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北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所（北京 100191）

1803年，Monteggia等[1]首次報(bào)道了一名芭蕾舞蹈演員的腓骨肌腱脫位。在美國，每天有超過23000例的踝關(guān)節(jié)扭傷，據(jù)估計(jì)腓骨肌腱脫位占其中的0.3%～0.5%[2]。腓骨肌腱脫位通常發(fā)生在滑雪、籃球、滑冰、足球、橄欖球和體操等運(yùn)動(dòng)中，會(huì)導(dǎo)致局部腫痛，患者的運(yùn)動(dòng)能力下降[3]。由于踝關(guān)節(jié)扭傷更容易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，故腓骨肌腱脫位的漏診和誤診在臨床上很常見。本文從解剖和功能、損傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)診斷、治療方法等方面對(duì)腓骨肌腱脫位進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，并介紹最新的研究進(jìn)展。

1 解剖和功能

腓骨短肌和腓骨長肌起自腓骨外側(cè)，沿腓骨外側(cè)向遠(yuǎn)端走行，腓骨長肌覆蓋部分腓骨短肌。肌腹向下移行為約3～4 cm的肌腱，兩肌腱經(jīng)過外踝后緣的腓骨肌溝處自上而下急轉(zhuǎn)向前，此處成角最大[4]。腓骨短肌腱向前止于第五跖骨基底；腓骨長肌腱繞過足底，斜行向足內(nèi)側(cè)，止于內(nèi)側(cè)楔骨和第一跖骨基底部外側(cè)面[4，5]。腓骨肌受腓淺神經(jīng)支配，收縮時(shí)起到踝關(guān)節(jié)外翻的作用，腓骨長肌腱和脛后肌腱可共同起到維持足弓的作用。

腓骨肌腱在腓骨遠(yuǎn)端后緣的骨纖維管道中走行。骨纖維管道的前壁是腓骨肌溝，外側(cè)壁是纖維軟骨脊和腓骨肌腱上支持帶（superior peroneal retinaculum，SPR），后壁是SPR和小腿深筋膜，內(nèi)壁是跟腓韌帶和距腓后韌帶[6，7]。腓骨肌溝是凹面的，邊緣有凸出的纖維軟骨脊。纖維軟骨脊位于腓骨肌溝前側(cè)并向遠(yuǎn)端逐漸增厚2～4 mm，有利于增加肌溝的深度，起到穩(wěn)定腓骨長、短肌腱的作用[8]。腓骨肌溝的形態(tài)在維持肌腱穩(wěn)定性中同樣有重要作用，并且在個(gè)體中存在變異。在178例腓骨尸體解剖研究中，Edwards[9]報(bào)道了腓骨肌溝有82%是凹面的，11%是扁平的，7%是凸面的，還發(fā)現(xiàn)有30%的病例有纖維軟骨脊的缺失。前面提及的腓骨肌溝形態(tài)的變異和纖維軟骨脊的缺失是導(dǎo)致腓骨肌腱脫位的解剖因素。外踝后下方的深筋膜增厚，形成腓骨肌腱上、下支持帶。SPR由致密纖維組成，起源外側(cè)腓骨遠(yuǎn)端，與骨膜相連，止于跟腱深層的筋膜，將腓骨長、短肌腱限制于外踝后下方，是防止肌腱脫位的最主要結(jié)構(gòu)；腓骨肌腱下支持帶（inferior peroneal retinaculum，IPR）近端續(xù)于伸肌下支持帶，遠(yuǎn)端止于跟骨外側(cè)面前部，有固定腓骨長、短肌腱于跟骨外側(cè)面的作用。兩肌腱在穿經(jīng)支持帶深面時(shí)，共同包繞在同一個(gè)腱鞘內(nèi)[7，10，11]。

2 損傷機(jī)制及分級(jí)

