朱思行 唐靖一 嚴(yán)世蕓△

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

眩暈又稱(chēng)眩冒，首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》［1］，是目眩與頭暈的總稱(chēng)，為臨床上常見(jiàn)的疾病，歷代各家對(duì)此均有不同論述［2］。其病因病機(jī)繁復(fù)［3-4］，多由肝腎虧虛，風(fēng)陽(yáng)上擾，痰瘀內(nèi)阻等原因?qū)е履X竅受擾，腦髓不充［5］，以頭暈不清，目眩作痛，視物旋轉(zhuǎn)為主要表現(xiàn)［6］。眩暈?zāi)酥酗L(fēng)之漸［7］，故臨床應(yīng)謹(jǐn)慎此類(lèi)危急癥狀的發(fā)生［8-9］。

陸觀虎（1890-1963），字汝頤，江蘇吳縣人，是清代大家陸懋修后裔，17歲拜蘇州名醫(yī)李彤伯為師，諳熟《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》諸經(jīng)，后懸壺于天津。解放后參與籌建了天津中醫(yī)進(jìn)修學(xué)校（即天津中醫(yī)藥大學(xué)前身）和天津市第一所中醫(yī)門(mén)診部 （即天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院前身），并任第一任院長(zhǎng)［10］。陸先生修學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，精窮醫(yī)理，臨診力求四診合參，用藥逐味斟酌，師古而不泥于古。先生診務(wù)繁忙，加之奔走于中醫(yī)事業(yè)，無(wú)暇著書(shū)，幸由弟子繼其診籍醫(yī)案，整理成冊(cè)，刊行于世［11］?！蛾懹^虎醫(yī)案》一書(shū)是陸先生生前親自搜集并修改，是其臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想的重要參考，本文即是在陸先生弟子紀(jì)民裕編選《陸觀虎醫(yī)案》頭暈門(mén)（包括眩暈）的基礎(chǔ)上加以梳理歸納而成，其中措辭盡可能來(lái)源于醫(yī)案原文及紀(jì)民裕按語(yǔ)原詞，是為不妄揣度而力求還原陸先生的真諦薪傳，冀先生之道能傳燈于醫(yī)界。

1 六淫為病，內(nèi)傷為害

從所輯《陸觀虎醫(yī)案·頭暈門(mén)》（包括眩暈）目錄所示，陸先生總分頭暈病因?yàn)橥飧辛c臟腑內(nèi)傷。外感多以風(fēng)暑濕火相干為病，而內(nèi)傷之中，又有本虛標(biāo)實(shí)之別。其中標(biāo)實(shí)者以肝火熾盛多見(jiàn)；本虛以心肝腎臟虛損為主，或一臟持虛，或多臟兼之，本虛之外常兼標(biāo)實(shí)，或血熱上沖，或痰火郁結(jié)，或肝陽(yáng)上亢等。由目錄觀之，不能凈分單純的致病因素，因?yàn)榕R床癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜，臟腑相干往往和痰濕等病理產(chǎn)物合而為病，但在表里分證之中，陸老尤其重視內(nèi)傷為病導(dǎo)致的頭暈。對(duì)于癥狀而言，外感風(fēng)邪，侵襲肌表，故發(fā)冷發(fā)熱，風(fēng)為陽(yáng)邪，上擾清竅，表現(xiàn)為頭暈作痛，脈常浮數(shù)或細(xì)數(shù)，舌質(zhì)紅，苔微黃。治法用清熱散風(fēng)。內(nèi)傷之中，肝火熾盛或肝陽(yáng)上亢表現(xiàn)為頭暈不清或發(fā)脹，時(shí)有發(fā)熱，躁急而怒。治法用清熱瀉火，平肝潛陽(yáng)。心陰不足，脾虛不運(yùn)，火郁上焦則兼頭暈心悸，納少便燥，脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)紅尖邊絳，苔微黃，治宜養(yǎng)心健脾，潤(rùn)燥開(kāi)郁；心腎兩虛，水不涵木，肝陽(yáng)上亢則眩暈躁急，口干，便燥且大便二、三天一次，脈虛，舌質(zhì)紅，苔浮黃，治宜育陰潛陽(yáng)；肝陰虛，虛火上炎則便燥，血不養(yǎng)筋而右臂不利，脈細(xì)，舌紅，苔黃，治宜平肝潤(rùn)燥。更兼有痰濕暑火者，痰飲上逆則咳嗽有痰，暑濕郁遏則四肢乏力，暑熱耗氣傷津則腿酸，中焦失衡則痰多欲嘔、脘悶納呆、便燥，火郁上焦則臉熱，喉緊咽紅。脈細(xì)數(shù)或細(xì)濡或細(xì)滑，舌質(zhì)紅，苔微白或微黃。治法不外清熱疏風(fēng)解表，化濕祛痰蠲飲。

