽氣每日的周期性變化規(guī)律，并認為此種規(guī)律對疾病的向愈有明顯影響，一般疾病的發(fā)展規(guī)律與此基本相符。但亦有例外之時，《內(nèi)經(jīng)》對此也有闡述“黃帝曰：其時有反者何也？岐伯曰：是不應(yīng)四時之氣，臟獨主其病者，是必以臟氣之所不勝時者甚，以其所勝時者起也”，即以“五時五臟”理論，從五臟五行屬性相克的角度來闡述疾病發(fā)病時間規(guī)律與臟腑功能盛衰的相關(guān)性，將每日各個時段的配屬于不同的臟腑，具體關(guān)系如下：平旦木屬肝、日中火屬心、日昳土屬脾、下晡金屬肺、夜半水屬腎；并將其因受陽氣晝夜變化規(guī)律總結(jié)為“慧”“靜”“甚”3種狀態(tài)，如辰時脾土所主時，肝木能克土，肝病在此時能安然；下晡（申時）為肺金所主時，金能克木，故肝病在此時加重。

2 歷代中醫(yī)對小兒急驚風病機理論闡述

中醫(yī)對小兒驚風的認識，經(jīng)歷了從“癇”到“驚風”的演變過程：在宋金元前，小兒急驚風和小兒癲癇同屬一個病。《太平圣惠方》將小兒驚風從驚癇混稱中獨立開來，并將驚風分為急驚風和慢驚風。錢乙《小兒藥證直訣》完善慢驚風的定義，以五臟立論，以“心主驚、肝主風”作為驚風的發(fā)病機制，并按時辰對驚厥分成四大類型：“早晨發(fā)搐”“日午發(fā)搐”“日晚發(fā)搐”及 “夜間發(fā)搐”?！队子仔聲肥状稳嬲韮嚎企@風文獻，補充完善錢乙小兒驚風學(xué)說。自明以后，從《醫(yī)學(xué)綱目》開始，小兒驚風與小兒癇病名稱明確區(qū)分。

小兒急驚風的病機包括痰、熱、驚、風4個方面。歷代醫(yī)家主流以小兒心有熱、肝有風，熱極生風為小兒急驚風的主要病機。小兒急驚風亦可由郁極生熱、熱盛生火，痰熱相搏而動風生驚。詳述于下。

2.1 心有熱，肝有風，熱極生風 宋代錢乙首先在《小兒藥證直訣》［12］中曰“小兒急驚者，本因熱盛于心，身熱面赤引飲，口中氣熱，大小便黃赤，劇則搐也，蓋熱盛則風生，風屬肝，此陽盛陰虛也”，提出“熱生于心，熱盛風生，風屬肝”觀點，并以“心主驚兮肝主風，心熱肝風作急驚”作為急驚風發(fā)病的主要病機之一。元代曾世榮在繼承錢乙思想的基礎(chǔ)上，在《活幼心書》中提出“心有熱，肝屬風，風火相搏發(fā)為急驚風”。明代《證治準繩》《幼科指南》、清代《幼科闡述》均繼承“心有熱而肝有風”觀點，此觀點為后世廣泛采用?，F(xiàn)代嶺南名中醫(yī)林夏泉亦采用此觀點來認識小兒急驚風病機，運用“平肝瀉心”理論對小兒急驚風進行治療，取得良好療效［13］。

2.2 外感風寒，風火相搏 《太平圣惠方》曰“小兒急驚風者，由氣血不和，夙有實熱，為風邪所乘，干于心絡(luò)之所致也，心者神之所舍也”，提出因小兒體質(zhì)虛弱，常易氣血不和，若內(nèi)有實熱宿疾，又外感于風邪，擾動心神，可發(fā)為小兒急驚風。明代皇甫中在其基礎(chǔ)上，分析了致病過程，肝風動而發(fā)搐，風火相搏閉阻脈絡(luò)，故發(fā)作暴烈?！睹麽t(yī)指掌》曰“或有實熱，外挾風邪，心受熱而即驚，肝風生而發(fā)搐，痰涎壅盛，風火并作，百脈阻滯，關(guān)竅不通，風熱蕃盛而無所泄，乃暴烈而作急驚”。后世的《證治準繩·幼科》《壽世保元》沿用此說。

2.3 乳食失宜，痰熱動風 小兒肝常有余，脾常不足，脾胃虛弱，則易運化失司，乳食停積則易生痰濕，痰濕積聚則化熱蒙蔽心包，郁極生風，發(fā)為急驚；或傷飲食發(fā)熱，熱甚發(fā)搐，發(fā)為急驚。 明代龔信在其《古今醫(yī)鑒·卷之十三·幼科》中從小兒脾胃虛弱的生理特點出發(fā)，認為小兒脾虛易于乳食停積，生濕痰，提出痰生火，痰火交作，發(fā)為急驚。同一朝代的萬全《幼科發(fā)揮·卷之一·原病論》及清代駱如龍《幼科推拿秘書·卷一·賦歌論訣秘旨·察兒病癥秘旨》亦采用其說法。

