鐘群英，尤海英，張曉萍，陳穎瑩，易靈，劉曉雯

（清遠(yuǎn)市婦幼保健院，廣東 清遠(yuǎn)511500）

疤痕子宮是指以往接受剖宮產(chǎn)術(shù)、畸形子宮矯正術(shù)、子宮破裂修補(bǔ)術(shù)、子宮穿孔后修補(bǔ)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等導(dǎo)致子宮留下疤痕。疤痕子宮婦女再次妊娠時(shí)存在較大的風(fēng)險(xiǎn)，如子宮破裂、產(chǎn)后出血及鄰近器官損傷、感染、子宮切除等，故目前臨床對(duì)于疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦選擇何種分娩方式存在較大爭(zhēng)議［1］。孕婦再次妊娠時(shí)對(duì)分娩方式的選擇存在疑慮，擔(dān)憂分娩結(jié)局，需慎重選擇分娩方式。分娩方式包括剖宮產(chǎn)、陰道自然分娩兩種，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步、產(chǎn)婦懼怕疼痛等原因，剖宮產(chǎn)率逐年升高。本研究探討疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院于2016年1月至2017年7月間收治的130例產(chǎn)婦，均為疤痕子宮。入組標(biāo)準(zhǔn)：所有產(chǎn)婦均存在一次剖宮產(chǎn)史，前次手術(shù)為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后無(wú)感染疤痕子宮；此次手術(shù)距前次妊娠時(shí)間＞2年；產(chǎn)檢結(jié)果顯示骨盆狀態(tài)、胎位正常；無(wú)其他子宮瘢痕形成或子宮破裂的既往史，陰道分娩者為產(chǎn)婦自愿選擇。按照分娩方式的不同分為研究組與對(duì)照組各65例。研究組：年齡在25～40歲，平均（32.8 ± 3.2） 歲； 孕周在 37 ～ 40 周， 平均 （38.5 ± 0.5） 周；均無(wú)妊娠合并癥及并發(fā)癥。對(duì)照組：年齡在24～39歲，平均（33.2 ± 3.1） 歲； 孕周 37 ～ 40 周， 平均 （38.9 ± 0.4） 周； 均無(wú)妊娠合并癥及并發(fā)癥。兩組產(chǎn)婦的一般資料，包括血色素、低蛋白血癥、胎兒體重等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

1.2 分娩方法 研究組產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩。適應(yīng)證：產(chǎn)婦經(jīng)B超檢查結(jié)果提示子宮下段回聲層次連續(xù)性好；無(wú)薄弱區(qū)、無(wú)凹陷、無(wú)囊性腫物凸起。入院后常規(guī)為產(chǎn)婦提供產(chǎn)前檢查，登記相關(guān)資料，記錄生命體征變化，加強(qiáng)醫(yī)患交流，詢問產(chǎn)婦對(duì)自然分娩知識(shí)的掌握程度，告知不同產(chǎn)程情況，進(jìn)行產(chǎn)前呼吸、體位訓(xùn)練，提前告知產(chǎn)婦陰道分娩的優(yōu)勢(shì)及可能發(fā)生的產(chǎn)后并發(fā)癥，提高產(chǎn)婦的認(rèn)知能力。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征，對(duì)于宮口開2 cm的產(chǎn)婦，安全護(hù)送其進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)，產(chǎn)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心音。需注意的是，在陰道試產(chǎn)期間需嚴(yán)密關(guān)注產(chǎn)婦產(chǎn)程變化、生命體征表現(xiàn)，以及宮縮強(qiáng)度、胎心音的變化，一旦出現(xiàn)宮口全開而胎頭未銜接、宮頸停止擴(kuò)張時(shí)間＞2 h、先兆性子宮破裂情況、胎兒窘迫時(shí)立即轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)。對(duì)照組產(chǎn)婦經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩。剖宮產(chǎn)指征：符合入組條件且產(chǎn)婦不同意陰道試產(chǎn)，要求行剖宮產(chǎn)終止妊娠；自愿接受剖宮產(chǎn)分娩方式，自愿簽署手術(shù)知情同意書；告知產(chǎn)婦術(shù)中注意事項(xiàng)，術(shù)日進(jìn)入手術(shù)室，進(jìn)行手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的產(chǎn)后并發(fā)癥情況比較 研究組產(chǎn)婦的產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率為 3.08%， 顯著低于對(duì)照組的 12.31% （P ＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組的產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n（%）］

2.2 兩組的產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較 研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05）， 見表 2。

表2 兩組的產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較 （x±s）

2.3 疤痕厚度對(duì)陰道分娩的影響 研究組中，22例子宮疤痕厚度在 2.0 ～ 2.9 mm， 成功分娩 20 例 （90.91%）； 21 例子宮疤痕厚度 3.0 ～ 3.9 mm， 成功分娩 19 例 （90.48%）； 22 例子宮疤痕厚度≥4 mm，成功分娩21例 （95.45%）；不同子宮厚度的陰道分娩成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。見表3。