腓骨肌腱脫位的損傷機(jī)制主要有：（1）踝背伸、足外翻位時(shí)腓骨肌肉強(qiáng)烈收縮所致SPR松弛、斷裂，腓骨肌腱突破SPR或者纖維軟骨脊，在外踝表面形成假囊結(jié)構(gòu)，這是最常見的急性腓骨肌腱脫位機(jī)制[10，12-14]。常見于滑雪、足球、籃球、網(wǎng)球、體操和橄欖球等運(yùn)動(dòng)中。（2）踝關(guān)節(jié)處于跖屈內(nèi)翻位時(shí)突然背伸，腓骨肌反射性收縮，或踝關(guān)節(jié)處于跖屈位時(shí)突然起跳，腓骨肌主動(dòng)強(qiáng)烈收縮，肌腱向外踝前方牽引，撕裂支持帶也可引起腓骨肌腱脫位[15]。（3）腓骨肌溝發(fā)育不良，腓骨肌溝扁平甚至呈凸面；腓骨肌溝缺乏纖維軟骨脊；腓骨肌上、下支持帶薄弱或缺失；外踝骨折后畸形愈合等也都可造成限制肌腱異?；顒?dòng)的力量減弱，從而發(fā)生脫位[7，14，16]。（4）SPR完整無移位，但是腱鞘內(nèi)腓骨短肌腱和腓骨長肌腱位置或形態(tài)改變引起的鞘內(nèi)腓骨肌腱半脫位[17，18]。（5）第四腓骨肌畸形或者肥大的腓骨短肌腱進(jìn)入腓骨肌溝，牽拉SPR，間接誘發(fā)半脫位[14，19]。（6）Hyer等[20]認(rèn)為多達(dá)29%過度增大的腓骨結(jié)節(jié)能夠壓迫腓骨肌腱，導(dǎo)致肌腱脫位、腱鞘炎和肌腱撕裂。（7）先天性脫位：Kojima等[21]報(bào)道在659個(gè)無畸形的新生兒或嬰兒中有22人有先天性的腓骨肌腱脫位；Purnell等[18]認(rèn)為先天性腓骨肌腱脫位和外翻足畸形有關(guān)。（8）神經(jīng)肌肉疾病，例如進(jìn)行性腓骨肌萎縮癥和大腦性麻痹可能會(huì)導(dǎo)致外踝慢性不穩(wěn)定和肌腱病變，導(dǎo)致腓骨肌腱脫位，并容易發(fā)生自發(fā)性脫位[14，22，23]。

Eckert等[24]根據(jù)創(chuàng)傷類型將腓骨肌腱脫位分為三級(jí)。Ⅰ級(jí)：占損傷的51%，SPR連同骨膜從外踝上撕脫，腓骨肌溝前外側(cè)形成假囊，腓骨肌腱突破纖維軟骨脊卡壓在腓骨骨膜下。Ⅱ級(jí)：占損傷的33%，SPR和遠(yuǎn)端的1～2 cm纖維軟骨脊發(fā)生撕脫被抬起，腓骨肌腱脫位于纖維軟骨脊下；Ⅲ級(jí)：占損傷的16%，SPR附著的皮質(zhì)骨發(fā)生撕脫，肌腱滑脫至骨塊下。Oden在此等級(jí)基礎(chǔ)上又提出Ⅳ級(jí)概念，補(bǔ)充了損傷分級(jí)，SPR從腓骨后外側(cè)附著點(diǎn)上完全撕脫損傷，而腓骨骨膜保持完整，腓骨肌腱偶爾可移位到SPR前面[25]。

此外，Raikin等[17]報(bào)道了鞘內(nèi)腓骨肌腱半脫位這種新的損傷類型，SPR保持完整和正常的解剖位置，但是腓骨肌腱的解剖位置在腓骨肌溝內(nèi)發(fā)生改變。A型鞘內(nèi)半脫位是指腓骨長肌腱在腓骨短肌腱的深部走行。B型是指腓骨長肌腱出現(xiàn)在腓骨短肌腱縱行撕裂中。兩種情況都能導(dǎo)致腓骨區(qū)域的重復(fù)性疼痛，可以通過超聲波檢查或者M(jìn)RI來確診[14]。

