黎江，梁基洪，馮婷

（陽江市人民醫(yī)院 口腔科，廣東 陽江529500）

隨著交通事故的頻發(fā)，頜面部損傷越來越常見，而下頜骨位置突出，活動范圍較大，骨折發(fā)生的概率較高［1］。口外下頜角后下方入路是下頜骨骨折的傳統(tǒng)療法，這對于已有皮膚創(chuàng)傷的患者來說，手術暴露性較好，直觀易行［2］，但對于無面部皮膚創(chuàng)傷的患者來說，口外切口往往不被接受。目前，臨床下頜骨骨折越來越傾向于口腔內入路，手術時間較短，創(chuàng)傷較小。口內入路對于頦部、頦孔區(qū)的骨折效果較好，但對于髁突骨折、下頜角部、升支部等位置的骨折患者，往往會因為固定不良及松動問題預后不良。近年來，隨著研究的不斷深入，穿頰器治療下頜骨骨折逐漸流行，本研究評價采用口內小切口聯合穿頰器微創(chuàng)治療下頜角及升支下頜骨骨折的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2013年1月至2016年6月我院收治的下頜角及升支骨折患者102例，所有患者經影像學診斷為下頜骨閉合性骨折。將患者隨機分為兩組各51例。對照組男27例，女24例；年齡18～65歲，平均 （45.31±13.84）歲；骨折類型：下頜角19例，下頜升支17例，復合型15例。觀察組男29例，女22例；年齡17～66歲，平均 （46.11±14.74）歲；骨折類型：下頜角21例，下頜升支16例，復合型14例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。所有患者均簽署知情同意書，研究獲得我院倫理委員會批準。

1.2 手術方法 對照組采用傳統(tǒng)常規(guī)口外入路，術前麻醉后，切口沿下頜升支后緣或下頜角下緣，依次分離皮膚、皮下組織及頸闊肌，從下頜骨下緣向上翻起咬肌，顯露下頜骨骨面及骨折線，頜間牽引及手法復位，植入微型鈦板固定。縫合切口，術后常規(guī)使用抗生素。觀察組采用口內小切口入路聯合穿頰器，術前麻醉后，切口沿下頜升支前緣，延伸至外斜線，切開頸闊肌肌層后小心剝離骨膜，利用骨剝器置入骨折縫，在直視術野下行下頜骨角部骨折斷端復位。選擇合適的小鈦板，一般需依據患者頜骨的厚度與高度，植入前預彎，使其與骨面相契合。根據鈦板固定位置確定頰部穿頰器穿刺位置，穿入鉆針打眼，固定已成型的小鈦板，再次確定與骨面的吻合，充分固定。清洗創(chuàng)面，縫合切口，術后常規(guī)使用抗生素。

1.3 觀察指標 記錄與比較兩組患者術后的骨折愈合情況，以及術后半年的臨床療效與并發(fā)癥發(fā)生率。Ⅰ期愈合標準：張口度與咬合關系恢復正常，影像學顯示骨折對位整齊；Ⅱ期愈合標準：張口度與咬合關系基本恢復正常，影像學顯示骨折對位整齊；延遲愈合標準：傷口出現炎癥、感染或化膿等，影像學顯示骨折對位不整齊。術后并發(fā)癥包括面頸部瘢痕、張口受限、腮腺涎漏、面神經損傷等。療效評定標準［3］：顯效：患者無張口受限、面癱，咀嚼功能恢復，頜關系正常，影像學顯示骨折線對位好；有效：患者無明顯張口受限、面癱，咀嚼功能恢復較好，頜關系良好，影像學顯示骨折線對位較好；無效：患者術后半年仍有張口受限、面癱等癥狀，咀嚼功能恢復差，頜關系不良，影像學顯示骨折線對位不良。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計數資料以率 （%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組的骨折愈合情況比較 觀察組患者的Ⅰ期愈合率、延遲愈合率均顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）；兩組的Ⅱ期愈合率無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組術后半年的臨床療效比較 術后隨訪半年，觀察組患者的總有效率顯著高于對照組患者 （P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后半年的臨床療效比較 ［n（%）］

