劉張

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科，大連116011）

消化性潰瘍主要是指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，是一種多發(fā)病、常見病，好發(fā)于學(xué)齡前兒童。嬰幼兒常有明確的原發(fā)病，多為繼發(fā)性、急性潰瘍；年長兒多為原發(fā)性、慢性潰瘍；以十二指腸潰瘍多見，男孩發(fā)病率高于女孩，有明顯的家族史。

1 病因與發(fā)病機(jī)制

原發(fā)性消化潰瘍的病因與多種因素有關(guān)，其具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為潰瘍是由于侵襲因素(對(duì)胃和十二指腸黏膜有損害的因素，如胃酸、胃蛋白酶、藥物、微生物等)與胃和十二指腸黏膜防御因素(黏膜屏障、黏膜血流量等)失衡所致。一般認(rèn)為，胃潰瘍與組織防御能力減弱有關(guān)，而十二指腸潰瘍與胃酸增多有關(guān)。繼發(fā)性潰瘍是全身性疾病引起的胃和十二指腸黏膜局部損害，是由于各種危重疾病的應(yīng)急反應(yīng)所致。

1.1 胃酸和胃蛋白酶的侵襲力 胃酸和胃蛋白酶對(duì)胃和十二指腸的侵襲是引起潰瘍的主要因素。十二指腸潰瘍患者基礎(chǔ)胃酸、胃壁細(xì)胞數(shù)量及壁細(xì)胞對(duì)刺激物的敏感性均高于健康人，胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制缺陷，因此胃酸增高。新生兒生后1～2 d胃酸分泌高，與成人相同，4～5 d開始下降，隨后逐漸增高，因此，新生兒生后2～3 d可發(fā)生原發(fā)性消化性潰瘍，因胃酸的分泌隨年齡增長而增加，所以，年長兒消化性潰瘍的發(fā)病率高于嬰幼兒。

1.2 胃和十二指腸黏膜的防御功能 黏膜血流、上皮細(xì)胞再生、黏液分泌和黏膜屏障完整性決定胃和十二指腸的防御能力，在各種因素作用下，黏膜血流、上皮細(xì)胞再生與分泌受到影響，黏膜屏障受損，導(dǎo)致黏膜缺血和壞死，形成潰瘍。

1.3 其他 幽門螺桿菌感染、遺傳因素及精神創(chuàng)傷、外傷、手術(shù)、藥物等在胃和十二指腸潰瘍發(fā)生中均具有一定的作用。

2 臨床表現(xiàn)

由于不同年齡小兒消化性潰瘍的發(fā)生部位、類型等不同，所以臨床癥狀和體征也有所不同，年齡越小，癥狀越不典型，不同年齡的消化性潰瘍患兒臨床表現(xiàn)有其各自的特點(diǎn)。

2.1 新生兒期 以繼發(fā)性潰瘍多見，常見原發(fā)病有早產(chǎn)、敗血癥、低血糖等，表現(xiàn)為急性起病，嘔血、黑便，生后2～3 d即可發(fā)生。

2.2 嬰兒期 以繼發(fā)性潰瘍?yōu)橹鳎l(fā)病急，首發(fā)癥狀可為消化道出血和穿孔。原發(fā)性以胃潰瘍多見，表現(xiàn)為食欲差、嘔吐、進(jìn)食后哭鬧、腹脹、生長發(fā)育遲緩等，也可有嘔血、黑便等表現(xiàn)。

2.3 幼兒期 臨床表現(xiàn)以進(jìn)食后嘔吐多見，可有間歇性臍周及上腹部疼痛，可發(fā)生嘔血、黑便甚至穿孔，燒灼感少見，夜間和清晨痛醒。幼兒期胃潰瘍和十二指腸潰瘍的發(fā)病率相當(dāng)。

2.3 學(xué)齡前及學(xué)齡期 以原發(fā)性十二指腸潰瘍多見，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的臍周和上腹部脹痛、燒灼感，以饑餓時(shí)或夜間多發(fā)；嚴(yán)重者可有嘔血、便血和貧血；并發(fā)穿孔者疼痛劇烈并放射至背部或左右上腹部；個(gè)別患兒僅有貧血和便潛血試驗(yàn)陽性表現(xiàn)。

3 檢查

3.1 內(nèi)鏡檢查 行纖維胃鏡或電子胃鏡檢查，是診斷消化性潰瘍的首選方法。在內(nèi)鏡直視下，潰瘍通常呈圓形、橢圓形或線形，邊緣銳利，基本光滑，中央為灰白色或灰黃色苔膜所覆蓋，周圍黏膜充血、水腫，略隆起。