3 診斷

3.1 癥狀、體征

由于認(rèn)識(shí)不足，急性腓骨肌腱脫位往往被認(rèn)為是“踝扭傷”而被漏診，因此轉(zhuǎn)為慢性，導(dǎo)致肌腱復(fù)發(fā)性脫位[1，26，27]。肖健等[15]回顧 18例病例發(fā)現(xiàn)，10例最初均被診斷為“踝扭傷”，待局部腫痛減輕后，患者因發(fā)現(xiàn)有肌腱脫位再次就診才得以確診。

急性脫位時(shí)，患者常有背屈外翻扭傷史，感覺外踝后方有彈響，伴疼痛。在不平的地面癥狀加重。急性損傷的病理是SPR斷裂，通常伴有軟組織腫脹和外踝后側(cè)的血腫。體格檢查時(shí)腫脹和壓痛位于外踝后方，而踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷因多傷及距腓前韌帶及跟腓韌帶，故腫脹和壓痛位于外踝前下方[1，28]。踝背伸和足外翻抗阻試驗(yàn)可誘發(fā)局部的疼痛，但肌腱脫位誘發(fā)試驗(yàn)往往因外踝部腫脹及患者懼怕疼痛而無法引出[15]。如果疼痛定位在腓骨肌溝并伴有背伸外翻創(chuàng)傷史，臨床醫(yī)生應(yīng)高度警惕急性腓骨肌腱脫位。

復(fù)發(fā)性脫位時(shí)，患者可有反復(fù)的踝關(guān)節(jié)扭傷和不穩(wěn)定病史，并且可能有反復(fù)的彈出感和彈響聲。在不平的路面和旋轉(zhuǎn)腳踝時(shí)，這些癥狀可加重。因患者自己發(fā)現(xiàn)肌腱脫位而來就診時(shí)容易診斷。檢查時(shí)，由于合并腓骨肌腱腱鞘炎，部分患者外踝后方有腫脹及壓痛。踝背伸足外翻抗阻試驗(yàn)陽性，并可能誘發(fā)肌腱脫位，亦稱為脫位誘發(fā)試驗(yàn)[1，15]。

如果懷疑外側(cè)副韌帶斷裂，可以用前抽屜試驗(yàn)和內(nèi)翻試驗(yàn)判斷外側(cè)副韌帶是否損傷。對(duì)于有內(nèi)翻足的患者，應(yīng)確認(rèn)是否有進(jìn)行性腓骨肌萎縮和先天性高弓足病史，可能會(huì)導(dǎo)致慢性外踝不穩(wěn)定和腓骨肌腱病變[14]。

因此我們認(rèn)為，在查體過程中，外踝后方腫脹及壓痛對(duì)診斷具有重要參考價(jià)值，而脫位誘發(fā)試驗(yàn)陽性則可以確診。但是上述檢查陰性并不能排除腓骨肌腱脫位。

3.2 影像學(xué)診斷

X線：和其他的踝關(guān)節(jié)損傷相同，診斷腓骨肌腱脫位也應(yīng)該需要X線檢查。如果X線檢查發(fā)現(xiàn)外踝有腓骨皮質(zhì)一小片薄片樣撕脫（被稱為斑點(diǎn)征）時(shí)，即可診斷Ⅲ級(jí)腓骨肌腱脫位，但臨床中超過一半的Ⅲ級(jí)腓骨肌腱脫位較難發(fā)現(xiàn)撕脫的骨片[25]。

CT：CT可多角度觀察腓骨肌腱、腓骨肌腱溝和SPR的解剖位置，準(zhǔn)確判斷是否有腓骨肌腱脫位，并能夠在腓骨肌溝加深術(shù)前評(píng)估腓骨肌溝區(qū)的骨性解剖情況，對(duì)于腓骨肌腱脫位的臨床診斷和治療具有重要意義[29，30]。