表3 疤痕厚度對(duì)陰道分娩的影響 ［n（%）］

3 討論

疤痕子宮為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，隨著剖宮產(chǎn)數(shù)量的逐年上升，疤痕子宮再次妊娠量也隨之提高，疤痕子宮可能會(huì)增加產(chǎn)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)母嬰結(jié)局造成不良影響，包括子宮破裂、出血、產(chǎn)褥感染、新生兒窒息等，對(duì)產(chǎn)婦的生命健康造成一定威脅。有研究［2］表明，影響疤痕子宮產(chǎn)婦選擇陰道分娩的主要因素包括：試產(chǎn)過(guò)程中存在一定風(fēng)險(xiǎn)；產(chǎn)婦對(duì)陰道分娩知識(shí)掌握度較低；醫(yī)護(hù)人員在分娩前的健康宣教中側(cè)重于宣傳陰道分娩子宮破裂的可能性，從而影響產(chǎn)婦分娩方式的選擇。正確掌握疤痕子宮陰道分娩的指征，密切觀察產(chǎn)程，疤痕子宮產(chǎn)婦選擇陰道分娩的成功率高，產(chǎn)婦及胎兒的并發(fā)癥少，從而降低剖宮產(chǎn)率。

本研究結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)婦的產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.08%， 顯著低于對(duì)照組的 12.31% （P ＜0.05）。 新生兒窒息的發(fā)生說(shuō)明手術(shù)并不能改變圍生兒的結(jié)局，剖宮產(chǎn)反而使胎兒娩出后呼吸功能建立遲緩，易受抑制，加重了缺氧、發(fā)紺等呼吸功能低下癥狀［3］。剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)褥感染與術(shù)中血液及羊水進(jìn)入腹腔，或手術(shù)組織剝離面較大、手術(shù)機(jī)體免疫力下降有關(guān)，而陰道分娩可避免上述情況的發(fā)生。研究組的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等均顯著少于對(duì)照組 （P＜0.05），分析原因?yàn)榘毯圩訉m產(chǎn)婦第一次剖宮術(shù)后可能存在盆腔粘連，術(shù)后膀胱位置偏移，而再次妊娠行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，手術(shù)難度增加，可能引起術(shù)中大出血。大部分產(chǎn)婦在第二次剖宮產(chǎn)手術(shù)期間，術(shù)中出血量高于第一次手術(shù)［4］。本研究中，研究組產(chǎn)婦選擇陰道試產(chǎn)，結(jié)果提示未出現(xiàn)子宮破裂、產(chǎn)后出血量少、產(chǎn)后恢復(fù)較快、住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低，表明對(duì)于符合陰道分娩適應(yīng)證的產(chǎn)婦，可行陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)期間需嚴(yán)密關(guān)注產(chǎn)程變化，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的可能性，保證母嬰安全。不同疤痕厚度的產(chǎn)婦，陰道分娩結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05），提示嚴(yán)格掌握疤痕子宮陰道試產(chǎn)的指征［5］，密切注意產(chǎn)程進(jìn)展、胎心音的變化，監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征的變化，是保障疤痕子宮陰道分娩成功的關(guān)鍵。發(fā)現(xiàn)有先兆子宮破裂，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，避免追求疤痕子宮的陰道分娩率，忽略了母嬰的安全。

綜上所述，疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)嚴(yán)格評(píng)估，在嚴(yán)格監(jiān)護(hù)的條件下采取陰道分娩，安全性較高，產(chǎn)婦的并發(fā)癥發(fā)生率較剖宮產(chǎn)少，住院時(shí)間、住院費(fèi)用均較低。

[1] 陳錳,長(zhǎng)力,楊帆,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮孕婦的子宮下段厚度與再次妊娠后子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的研究進(jìn)展 [J].中華婦產(chǎn)科雜志,2017,52(6):425-428.

[2] 柯茹,夏俊霞,田青平,等.超聲檢測(cè)孕晚期子宮下段全層厚度對(duì)疤痕子宮再次妊娠分娩的臨床價(jià)值 [J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2014,13(5):400-403.

[3] 于云.實(shí)用剖宮產(chǎn)手術(shù)學(xué) [M].上海:第一軍醫(yī)大學(xué)出版社,2012:233.

[4] 趙紅.疤痕子宮足月妊娠孕婦陰道分娩的產(chǎn)程管理及護(hù)理研究進(jìn)展 [J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2016,22(7):1024-1027.

[5] 蔣美琴,陳霞,凌靜.疤痕子宮再次妊娠陰道分娩的臨床結(jié)局及可行性分析 [J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,31(5):700-703.