2 從肝論治，偏治肝火

從醫(yī)案目錄及概說(shuō)部分可以推斷陸老是繼承 《素問(wèn)·至真要大論》“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為肝熱上沖，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而導(dǎo)致眩暈癥的發(fā)生，故以為眩暈病的病因往往責(zé)之于肝。筆者通過(guò)陸老醫(yī)案中的立法及處方，總結(jié)歸納陸老的對(duì)于眩暈病的辨治經(jīng)驗(yàn)為“清肝火，散肝風(fēng)，解肝郁，鎮(zhèn)肝魂，育肝陰”，而從醫(yī)案中發(fā)現(xiàn)，眩暈病的病機(jī)尤以肝火熾盛導(dǎo)致為多。其清肝火常用杭白菊、炒梔子、炒赤芍等；散肝風(fēng)常用白蒺藜、鉤藤、石決明、冬桑葉、薄荷等；解肝郁常用吳茱萸、越鞠丸等；鎮(zhèn)肝魂常用鎮(zhèn)肝降逆藥，如珍珠母、石決明、紫貝齒、磁石等；育肝陰則常用珍珠母、潼蒺藜、鮮生地黃、鮮石斛、麥冬、炒青蒿、天花粉等。由此，肝火得瀉，肝風(fēng)得散，肝郁得解，肝魂得鎮(zhèn)，肝陰得育而標(biāo)本兼顧，頭暈頭眩自止。此外，陸老還善用炒萸連，也即是黃連-吳茱萸這一對(duì)藥。其中吳茱萸有引肝火下行的作用，而黃連則用于瀉心火，使火不克金，使金能制木而肝平矣。由此觀之，陸老深諳《素問(wèn)·六微旨大論》“亢則害，承乃制，制則生化，外列盛衰，害則敗亂，生化大病”之旨意，從五行制化的角度來(lái)豐富了治則治法和指導(dǎo)了臨床的用藥，并取得了顯著療效，值得后來(lái)者學(xué)習(xí)。

3 重視脾胃，清輕化濕

脾胃為后天之本，中焦運(yùn)化之樞紐，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》即有“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。合于四時(shí)五藏陰陽(yáng)，揆度以為常也”。說(shuō)明了脾胃不僅運(yùn)化水谷以充養(yǎng)元?dú)夂腿砼K腑經(jīng)絡(luò)四肢，更是全身氣機(jī)運(yùn)動(dòng)變化的樞紐?！秱摗分胁秽从小耙?jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的預(yù)防思想，更說(shuō)明了肝與脾之間在生理病理上的緊密聯(lián)系。元·朱丹溪有“無(wú)痰不作?！敝f(shuō)，更印證了脾胃為病，化生痰濕擾動(dòng)清竅而致眩的致病機(jī)理。筆者認(rèn)為，正是基于這些學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，陸老在治療眩暈病時(shí)，不僅著眼于肝，亦同樣重視脾胃在發(fā)病過(guò)程中不可忽視的作用，并從虛實(shí)的角度出發(fā)指導(dǎo)臨床用藥。脾胃虛弱則補(bǔ)脾和中以強(qiáng)脾胃，實(shí)證多以痰濁水濕和氣滯為多，時(shí)有兼熱，則以化痰利水行氣為大法。而虛實(shí)往往互為影響，由此及彼，單純的虛證和實(shí)證于臨床上并不多見(jiàn)，所以陸老更多著眼于虛實(shí)夾雜者。其處方中多用白術(shù)、焦稻芽、焦薏苡仁等益胃健脾以健生化之源；制膽星、炒竹茹、天竺黃開(kāi)郁清燥，化痰止逆；大貝母、黛蛤散清熱潤(rùn)肺，化痰散結(jié)；冬瓜皮、茯苓皮、大腹皮行水清熱、利濕以消腫；益元散芳香化濁，清暑寧心以祛暑風(fēng)；木香、蘇梗開(kāi)胃和中；佛手花、香櫞皮寬胸理氣；陳皮、半夏調(diào)中快膈，導(dǎo)滯順氣；焦稻芽、焦建曲、山楂炭健脾胃，導(dǎo)積消滯和胃；佩蘭葉、扁豆花、鮮荷葉升清寧心，祛熱利小便。此外，方中最后常加用一味代代花，取順氣平肝開(kāi)郁以止氣悶之意。從使用的藥物多為葉、梗、皮、絡(luò)來(lái)看，陸老上承了王士雄善調(diào)樞機(jī)氣化的思想［12］，故其用藥清宣靈動(dòng)，取“輕可去實(shí)”“宣可去壅”之義［13］。

