徐小春，魏 兵，聶榮君，秦 飛

（江蘇省蘇州永鼎醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215200）

甲床損傷是常見(jiàn)的門急診疾患，甲床損傷后缺損尤其是重度缺損，常合并骨外露在手外傷中非常常見(jiàn)，治療方法眾多。本院自2015年3月～2017年5月，收治12例重度甲床缺損患者，采用同指指背筋膜逆行島狀皮瓣修復(fù)，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男性7例，女性5例；年齡21～48歲，平均（27±7）歲。損傷原因：砸壓傷7例，擠壓傷5例。損傷指別：拇指1例，示指4例，中指3例，小指4例。其中2例末節(jié)指骨骨折，2例指端部分軟組織缺損，余指腹軟組織基本完整，均伴指骨外露。按照周慶文[1]提出的甲床損傷分類標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ度8例，Ⅳ度4例。所有病例均急診手術(shù)。

1.2 治療方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì)

點(diǎn)：患指中節(jié)指背橈側(cè)或尺側(cè)，最遠(yuǎn)端不超越遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)；線：指背筋膜蒂寬為軸線，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至指端的距離為旋轉(zhuǎn)蒂長(zhǎng)度，同時(shí)考慮到因逆行旋轉(zhuǎn)所損失的蒂長(zhǎng)；面：皮瓣的外科分離平面為筋膜深層與伸肌腱腱膜層之間，兩側(cè)不超越指?jìng)?cè)方中線。

1.2.2 皮瓣修復(fù)

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，患者仰臥患肢外展80°位。按常規(guī)進(jìn)行清創(chuàng)處理，剔除殘余甲根及生發(fā)基質(zhì)，末節(jié)指骨骨折者以克氏針行內(nèi)固定處理。沿設(shè)計(jì)線于皮瓣蒂部依次切開皮膚、皮下，于皮下淺層向兩側(cè)分離達(dá)指背兩側(cè)，不超越指?jìng)?cè)方中線，再于皮瓣近端及兩側(cè)切開，于筋膜深層與伸肌腱腱膜淺層銳性分離皮瓣，分離過(guò)程中深筋膜與皮下縫合1-2針以預(yù)防撕脫，于筋膜深層分離保留6-8mm左右蒂寬，皮瓣內(nèi)保留指背靜脈，開明道將皮瓣旋轉(zhuǎn)180°后覆蓋甲床缺損創(chuàng)面，止活動(dòng)性出血，無(wú)張力下間斷縫合，縫合時(shí)注意皮瓣蒂部張力，以免影響皮瓣血運(yùn)。供瓣區(qū)采用全厚皮片游離植皮，打包固定。

1.2.3 術(shù)后處理

抬高肢體，消腫、改善微循環(huán)等治療，術(shù)后1周植皮區(qū)拆包，2周拆線。

1.2.4 典型病例

患者，男性，34歲，因“砸傷致左手小指指甲缺失伴出血2小時(shí)”入院，查體見(jiàn)左手小指甲床完全缺損，末節(jié)指骨外露，指腹軟組織尚完整，X線檢查未見(jiàn)明顯指骨骨折。急診完善檢查及準(zhǔn)備，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行清創(chuàng)+小指指背逆行島狀筋膜皮瓣修復(fù)術(shù)，供瓣區(qū)游離植皮處理。皮瓣一期成活，外形滿意。見(jiàn)圖1。

圖1 小指指背逆行島狀筋膜皮瓣修復(fù)術(shù)前后

2 結(jié) 果

本組12例皮瓣均成活良好，皮瓣紅潤(rùn)，無(wú)缺血表現(xiàn)，4例術(shù)后皮瓣色澤漸紫，皮瓣表面漸起水泡，經(jīng)蒂部拆除縫線處理后血運(yùn)改善，結(jié)痂愈合。10例病例獲得3～6個(gè)月隨訪，皮瓣質(zhì)地、色澤與鄰近組織相近，外觀良好，皮瓣厚薄適中，不臃腫，外觀類似指甲?；颊邔?duì)術(shù)后效果滿意。

3 討 論

目前，甲床損傷分類標(biāo)準(zhǔn)不一，本組病例按周慶文等[1]提出的分類標(biāo)準(zhǔn)，將甲床缺損分為4度：Ⅰ度：缺損直徑＜0.5 cm；Ⅱ度：缺損直徑0.5～1.0 cm；Ⅲ度：甲床完全缺損；Ⅳ度：甲床完全缺損合并甲基質(zhì)損傷。本組依據(jù)該分類標(biāo)準(zhǔn)明確損傷程度。目前對(duì)于重度缺損（Ⅲ度、Ⅳ度損傷）治療方法主要有：（1）全厚游離皮片[2]：優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作簡(jiǎn)單，成活后外形良好，缺點(diǎn)是存在植皮區(qū)貼骨疤痕、欠耐磨等。（2）游離踇甲瓣及趾甲瓣移植。該方法是目前修復(fù)甲床重度缺損的較好方法，術(shù)后可獲得較好外觀；但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)術(shù)者顯微外科技術(shù)及解剖學(xué)知識(shí)的要求高，且增加了足部損傷，因而限制了其臨床應(yīng)用[3]。（3）其他材料。林加豪等[4]應(yīng)用皮能快愈敷料治療甲床重度缺損取得較好療效。但該方法目前應(yīng)用較少，遠(yuǎn)期效果仍需觀察。