2.4 痰熱交作，肝風內(nèi)動 明代張介賓在《景岳全書·小兒則·驚風》曰“蓋急驚者，陽證也，實證也。乃肝邪有余而風生熱，熱生痰，痰熱客于心膈間，則風火相搏，故其形證急暴而痰火壯熱者，是為急驚”，從肝有余則生熱、生痰的視角出發(fā)，提出了痰熱相搏，肝風內(nèi)動而致急驚的病機?！夺t(yī)述·幼科集要·驚風證治總論》沿用此說。 而《幼科指南·驚風門》論述小兒急驚的病機為痰盛熱極動風。《幼科心法要訣》《兒科萃精》同此觀點?！队卓聘耪摗犯爬斌@風病機為痰火郁結(jié)、肝風內(nèi)動，此觀點為清《筆花醫(yī)鏡》《幼科釋謎》所繼承。

通過梳理小兒急驚風病機理論，可見小兒急驚風發(fā)病，與感受外邪致五臟功能失調(diào)有關(guān)，主要與心、肝兩臟關(guān)系密切，尤其與肝關(guān)系密切。小兒急驚風，主要因熱生于心，熱盛風生，引動肝風從而出現(xiàn)發(fā)搐的現(xiàn)象。心為五臟六腑之大主，為君主之官，藏神?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰“故主明則下安，此以養(yǎng)生則壽，歿世不殆，以為天下則大昌。主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷，以此養(yǎng)生則殃，以為天下，其宗大?！?。心神以清明為要，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，心神怯弱，不耐邪氣，同時心常有余，感受外邪則易出現(xiàn)心火亢盛，熱盛則擾心神出現(xiàn)神昏；熱盛則生風，風屬肝，遂見四肢抽搐。《內(nèi)經(jīng)》曰“諸風掉眩，皆屬于肝”“肝為罷極之本，魂之居也”，肝為將軍之官，為風木之臟，主謀慮。小兒肌膚薄弱，腠理不密，易受邪氣所侵，邪郁不達則化熱，熱極生風，引動肝風，則出現(xiàn)抽搐。

結(jié)合時辰學(xué)說，筆者提出從“心主驚、肝主風”理論來闡述小兒急驚風發(fā)病集中于申時（15∶00~17∶00）的現(xiàn)象。申時，即下晡，根據(jù)錢乙按時辰對急驚風的分類屬于日晚發(fā)搐，此時為肺旺。以《內(nèi)經(jīng)》的時辰理論，此時發(fā)病集中，與“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半靜”相符：此時本當屬肺金當旺，但因肺氣不足而外邪乘虛而入，正邪交爭，而致發(fā)熱，熱擾心神，致小兒驚鬧；此時為肺氣當旺之時，肺氣當旺而不旺，反為肝氣所侮，肝風乘虛而起致抽搐。

筆者回顧性分析2011年1月1日至2017年6月30日廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科病房收治的符合納入標準499例熱性驚厥患兒的臨床資料，運用圓分布分析方法得到小兒熱性驚厥的發(fā)病集中在申時（Z=18.70，P ＜ 0.001）； 男性組發(fā)病集中在申時 （Z=14.03，P＜0.05），女性組發(fā)病集中于申時（Z=4.83，P＜0.05），兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.1593，P＞0.05）。低齡組（5月齡≤年齡＜1歲）發(fā)病時辰分散；中齡組（1歲≤年齡≤3歲）發(fā)病集中在申時 （Z=11.30，P＜0.001），高齡組（3歲＜年齡≤6歲）發(fā)病時間集中在申時（Z=10.62，P＜0.001），中齡組與高齡組兩組組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.6925，P＞0.05）?；仡櫺匝芯拷Y(jié)果與上述文獻報道相符。

3 結(jié) 語

根據(jù)“心主驚、肝主風”理論闡釋小兒急驚風發(fā)病集中于申時現(xiàn)象的闡釋，將其運用于小兒急驚風治療時，當先其時治病，著重以寧心安神、清熱平肝、息風止痙為法治療。而羚羊角恰好具有以上功效。羚羊角是息風止痙的良藥，其性味咸、寒，歸肝、心二經(jīng)，具有息風止痙、清熱、平肝等功效。現(xiàn)代藥理研究亦表明其具有良好的解熱、抗驚厥效果。多篇報道指出運用羚羊角預(yù)防小兒急驚風的復(fù)發(fā)具有良好的療效［14-16］。集合上文的闡述，在預(yù)防用藥時，一方面應(yīng)加強寧心安神、清熱平肝、息風止痙的藥物使用，另一方面根據(jù)因時制宜理論，當以“未發(fā)之時，當迎而奪之”為法，先其時用藥，但目前尚未有相關(guān)“先其時用藥”預(yù)防小兒熱性驚厥的報道，可在臨床上對此進行下一步研究探討。

綜上所述，本文通過對中醫(yī)小兒急驚風病機理論的梳理，結(jié)合時辰學(xué)說，提出從“心主驚、肝主風”理論對小兒急驚風發(fā)病集中于申時現(xiàn)象進行闡述：申時本當屬肺金當旺，但因肺氣不足而外邪乘虛而入，正邪交爭，而致發(fā)熱，熱擾心神，致小兒驚鬧；此時為肺氣當旺之時，肺氣當旺而不旺，反為肝氣所侮，肝風乘虛而起致抽搐。并從顧性研究499例小兒熱性驚厥發(fā)病時間輔證支持上述觀點。并在此基礎(chǔ)上，探究了“心主驚、肝主風”理論對小兒熱性驚厥的防治意義，為臨床治療及預(yù)防小兒急驚風提供了思路。

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