重慶市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 400011

目前臨床上治療手足心熱有從陰液虧虛[1]、脾氣不足[2]、瘀血阻滯[3]、寒盛格陽[4]等方面論治者，但筆者發(fā)現(xiàn)手足心熱患者多合并脾胃、肝膽功能失調(diào)，通過恢復(fù)脾胃肝膽功能可起到良好的臨床效果?，F(xiàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

《素問·調(diào)經(jīng)論》指出“陰虛則內(nèi)熱”。帝曰∶“陰虛生內(nèi)熱奈何？”岐伯曰：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，而胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”。其所言陰虛生內(nèi)熱與臨床常見的“陰虛陽亢”不同，“陰”是指太陰脾，包括胃，即太陰脾虛產(chǎn)生的內(nèi)熱；勞倦傷脾，脾失去運(yùn)化，脾不能升舉，胃不能下降，谷氣既不能上走，也不能下行，在中焦停滯，積而生熱；“甘溫除熱”之法即指此種熱證，如補(bǔ)中益氣，通過升清達(dá)到胃降，胃熱消散[5]。

許叔微在《普濟(jì)本事方》中指出：“胃熱者，手足心熱”，指出胃熱可導(dǎo)致手足心熱。李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中指出“內(nèi)傷及勞役飲食不節(jié)之病，手心熱，手背不熱。外傷風(fēng)寒之病，則手背熱，而手心不熱”，提出手心熱為內(nèi)傷，病因?yàn)閮?nèi)傷及勞役飲食不節(jié)；同時(shí)他在《蘭室秘藏》中指出五心煩熱的病機(jī)是“火郁于地中。四肢者，脾土也，心火下陷于脾土之中，郁而不得伸”?；矢χ小睹麽t(yī)指掌·發(fā)熱證》認(rèn)為：“陰分郁熱者，手足心熱，肌膚不甚熱，熱不伸越也”。提出陰分郁熱致手足心熱病機(jī)。武之望在《濟(jì)陽綱目·厥證》中指出：“因醉飽入房，濕熱郁于脾土，不能滲榮四肢，陽氣獨(dú)盛，故手足心熱”，提出濕熱郁于脾土導(dǎo)致手足心熱的病機(jī)。

“五運(yùn)六氣有所更，世態(tài)居民有所變”[6]，臨證應(yīng)靈活運(yùn)用。顧植山[7]認(rèn)為李東垣時(shí)期大司天為寒水司天，濕土在泉，整個(gè)大的時(shí)段都是偏寒濕的，李東垣遇到的疫病病機(jī)多屬脾胃內(nèi)傷，治療重點(diǎn)是調(diào)理土的氣化功能。許繼宗[8]認(rèn)為目前處于第七十九甲子(1984～2043年)厥陰風(fēng)木司天、少陽相火在泉(在人體應(yīng)肝膽兩經(jīng))；臨床中肝氣不舒的患者，雖然與現(xiàn)代生活節(jié)奏快、壓力大有關(guān)，但也離不開大司天運(yùn)氣的影響。情志不遂、肝膽失調(diào)導(dǎo)致的脾胃升降失司，在臨床較為常見。

綜上所述，勞倦、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、時(shí)空運(yùn)氣環(huán)境等，均可導(dǎo)致脾不升清，胃不下降濁，濕熱、火熱郁于脾土中，結(jié)聚而不得發(fā)越也，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，則手足心熱。

2 治 療

對于火郁的治療，《素問·六元正紀(jì)大論》指出：“火郁發(fā)之”；“發(fā)，發(fā)越也，…故當(dāng)因勢而解之，散之，升之，揚(yáng)之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)”[9]。簡言之，“火郁發(fā)之”即因勢利導(dǎo)，通過宣發(fā)郁熱，疏散郁結(jié)，透邪外出，以達(dá)到氣機(jī)調(diào)暢，開合、升降、出入?yún)f(xié)調(diào)，使機(jī)體恢復(fù)陰平陽秘，從而保持一種動(dòng)態(tài)平衡[10]。李東垣在《蘭室秘藏》中使用“火郁湯治五心煩熱”。朱丹溪在《丹溪心法·發(fā)熱》云：“手足心熱，屬熱郁，用火郁湯”?；鹩魷M成：羌活半兩，升麻半兩，葛根半兩，參半兩，白芍半兩，柴胡三錢，甘草(炙)三錢，防風(fēng)兩錢半，蔥白三寸。全方通過升陽散火治療手足心熱。許叔微在《普濟(jì)本事方》中使用竹茹湯治療胃熱手足心熱。藥用：干葛三兩、炙甘草三分、半夏三分、姜汁半盞、生姜三片，竹茹一彈大、大棗一個(gè)；全方通過清胃降逆和中以治療手足心熱。