Bene等[5]于1994年設(shè)計(jì)指背筋膜蒂皮瓣，其解剖學(xué)研究表明，指固有動(dòng)脈有4支較粗大的背側(cè)皮支，這些分支發(fā)出后，沿手指縱軸近似垂直的方向走行至伸肌腱側(cè)緣，與鄰近的指固有動(dòng)脈相吻合，指背筋膜層中含有連接指動(dòng)脈與指背動(dòng)脈的豐富的血管網(wǎng)。構(gòu)成了解剖學(xué)基礎(chǔ)。

本組病例應(yīng)用同指指背逆行島狀筋膜皮瓣修復(fù)重度甲床缺損，取得較好療效。操作要點(diǎn)：（1）皮瓣大小的設(shè)計(jì)以略大于缺損創(chuàng)面為宜，我們的經(jīng)驗(yàn)是設(shè)計(jì)皮瓣的大小為缺損創(chuàng)面長(zhǎng)寬各加1mm，過(guò)小可能縫合是有張力，過(guò)大可能外觀顯得臃腫，同時(shí)可能需要更寬的蒂寬，增加了蒂部旋轉(zhuǎn)后縫合的張力，增加了靜脈回流障礙的風(fēng)險(xiǎn)；（2）皮瓣蒂部設(shè)計(jì)成斜“Z”形切口，增加皮下游離寬度，尤其是蒂部旋轉(zhuǎn)后的通道，術(shù)中輕柔操作，銳性分離，注意保護(hù)細(xì)小血管；（3）保留合適的筋膜蒂寬，蒂部順勢(shì)旋轉(zhuǎn)，切勿翻轉(zhuǎn)后旋轉(zhuǎn)，縫合時(shí)注意蒂部張力。筋膜皮瓣優(yōu)點(diǎn)如下：（1）手術(shù)操作簡(jiǎn)單，對(duì)術(shù)者顯微外科技術(shù)要求不高，術(shù)中無(wú)需刻意尋找知名動(dòng)脈，操作簡(jiǎn)化，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，且不損傷患指重要血管，術(shù)后無(wú)需特殊體位固定，不影響其他手指關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)，避免了關(guān)節(jié)僵硬可能；（2）皮瓣蒂部含有指背神經(jīng)伴行血管或指背動(dòng)脈的分支，血供豐富，皮瓣成活率相對(duì)較高；（3）保留了患指本來(lái)長(zhǎng)度，皮瓣取自患指，符合整形外科的修復(fù)原則，即：寧簡(jiǎn)勿繁，寧近勿遠(yuǎn)，以次要部位修復(fù)重要部位的原則；（4）皮瓣厚薄適中，質(zhì)地良好，不臃腫，外觀良好，可以以假亂真。缺點(diǎn)是患指無(wú)指甲再生，皮瓣感覺(jué)欠佳。

該皮瓣的靜脈回流主要靠筋膜內(nèi)網(wǎng)狀靜脈產(chǎn)生“迷宮樣”逆流，而皮瓣除得到旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處供血外，筋膜蒂部還收集指遠(yuǎn)端部分回流的靜脈血，術(shù)后容易產(chǎn)生靜脈回流問(wèn)題[6]，如皮瓣青紫、張力性水泡等。處理方法不一，如增加筋膜瓣蒂寬度、筋膜蒂上保留一定寬度皮條等，但效果不一，存在一定的爭(zhēng)議。如增加蒂寬可以增加血液回流的通道，但皮膚縫合后容易產(chǎn)生局部壓迫，影響血液循環(huán)，蒂寬太窄則可能血供不足，肖衛(wèi)東等[7]選擇蒂寬約5～7mm，我們切取皮瓣時(shí)蒂寬6～8 mm，術(shù)中根據(jù)皮瓣大小適當(dāng)調(diào)整蒂寬。因此筋膜蒂的寬度多少為最佳尚需進(jìn)一步研究及臨床觀察[8]。

綜上，關(guān)于甲床重度缺損的修復(fù)，方法眾多，本法存在無(wú)甲再生，手指把持力欠缺的缺點(diǎn)，但綜合考慮一期完成手術(shù)、無(wú)需較高的顯微外科技術(shù)及條件、良好的醫(yī)患溝通，本法也不失為一種良好的選擇，便于二級(jí)及基層醫(yī)院推廣。

[1] 周慶文,張 富,孫海艷,等.外傷性甲床缺損的修復(fù)[J].實(shí)用手外科雜志,2005,19(1):23-24.

[2] 李文軍,李 淳,朱 瑾,等.游離全厚皮膚移植重建甲床完全缺損的臨床研究[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2012,44(6):860-865.

[3] 熊秉剛,歐翰杰,黎潤(rùn)超,等.應(yīng)用部分踇甲瓣游離移植修復(fù)手指甲床缺損[J].中華顯微外科雜志,2011,34(6):505-506.

[4] 林加豪,邱海勝,朱 其.應(yīng)用皮能快愈敷料修復(fù)全層甲床缺損[J].中華手外科雜志,2012, 28(4):248-249.

[5] Bene M D,Petrolati M,RaimondiP,et al.Reverse dorsal digital island fl ap[J].Plast Reconstr Surg,1994,93(3):552-557.

[6] 田恒進(jìn),盛 輝,王志勇,等.指背逆行島狀筋膜蒂皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2009,18(10):1425-1426.

[7] 肖衛(wèi)東,喻愛(ài)喜,祝少博,等.遠(yuǎn)端蒂指掌側(cè)固有動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣修復(fù)指端軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2011,34(6):518-519.

[8] 江 波,王培吉,趙家舉.指背神經(jīng)筋膜蒂逆行皮瓣蒂部不同處理修復(fù)指端缺損[J].實(shí)用手外科雜志,2013,27(2):107-109.