MRI：MRI評(píng)估腓骨肌腱和腓骨肌溝最好的視圖是軸狀位視圖[14]。Rosenberg等[31]發(fā)現(xiàn)SPR損傷常與腓骨肌腱脫位有緊密聯(lián)系。SPR的Ⅰ型損傷在MRI上表現(xiàn)為線性低信號(hào)在腓骨前形成了一個(gè)囊袋；SPR的Ⅱ型損傷可以觀察到SPR的撕裂并伴有增厚；SPR的Ⅲ型損傷可發(fā)現(xiàn)腓骨皮質(zhì)的局灶性缺損，周圍有水腫。此外，有部分病例雖然有臨床病史支持，但并未在MRI中發(fā)現(xiàn)異常。CT和MRI是靜態(tài)圖像，不能夠發(fā)現(xiàn)偶發(fā)性的脫位。

超聲波檢查：超聲波檢查適用于評(píng)估肌腱病、肌腱撕裂、腱鞘炎等狀況下肌腱的形態(tài)結(jié)構(gòu)。雖然超聲波檢查的精確度和準(zhǔn)確度與超聲醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，但經(jīng)過專業(yè)的訓(xùn)練，超聲波檢查可用于診斷肌腱的微小病變[14]。Rockett等[32]的前瞻性研究比較了超聲波和MRI檢查腓骨肌腱撕裂的效果，發(fā)現(xiàn)超聲波檢查具有94%的準(zhǔn)確率、100%的敏感性和90%的特異性，而MRI有66%的準(zhǔn)確性、23%的敏感性和100%的特異性。超聲波檢查是診斷腓骨肌腱鞘內(nèi)半脫位的主要檢查方法。經(jīng)外科手術(shù)證實(shí)，Raikin采用動(dòng)態(tài)軸向和縱向超聲波檢查SPR完整的鞘內(nèi)腓骨肌腱半脫位的準(zhǔn)確率達(dá)100%[17]。

4 治療

4.1 保守治療

急性腓骨肌腱脫位可進(jìn)行保守治療，通常用石膏或繃帶固定。Stover等[28]報(bào)道了5例腓骨肌腱脫位在不負(fù)重情況下，用小腿石膏固定5～6周，均未出現(xiàn)脫位復(fù)發(fā)；用繃帶固定的9例患者中有6例出現(xiàn)復(fù)發(fā)。Eckert等[24]報(bào)道了7例脫位給予石膏或繃帶固定4周，其中4例出現(xiàn)脫位復(fù)發(fā)，6例出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，只有1例恢復(fù)良好。Escalas等[12]報(bào)道38例患者脫位經(jīng)過繃帶固定數(shù)周后，有28例癥狀未得到明顯改善。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，急性腓骨肌腱脫位的保守治療成功率約為40%～57%。對(duì)于兒童來說，外科手術(shù)矯正可能要推遲到骨骺閉合后。保守治療不適合年輕人和需要快速重返傷前運(yùn)動(dòng)水平的高水平競技運(yùn)動(dòng)員。對(duì)于復(fù)發(fā)性腓骨肌腱脫位，保守治療無明顯療效[1，13，14，33]。

4.2 手術(shù)治療

對(duì)于急性脫位，文獻(xiàn)報(bào)道非手術(shù)治療后脫位復(fù)發(fā)率較高，而SPR縫合修補(bǔ)術(shù)取得較好效果和患者滿意率。SPR縫合修補(bǔ)術(shù)是縫合撕裂的支持帶，同時(shí)消除假囊。Eckert等[24]報(bào)道了SPR縫合修補(bǔ)術(shù)，將SPR直接縫合到纖維軟骨脊上或者當(dāng)纖維軟骨脊撕脫時(shí)，把SPR和纖維軟骨脊、骨膜和骨一起縫合，以消除假囊。在61例脫位中，只有3例（5%）出現(xiàn)脫位復(fù)發(fā)。若對(duì)支持帶縫合過緊，可產(chǎn)生腓骨肌溝內(nèi)狹窄，內(nèi)容物受壓等并發(fā)癥。Smith等[34]改進(jìn)了這種修復(fù)方法，取一個(gè)6～8 cm的切口，暴露深筋膜和SPR，用鈍性器械將肌腱復(fù)位，用粗的不可吸收縫線收緊SPR和腱鞘，縫合中保證縫線穿過骨膜和纖維軟骨脊，以消除假囊。16例接受該手術(shù)的患者經(jīng)過12年隨訪無復(fù)發(fā)出現(xiàn)。

