周振玉

作者單位：123000 遼寧 阜新，阜新礦業(yè)集團總醫(yī)院普通外科

胸骨后甲狀腺腫是指腫大的甲狀腺部分或全部位于胸廓入口以下。目前，大部分胸骨后甲狀腺腫可經(jīng)頸部領形切口入路切除；對于經(jīng)頸部切口入路不能切除的病例，除采用頸部切口外，通常聯(lián)合胸骨劈開切口，但是胸骨劈開切口的創(chuàng)傷性較大，患者術后恢復較慢。本研究回顧性分析2006年1月—2017年1月，我科收治的不能經(jīng)頸部領形切口切除的44例胸骨后甲狀腺腫患者的臨床資料，探討頸部切口聯(lián)合鎖骨部分切除入路在胸骨后甲狀腺腫手術中的應用價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組44例均為行手術治療的胸骨后甲狀腺腫患者，且術中經(jīng)頸部領形切口未能完成手術者，其中男9例、女35例；年齡47～72歲，平均64歲。2006年1月—2013年12月收治的33例患者采取聯(lián)合胸骨劈開入路，設為胸骨劈開組；2014年1月—2017年1月收治的11例患者采取聯(lián)合鎖骨部分切除入路，設為鎖骨部分切除組。胸骨劈開組：男6例、女27例；平均年齡63歲；甲狀腺腫最大直徑(9.5±1.5)cm；SINGH分型[1]均屬Ⅱ型；病理分型，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫31例、甲狀腺乳頭狀癌2例。鎖骨部分切除組：男3例、女8例；平均年齡64.5歲；甲狀腺腫最大直徑(10.5±2.5)cm；SINGH分型均屬Ⅱ型；病理分型，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫10例、甲狀腺乳頭狀癌1例。兩組患者年齡、甲狀腺腫大小、SINGH分型及病理分型比較，差異均無統(tǒng)計學意義(t值分別為-1.15、-0.60、0和-0.88，P值均＞0.05)，具有可比性。本研究所有手術均通過醫(yī)院倫理委員會審批，患者或其家屬術前均簽署手術知情同意書。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：行經(jīng)頸部領形切口未能完成胸骨后甲狀腺腫手術的患者；影像資料、病理資料、手術記錄、麻醉記錄單、護理記錄及病程記錄等資料完整的患者；術后生存時間＞90 d的患者。排除標準：胸骨后甲狀腺腫采用其他手術入路治療的患者，如經(jīng)頸部領形切口、經(jīng)胸入路等；病歷資料不完整的患者；術后≤90 d內(nèi)死亡的患者。

1.3 手術方法

1.3.1 鎖骨部分切除組 患者采用全身麻醉，取頸部過伸位，頸前行領形切口；切開頸前皮膚及皮下組織并充分游離，縫扎頸前靜脈，牽開或切斷頸前肌，使甲狀腺腺體充分暴露，隨后結(jié)扎甲狀腺中靜脈、切斷甲狀腺上極血管，逐漸游離甲狀腺下極，將甲狀腺牽至頸部。如甲狀腺與縱隔粘連或體積過大，不可強行牽拉，以免引起大出血。使用骨膜剝離子于右側(cè)鎖骨中內(nèi)1/3處緊貼骨膜向鎖骨背面剝離(避免損傷鎖骨下靜脈)，將鎖骨骨膜游離出1條隧道，使用線鋸沿隧道鋸斷鎖骨，將內(nèi)側(cè)1/3鎖骨切除。隨后，切除胸骨后甲狀腺腫，注意保護與甲狀腺粘連的大血管及喉返神經(jīng)。最后，縫合鎖骨斷端的骨膜和肌肉，包裹鎖骨斷端，同時留置引流管，逐層閉合切口。氣管如有軟化或塌陷者，行氣管切開術或懸吊術。

1.3.2 胸骨劈開組 當確定僅經(jīng)頸部切口無法完成手術時，于前正中線切開皮膚、皮下組織及胸骨前筋膜，劈開胸骨至第3肋水平，使用開張器撐開胸骨，達到充分暴露術野的目的，其他手術操作和處理同鎖骨部分切除組。

1.4 觀察指標 觀察患者手術時間、術中出血量，以及術后相關并發(fā)癥發(fā)生率，如喉返神經(jīng)損傷、胸導管損傷、肺部感染等。

1.5 隨訪 采用門診和電話隨訪，隨訪時間截至2017年3月。

1.6 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料使用重復測量方差分析或t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術時間及術中出血量比較 手術時間：胸骨劈開組(230±35)min，鎖骨部分切除組(160±25)min，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.60，P＜0.05)。術中出血量：胸骨劈開組(590±60)mL，鎖骨部分切除組(315±40)mL，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.43，P＜0.05)。