3.2 X線鋇餐檢查 消化性潰瘍的主要X線表現(xiàn)是壁龕或龕影，由鋇懸液填充潰瘍的凹陷部分所致。正面觀察，龕影呈圓形或橢圓形，邊緣整齊。因潰瘍周圍的炎性水腫而形成環(huán)形透亮區(qū)。

3.3 幽門螺桿菌(Hp)檢測 Hp感染的檢測方法大致分為4類：①直接取胃黏膜組織檢查Hp，包括細(xì)菌培養(yǎng)、組織涂片或切片染色鏡檢細(xì)菌；②尿素酶試驗(yàn)、呼吸試驗(yàn)、胃液尿素氮檢測等方法測定胃內(nèi)尿素酶活性；③血清學(xué)檢測抗Hp抗體；④應(yīng)用多聚酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)測定Hp-DNA。細(xì)菌培養(yǎng)是診斷Hp感染最可靠的方法。

4 診斷與鑒別診斷

4.1 診斷 兒童消化性潰瘍的臨床癥狀不如成人典型，因此，對(duì)于有下列表現(xiàn)的小兒應(yīng)警惕消化性潰瘍的可能，及時(shí)進(jìn)行檢查以盡早明確診斷：劍突下有燒灼感或饑餓痛；反復(fù)發(fā)作、進(jìn)食后緩解的上腹痛，夜間和清晨癥狀顯著；與飲食有關(guān)的嘔吐；反復(fù)胃腸不適，且有潰瘍病家族史；原因不明的嘔血、便血；糞便潛血試驗(yàn)陽性的貧血患兒。

4.2 鑒別診斷 腹痛：應(yīng)與腸痙攣、蛔蟲病、結(jié)石等疾病相鑒別。嘔血：食管裂孔疝可導(dǎo)致嘔吐，另外新生兒也可有自然出血癥，應(yīng)進(jìn)行鑒別；年長兒需與肝硬化導(dǎo)致食管靜脈曲張破裂及全身出血性疾病相鑒別。便血：消化性潰瘍出血多表現(xiàn)為柏油樣便，大量出血者可有鮮紅色血便。應(yīng)與腸套疊、息肉、血液病等相鑒別。

5 治療

消化性潰瘍的治療目的是緩解和消除癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合，防止復(fù)發(fā)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，具體治療方法如下。

5.1 一般治療 養(yǎng)成良好的生活和飲食習(xí)慣，避免勞累，禁食刺激性食物和藥物，如有出血應(yīng)監(jiān)測生命體征，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)可局部或全身止血。

5.2 藥物治療 主要是抑制胃酸分泌和中和胃酸，以及胃黏膜保護(hù)和抗幽門螺桿菌治療。

5.2.1 降低胃酸的藥物 包括制酸藥和抗分泌藥兩類。

5.2.1.1 中和胃酸藥 與胃內(nèi)鹽酸作用形成鹽和水使胃酸降低，種類繁多，有碳酸氫鈉、碳酸鈣氧化鎂、氫氧化鋁等。

5.2.1.2 抗分泌藥物 主要有H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑兩類。H2受體拮抗劑：選擇性競爭H2受體從而使壁細(xì)胞內(nèi)cAMP7產(chǎn)生及胃酸分泌減少，故對(duì)治療消化性潰瘍有效，常用藥物有西咪替丁、法莫替丁等。質(zhì)子泵抑制劑：通過降低胃黏膜壁細(xì)胞中H+-K+-ATP酶活性，抑制H+轉(zhuǎn)移至胃腔而抑制胃酸分泌，質(zhì)子泵抑制劑可明顯減少任何刺激激發(fā)的酸分泌，常用藥物有奧美拉唑。

5.2.2 Hp感染的治療 對(duì)有Hp感染的消化性潰瘍，需進(jìn)行抗Hp感染治療，常用藥物有阿莫西林、甲硝唑等，目前多主張聯(lián)合用藥。

5.2.3 胃黏膜保護(hù)劑 胃黏膜保護(hù)作用的減弱是潰瘍形成的重要因素。近年來的研究認(rèn)為，加強(qiáng)胃黏膜保護(hù)作用，促進(jìn)黏膜的修復(fù)是治療消化性潰瘍的重要環(huán)節(jié)之一。常用藥物有枸櫞酸鉍鉀和硫糖鋁等，但枸櫞酸鉍鉀可有神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損傷和急性腎衰竭等不良反應(yīng)，長期應(yīng)用需謹(jǐn)慎并監(jiān)測鉍水平。

消化性潰瘍一般不需行手術(shù)治療，但患者有急性穿孔、難以控制的出血、瘢痕性幽門梗阻經(jīng)胃腸減壓等保守治療無效時(shí)，可考慮行手術(shù)治療。