對(duì)于慢性復(fù)發(fā)性脫位，保守治療無法防止肌腱的脫位，治愈只能依靠手術(shù)治療。外科手術(shù)可以避免關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定、脫位的肌腱撕裂等繼發(fā)損害。手術(shù)治療方法主要包括骨阻擋術(shù)、SPR止點(diǎn)重建術(shù)、腓骨肌溝加深術(shù)、軟組織加強(qiáng)術(shù)和再排列術(shù)等，均可取得較好的療效。van Dijk等[35]分析了14篇相關(guān)文獻(xiàn)得出：腓骨肌腱的手術(shù)治療取得了很好的療效、患者滿意率和更快的重返運(yùn)動(dòng)時(shí)間。其中，腓骨肌溝加深術(shù)和SPR止點(diǎn)重建術(shù)取得更顯著的療效。

4.2.1 骨阻擋術(shù)

Kelly等[36]在1920年首先報(bào)道了用腓骨的骨塊進(jìn)行的骨阻擋技術(shù)。在腓骨前外側(cè)取一個(gè)矩形骨塊，將其邊緣打磨平整后，將骨塊向后旋轉(zhuǎn)推移5 mm并固定骨塊，以阻擋肌腱防止脫位。Du Vries等[37]提出了另一種方法，在腓骨前外側(cè)截取長約2 cm、寬約1.5 cm的骨-骨膜瓣，向后推移并固定，起到骨性阻擋的作用。Waston-Jones等[38]將Kelly法改進(jìn)，于 1976年提出旋轉(zhuǎn)骨-骨膜瓣的骨阻擋技術(shù)。暴露腓骨遠(yuǎn)端及腓骨肌腱，切取三角形腓骨骨-骨膜瓣，但不切斷骨膜，切除腓骨后緣增生瘢痕，加深腓骨肌腱溝。將骨-骨膜瓣向后旋轉(zhuǎn) 45°～60°后 ，遮擋于腓骨肌腱前方，縫合固定。肖健等[39]認(rèn)為，與其他術(shù)式比較，此手術(shù)操作簡單，損傷較小，術(shù)后對(duì)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度影響小，效果可靠。該手術(shù)的成功關(guān)鍵在于不可損傷踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的止點(diǎn)，避免術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)；同時(shí)保持骨膜完整，以保持骨塊血供，是骨塊愈合良好的基礎(chǔ)；切取的骨塊厚度應(yīng)超過3 mm，以起到充分的阻擋作用；用縫合的方法固定可避免使用內(nèi)固定螺釘引起的內(nèi)固定移位、斷裂等并發(fā)癥。Zuo等[40]報(bào)道了骨阻擋法治療腓骨肌腱脫位，26例中8例術(shù)后出現(xiàn)了并發(fā)癥，包括2例腓腸神經(jīng)損傷、6例滑膜炎、3例應(yīng)力骨折和5例延遲愈合。骨阻擋法的并發(fā)癥主要包括骨塊移位、脫位復(fù)發(fā)、延遲愈合、內(nèi)固定物過敏和肌腱磨損等[6，13]。