同時(shí)綜合目前的時(shí)空運(yùn)氣環(huán)境，治療時(shí)注意肝膽對脾胃的影響。通過辨病因、辨病機(jī)，治療上或升陽、或清降、或輔以疏肝利膽等方法使中焦氣機(jī)調(diào)暢，升降、出入?yún)f(xié)調(diào)，使郁熱消散。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 病案1 廖某，女，62歲，因“手足心熱1年”于2016年12月12日就診?；颊?年來手足心熱，冬天寒冷時(shí)仍需將四肢置于被子外。多次服用中藥效果欠佳?？滔掳Y見：體型適中，面色紅，手足心熱，口干口苦，反酸，背心發(fā)涼，入睡困難，早醒，小便正常，大便干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。辨證脾虛胃熱、濕熱中阻。方用半夏瀉心湯加減。藥用：法半夏10 g，黃芩9 g，黃連3 g，干姜9 g，黨參10 g，大棗9 g，茵陳12 g，紫蘇10 g，建曲10 g，雞內(nèi)金30 g，藿香10 g。3劑后于12月15日二診，訴足心發(fā)熱消失，手心熱好轉(zhuǎn)，無需將手足置于被子外，仍有口干。前方減干姜為3 g，紫蘇為5 g，加用天花粉12 g，繼續(xù)服用3劑后手心熱明顯好轉(zhuǎn)，口干、反酸好轉(zhuǎn)。1月后隨訪，患者無足心發(fā)熱，僅有輕微手心熱，不影響日常生活，未繼續(xù)服用中藥。

按：初診時(shí)，患者口干苦、舌苔黃膩，有胃熱之象；又有反酸，提示胃氣不降；結(jié)合背心發(fā)涼，考慮虛實(shí)夾雜，使用半夏瀉心湯為主方治療。半夏瀉心湯出自《傷寒論》，“…但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。痞者否也，天氣不降地氣不升之義也，芩、連大苦以降天氣；姜、棗、人參辛甘以升地氣，所以轉(zhuǎn)否而為泰也。同時(shí)半夏通陰陽，行濕濁，降逆；紫蘇、藿香行氣開胃；茵陳除濕利膽；建曲、雞內(nèi)金健胃消食。全方辛開苦降，行氣利膽，可恢復(fù)脾胃升降。二診時(shí)患者無足心熱，手心熱好轉(zhuǎn)，但有口干，減少辛燥之藥，加用天花粉潤渴生津，以獲良效。

3.2 病案2 張某，女，62歲，因“乏力、手心熱半年”于2016年10月27日就診?？滔掳Y見：形體偏瘦，面色暗，下肢乏力，手心熱，口干明顯，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉。初診辨證為氣血不足，使用十全大補(bǔ)湯加減益氣養(yǎng)血活血。藥用： 黨參10 g，焦白術(shù)12 g，茯苓10 g，黃芪15 g，山茱萸15 g，當(dāng)歸12 g，熟地15 g，川芎6 g，白芍10 g，肉桂3 g。3劑后于2016年11月2日二診：患者表情焦慮，口干稍好轉(zhuǎn)，但仍有手心熱，且出現(xiàn)惡心納差。結(jié)合患者面色暗，表情焦慮，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，考慮患者合并有肝郁氣滯、脾虛胃逆，故更方，治法以行氣疏肝、運(yùn)脾和胃為主兼以養(yǎng)陰。處方：藿香10 g，紫蘇10 g，玫瑰花10 g，合歡花10 g，佛手15 g， 山茱萸10 g，山藥10 g。1劑后惡心納差消失，7劑后手心發(fā)熱消失，隨訪2月手心熱未再發(fā)作。

按：初診時(shí)，患者訴下肢乏力，考慮為氣虛；手心熱、口干考慮陰血不足，因未重視患者面色及舌診，而誤用十全大補(bǔ)湯補(bǔ)氣血，服用后患者反而出現(xiàn)惡心、納差等脾胃不適癥狀。再診時(shí)，仔細(xì)觀察患者有表情焦慮及舌質(zhì)暗紅，苔薄白，考慮患者有肝郁氣滯、脾虛胃失和，而養(yǎng)血陰柔之品容易礙脾胃，當(dāng)以行氣疏肝運(yùn)脾和胃為主治療。方中藿香助脾開胃、止吐；紫蘇開胃下食，行氣寬中；玫瑰花柔肝醒胃，疏氣活血，宣通郁滯；合歡花安神解郁；佛手舒肝悅脾，和胃止惡；因考慮患者為絕經(jīng)后女性，口干、形體偏瘦，陰血多有不足，行氣藥物不可過于辛燥以防傷陰，同時(shí)加用山茱萸、山藥既養(yǎng)陰柔肝，又可防香燥藥物傷陰。全方行氣疏肝運(yùn)脾和胃而不過傷陰血，故患者手心熱消失，取得良好效果。

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