4 隨證加減，各依端緒

陸老在治療肝脾的同時(shí)，始終不脫離中醫(yī)的辨證論治而不落窠臼，臨證之際應(yīng)變無(wú)方，處方加減往往各依端緒。如遇婦人胎動(dòng)不安者，加桑寄生、苧麻根、阿膠珠、祁艾炭、保胎丸等；酒毒傷肝則用葛花、枳椇子醒酒解毒；便燥不行者以全栝樓、郁李仁、火麻仁、天花粉祛痰利腸，潤(rùn)便燥；有瘀邪阻滯者用藕節(jié)活血、涼血、消瘀，川牛膝散瘀破結(jié)，引藥下行；云茯苓、豬赤苓、萆薢入腎利尿清熱，子芩、川通草、忍冬藤瀉伏火，利小便引熱下行；心悸無(wú)所養(yǎng)者加茯神、遠(yuǎn)志、棗仁養(yǎng)心氣安神；另用秦艽、防風(fēng)、防己散風(fēng)祛熱，養(yǎng)血舒筋，行氣以滯勝濕。以上用藥不僅針對(duì)兼證起到作用，對(duì)整體的治療更是一種輔助，是治病求本的體現(xiàn)。值得注意的是，陸老時(shí)常在方后加入絲瓜絡(luò)、忍冬藤通絡(luò)除風(fēng)化痰，嫩桑枝、宣木瓜舒筋活絡(luò)，行水祛風(fēng)，應(yīng)當(dāng)是暗合《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》“病在血，調(diào)之絡(luò)”和葉桂久病入絡(luò)及宿疾宜緩攻［14-15］的學(xué)術(shù)思想。

5 結(jié) 語(yǔ)

陸老治療眩暈病是以辨證論治為基礎(chǔ)，從肝而論，兼顧脾胃，藥物以清靈見(jiàn)長(zhǎng)，多用花、葉、梗、皮、絡(luò)。其案理法多遵經(jīng)旨，臨證多據(jù)證立方而化裁加減，藥味精少，劑量適中而不峻厲。值此陸先生誕辰128周年之際，認(rèn)真研習(xí)陸老的醫(yī)案，重視和重拾其寶貴經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)是我輩中醫(yī)人之幸。陸老嘗云 “醫(yī)者須明其理，理明是為其用，用后其理更明”，故整理此文拋磚引玉，以飧同道，望共勉之。

［1］ 靈樞經(jīng)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1963：74.

［2］ 龍華君，周珂.眩暈中醫(yī)診治沿革和思考［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2014，23（6）：1077-1078，1083

［3］ 李桂杰，海英.眩暈中醫(yī)病因病機(jī)探析［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，19（9）：179-182.

［4］ 萬(wàn)小林，王俊力，馮莉，等.中醫(yī)論述眩暈［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2016，12（13）：64-65.

［5］ 張立雙，江豐，康立源.眩暈中醫(yī)證型的研究進(jìn)展［J］.湖南中醫(yī)雜志，2015，31（7）：174-176.

［6］ 朱思行，周忠焱，唐靖一.唐靖一眩暈病辨證用藥經(jīng)驗(yàn)［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，32（5）：929-931.

［7］ 田豐林，張莉亞.溫膽湯加減治療中風(fēng)先兆臨床觀察［J］.中國(guó)民間療法，2015，23（7）：48.

［8］ 羅翌，湯湘江，周紅，等.632例急診眩暈患者中醫(yī)證型特點(diǎn)分析［J］.新中醫(yī)，2002，34（6）：29-30.

［9］ 劉雋.中西醫(yī)結(jié)合治療頸性眩暈40例［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2012，21（3）：479.

［10］張伯禮.津沽中醫(yī)名家學(xué)術(shù)要略［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008：24-26.

［11］紀(jì)裕民.陸觀虎醫(yī)案［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1986：418.

［12］ 徐順娟.王孟英氣化樞機(jī)思想探析［J］.江蘇中醫(yī)藥，2014，46（1）：12-13.

［13］張伯禮，于鐵成.天津中醫(yī)藥史略與學(xué)術(shù)思想［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2008：107-110.

［14］李鑫頡，賈振華，魏聰.絡(luò)病理論與中風(fēng)?。跩］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，28（3）：204-206.

［15］ 劉翀羽.藤類(lèi)藥的應(yīng)用研究 ［J］.山西中醫(yī)，2015，31（7）：59-60.