4.2.2 SPRSPR止點(diǎn)重建術(shù)

SPR止點(diǎn)重建術(shù)是基于腓骨肌腱復(fù)發(fā)性脫位的損傷病理，將從腓骨后緣撕脫的SPR重新固定，同時(shí)閉合腓骨表面的假囊。手術(shù)方法是將SPR用不可吸收縫線或者錨釘固定到腓骨后外緣上。但這種簡單的軟組織修復(fù)方法在腓骨肌腱溝凸出時(shí)不能單獨(dú)應(yīng)用，因其不足以穩(wěn)定腓骨肌腱，所以必須與其他技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。Cho等[41]報(bào)道該修復(fù)法應(yīng)用于臨床成功率高。此手術(shù)方式的并發(fā)癥主要是，若對(duì)支持帶縫合過緊，可產(chǎn)生腓骨肌溝內(nèi)狹窄，其內(nèi)的肌腱會(huì)受到卡壓。Adachi等[42]報(bào)道在3年隨訪的20個(gè)接受此種手術(shù)的患者中，沒有出現(xiàn)1例脫位復(fù)發(fā)。Lui等[43]首次報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡下SPR止點(diǎn)重建術(shù)。Miyamoto等[44]認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下SPR止點(diǎn)重建術(shù)有利于保護(hù)腓腸神經(jīng)免受損傷，以及更低的脫位復(fù)發(fā)率。Guillo等[45]報(bào)道了7例關(guān)節(jié)鏡下SPR止點(diǎn)重建術(shù)，7例都恢復(fù)到傷前運(yùn)動(dòng)水平，均未出現(xiàn)脫位復(fù)發(fā)。

4.2.3 腓骨肌溝加深術(shù)

腓骨肌溝加深術(shù)適用于腓骨肌溝發(fā)育不良，腓骨肌溝扁平，尤其是腓骨肌溝凸起的病例，有直接加深和間接加深兩種方法。直接的方法是在腓骨遠(yuǎn)端切出一個(gè)皮質(zhì)骨瓣，將骨瓣一段翹起暴露并挖除其下的松質(zhì)骨，形成足夠的深度，然后將皮質(zhì)骨重新貼附到松質(zhì)骨表面，這時(shí)腓骨肌溝被加深4～8 mm，以保證肌腱能夠在其中走行，最后將腓骨肌腱復(fù)位，并修復(fù)SPR[27]。也可用磨鉆直接將腓骨肌溝表面的骨質(zhì)打磨掉一層，使局部形成凹陷。間接方法是在腓骨尖用鉆頭在腓骨肌溝深方松質(zhì)骨鉆出空腔，然后打壓表面的皮質(zhì)骨使空腔塌陷，表面的皮質(zhì)骨也隨之塌陷，從而加深了腓骨肌溝，并用不可吸收縫線修復(fù)SPR[46]。腓骨肌溝加深術(shù)的并發(fā)癥有再脫位、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限、腓腸神經(jīng)損傷和肌腱摩擦等。Zoellner和Clancy[47]報(bào)道的9名患者術(shù)后均未出現(xiàn)腓骨肌腱脫位復(fù)發(fā)。此外，鞘內(nèi)肌腱半脫位的治療首選腓骨肌溝加深術(shù)。大量的腓骨肌溝加深術(shù)聯(lián)合SPR重建術(shù)治療腓骨肌腱脫位的臨床研究表明，聯(lián)合應(yīng)用具有非常好的療效，術(shù)后患者滿意率高，能夠使大部分患者重返傷前運(yùn)動(dòng)水平[27，48]。Maqdes等[49]認(rèn)為對(duì)于骨骺未閉合的患者，關(guān)節(jié)鏡下腓骨肌溝加深術(shù)不會(huì)影響腓骨遠(yuǎn)端的生長板，比傳統(tǒng)手術(shù)效果更好。

4.2.4 軟組織加強(qiáng)術(shù)

SPR損傷嚴(yán)重?zé)o法修復(fù)時(shí)，可用其他部位的組織移植加強(qiáng)替代SPR。常用的組織有：跟腱、深筋膜、腘繩肌腱、跖肌肌腱、腓骨短肌腱、股薄肌肌腱、腓骨骨膜，以及生物材料移植術(shù)。該術(shù)式通常需以自體創(chuàng)傷為代價(jià)，尤其是在移植腘繩肌腱、跖肌肌腱、股薄肌肌腱時(shí)還需增加其他切口，損傷較大；移植處容易發(fā)生肌腱粘連及肌腱炎。但是，Oliva等[50]報(bào)道，他們研究中的14個(gè)組織移植術(shù)患者均未出現(xiàn)腓骨肌腱脫位復(fù)發(fā)并且正常重返運(yùn)動(dòng)，取得非常好的療效。