2.3 兩組術后半年的并發(fā)率發(fā)生率比較 術后隨訪半年，觀察組的各項并發(fā)癥如面頸部瘢痕、張口受限、腮腺涎漏、面神經損傷發(fā)生率均顯著低于對照組 （P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后半年的并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n（%）］

3 討論

下頜骨是面部具有一定活動度的骨骼，由于其特殊的生理特點與解剖結構，如與上頜骨形成正常咬合關系，故其骨折后除進行一般骨折修復外，還要考慮到張口、咀嚼等功能的恢復。目前研究［4］認為，根據患者下頜骨骨折的位置與嚴重程度，通過手術切開復位、適當頜間牽引可對移位的骨折塊進行復位，恢復正常的解剖關系與功能。目前臨床有研究［5］主張手術切開復位內固定治療下頜骨骨折，不僅可以縮短患者病程，減少患者傷口的感染，還可以一定程度上減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。

對于臨床下頜骨角部、升支骨折的患者，目前傳統(tǒng)方法為口外切口入路進行治療，充分暴露骨折位置后進行解剖復位，由于視野暴露較好，手術直觀易行，故復位較為準確；但不可避免的是，對于面部無創(chuàng)傷的患者，術后會形成明顯的瘢痕，嚴重影響美觀；且由于下頜骨角部、升支毗鄰面神經，手術切口極易牽扯到下頜緣支，造成患者術后出現口角歪斜等并發(fā)癥。近年來，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，口內入路修復下頜骨漸漸受到關注，但由于視野的局限與操作技術的要求，內置螺釘或鈦板無法垂直置入骨面從而造成下頜骨固定不良［6］，限制了口內入路的推廣應用。國外有研究［7］顯示，穿頰器聯合口內切口入路不僅可以有效對下頜骨進行復位，保證患者上下頜關系的正確對位，還可以縮短患者頜間固定的時間，減少患者手術的創(chuàng)傷及術后并發(fā)癥的發(fā)生。國內也有相似研究［8］，采用口內切口聯合自制穿頰器通過頰部穿刺打孔，置入微型鈦板進行堅固內固定，大大降低了面神經損傷的風險與明顯瘢痕的產生。

本研究中，觀察組采用口內切口入路聯合穿頰器微創(chuàng)治療，與傳統(tǒng)口外入路治療相比，觀察組患者的Ⅰ期愈合率、延遲愈合率均顯著優(yōu)于對照組；術后隨訪半年，觀察組患者的總有效率 （92.2%）顯著高于對照組患者 （60.8%），各項并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組 （P＜0.05）。這表明口內切口入路聯合穿頰器微創(chuàng)治療可有效彌補視野暴露不足造成的骨折固定不牢固等問題，使骨折部位復位精確、高效、安全。

綜上所述，口內小切口聯合穿頰器治療下頜角及升支骨折患者具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點，具有積極的臨床意義。

[1] Rahpeyma A,Khajehahmadi S,Mehni SB.Treatment of mandibular fractures by two perpendicular mini-plates[J].Iran J Otorhinolaryngol,2014,26(74):31-36.

[2] 鐘凡,關崧華,郭毅,等.自制穿頰器微創(chuàng)治療下頜角骨折 [J].口腔醫(yī)學研究,2011,27(8):730.

[3] 江強麟,陶江豐,陸蔚,等.應用Transbuccal Trochar微創(chuàng)治療單純下頜骨角部骨折的臨床觀察 [J].口腔頜面外科雜志,2014,24(2):141-143.

[4] 何黎升,陳杰.下頜骨骨折的治療 [J].中國實用口腔科雜志,2010,3(4):203-206.

[5] Rashid A,Eyeson J,Haider D,et al.Incidence and patterns of mandibular fractures during a 5-year period in a London teaching hospital[J].Br J Oral Maxillofac Surg,2013,51(8):794-798.

[6] 蔣練,鄒四海,黃桂林,等.穿頰器聯合口內切口治療下頜角及升支骨折的臨床探討 [J].中國美容醫(yī)學雜志,2010,19(s1):68-69.

[7] Gulses A,Kilic C,Sencimen M.Determination of a safety zone for transbuccal trocar placement:an anatomical study[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2012,41(8):930-933.

[8] 金澤高,程杰.不同入路內固定治療單純下頜骨角部骨折臨床療效對比分析 [J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2014,11(29):52-54.