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 胸骨劈開組發(fā)生喉返神經(jīng)損傷及胸導管損傷各1例，發(fā)生肺部感染12例，鎖骨部分切除組未見上述并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.03，P＜0.05)。

3 討論

胸骨后甲狀腺腫好發(fā)于中老年[2]，按照SINGH分型通常將胸骨后甲狀腺腫分為三型：Ⅰ型為不完全型胸骨后甲狀腺腫，Ⅱ型為完全型胸骨后甲狀腺腫，Ⅲ型為胸內(nèi)迷走甲狀腺腫，臨床上以Ⅰ型和Ⅱ型常見，Ⅲ型少見。既往常根據(jù)胸骨后甲狀腺腫的分型選擇手術入路：Ⅰ型通?？山?jīng)頸部領形切口切除；Ⅱ型首先行頸部領形切口，試將甲狀腺牽拉至頸部，如甲狀腺與縱隔內(nèi)大血管粘連較嚴重或體積過大時，進行胸骨劈開；Ⅲ型需經(jīng)胸切口切除。對于胸骨后甲狀腺腫手術入路的選擇，有學者認為頸部切口聯(lián)合胸骨劈開入路安全有效，值得選用[3]，但大部分學者認為胸骨劈開入路對患者的創(chuàng)傷較大[4-5]，故對手術入路的選擇爭議頗多[6]。本研究以胸骨后甲狀腺腫不能經(jīng)頸部領形切口完成手術的患者為研究對象，比較不同手術入路患者的創(chuàng)傷嚴重程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，頸部切口聯(lián)合鎖骨部分切除入路可明顯減輕患者的創(chuàng)傷。

胸骨劈開入路創(chuàng)傷大的主要原因有以下兩點。①出血多：胸骨是松質(zhì)骨，附著多組韌帶、肌肉，周圍血供豐富，后方有三大靜脈，即上腔靜脈和左、右無名靜脈，三大靜脈有很多細小分支位于胸骨周圍，在劈開胸骨及向后方游離過程中均會引起較多出血。②患者在術后疼痛明顯：胸骨與鎖骨、肋骨相連，劈開胸骨并用開張器撐開胸骨，術后患者胸骨周圍會有劇烈疼痛，且由于本病患者年齡普遍較大，多合并呼吸道疾病，術后呼吸道分泌物增多，咳嗽、咳痰將加重胸骨處疼痛，以致許多患者不能及時將痰咳出，甚至引起肺部感染[7]。

筆者選用頸部切口聯(lián)合鎖骨部分切除入路，明顯減輕了手術創(chuàng)傷，分析其原因如下：鎖骨后方為鎖骨下靜脈，此處細小分支較少，在右側(cè)鎖骨內(nèi)1/3切除過程中出血量明顯少于劈開胸骨，故用于止血的時間較少，且操作相對簡單，明顯縮短了手術時間；因鎖骨部分切除入路不影響胸廓穩(wěn)定性，將鎖骨斷端以骨膜和肌肉包裹后，患者在術后無明顯疼痛，亦不影響患者咳痰，降低了術后肺部感染發(fā)生率；此外，切除右側(cè)鎖骨內(nèi)1/3后，上縱隔顯露良好，達到與劈開胸骨相近的術野顯露效果。本研究中，鎖骨部分切除組患者無1例發(fā)生喉返神經(jīng)損傷、胸導管損傷和肺部感染。

頸部切口聯(lián)合鎖骨部分切除入路操作時需注意以下幾點。①術者需熟悉鎖骨下靜脈的走行，該靜脈在右側(cè)鎖骨中內(nèi)1/3處，緊貼鎖骨，位于其正后方。因此，在剝離鎖骨時應緊貼骨膜，或不切除殘留部分骨膜，避免損傷鎖骨下靜脈。②鎖骨斷端應以鎖骨周圍的筋膜和肌肉包裹，以免患者在術后活動時引起疼痛。③術后需按時對患者進行叩背，促進排痰，防止發(fā)生肺部感染。

綜上，在胸骨后甲狀腺腫手術中選擇頸部切口聯(lián)合鎖骨部分切除入路，可減輕手術創(chuàng)傷，值得臨床推廣應用。但本研究僅為單一回顧性對照研究，其確切的臨床效果尚需進一步的多中心前瞻性隨機對照研究檢驗。