4.2.5 再排列法

再排列法是改變腓骨肌腱與跟腓韌帶的解剖關(guān)系，將腓骨肌腱固定在跟腓韌帶深方，以防止肌腱脫位。Platzgummer等[51]首次報(bào)道將跟腓韌帶的腓骨側(cè)止點(diǎn)切斷，使腓骨肌腱轉(zhuǎn)移至跟腓韌帶深方，然后再將跟腓韌帶腓骨止點(diǎn)側(cè)縫合修復(fù)，從而用跟腓韌帶限制腓骨肌腱，防止脫位的發(fā)生。Boykin等[52]報(bào)道了平均年齡12.4歲的7例患者，在重排列術(shù)后隨訪了29.3個(gè)月，無復(fù)發(fā)病例出現(xiàn)。他們認(rèn)為該手術(shù)方式可減少對(duì)患兒腓骨生長發(fā)育的影響，并可有效防止復(fù)發(fā)。Poll等[53]報(bào)道了10例病例，術(shù)中將帶有骨塊的跟腓韌帶切斷，將腓骨肌腱置于跟腓韌帶深方，然后重新固定骨塊。4年隨訪后無脫位復(fù)發(fā)和關(guān)節(jié)不穩(wěn)，9例恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)水平。Wang等[54]改進(jìn)了這種手術(shù)方式，在跟骨側(cè)連同骨塊切斷跟腓韌帶（跟腓韌帶跟骨止點(diǎn)處一個(gè)1×1×1 cm3的骨塊），把肌腱置于跟腓韌帶下，再從跟骨止點(diǎn)前方切取同樣大小的骨塊，將其墊在跟腓韌帶止點(diǎn)處，再用3.5 mm的螺釘將跟腓韌帶止點(diǎn)骨塊固定在其表面。17例接受該手術(shù)的患者最終無骨塊移位、脫位復(fù)發(fā)和肌腱疼痛癥狀，并均恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)水平。再排列法雖然能有效束縛腓骨肌腱，但是以破壞正常解剖結(jié)構(gòu)為前提，術(shù)中的神經(jīng)血管損傷、術(shù)后切骨處可有疼痛、腫脹，可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，并易引起肌腱粘連與肌腱炎等并發(fā)癥，使得這種手術(shù)方式的應(yīng)用并不普遍[6]。

5 總結(jié)

腓骨肌腱脫位是常見的踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷，急性腓骨肌腱脫位在癥狀上與踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷容易混淆，病史采集和體格檢查有助于腓骨肌腱脫位的診斷。踝關(guān)節(jié)X線、CT和MRI等靜態(tài)影像學(xué)檢查對(duì)于診斷脫位有重要意義，而動(dòng)態(tài)即時(shí)的超聲波檢查在診斷肌腱脫位尤其是鞘內(nèi)肌腱半脫位時(shí)效果更好。腓骨肌腱脫位的保守治療失敗率較高。對(duì)于急性腓骨肌腱脫位，早期SPR縫合修補(bǔ)術(shù)療效優(yōu)良。對(duì)于年輕人、高水平競技運(yùn)動(dòng)員和復(fù)發(fā)性脫位的患者，手術(shù)治療已經(jīng)成為推薦的治療方式。手術(shù)方法總體成功率高、復(fù)發(fā)率低、患者術(shù)后評(píng)價(jià)好。手術(shù)方法有5大類，應(yīng)用較為廣泛的是SPR止點(diǎn)重建術(shù)，以及腓骨肌溝加深術(shù)。目前仍缺少大樣本的循證醫(yī)學(xué)資料及對(duì)比研究來證實(shí)某一具體手術(shù)方法的優(yōu)越性。如果及時(shí)診斷，并根據(jù)損傷機(jī)制及患者的個(gè)體狀況選擇合理的手術(shù)方式，腓骨肌腱脫位會(huì)取得良好的治療效果。