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(1. 云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，昆明 650021； 2. 云南中醫(yī)學(xué)院，昆明 650500)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 (rheumatoidarthritis，RA) 是一組以關(guān)節(jié)滑膜炎為主要病理改變的慢性自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)為多發(fā)性、對(duì)稱性的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，遷延多年不愈，晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。

近年來(lái)，隨著新型影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)在臨床上應(yīng)用非常廣泛，它給疾病的診斷提供了科學(xué)和客觀的依據(jù)，可以更好地配合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查等，在疾病的準(zhǔn)確診斷中起到重要作用，尤其在RA診斷、療效評(píng)價(jià)中起著越來(lái)越突出的作用。因此，肌肉骨骼超聲(musculoskeletalultrasound，MSUS)的出現(xiàn)，在RA的診斷和療效評(píng)價(jià)方面起到促進(jìn)作用。MSUS分辨力較高，超聲能實(shí)時(shí)觀察肌肉、肌腱的運(yùn)動(dòng)情況，能量多普勒能顯示滑膜、骨質(zhì)病變，還能非常靈敏地發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液。隨著彩色多普勒、能量多普勒、三維超聲等超聲成像技術(shù)的不斷進(jìn)步，MSUS為RA的早期診斷、疾病活動(dòng)性判定和評(píng)估預(yù)后提供了重要依據(jù)[1]。

1 中醫(yī)辨證與超聲的關(guān)系

中醫(yī)證候是疾病本質(zhì)的反映，在疾病發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中，它以一組相關(guān)的脈證表現(xiàn)出來(lái)，能夠不同程度地揭示病位、病性、病因、病機(jī)，為治療提供依據(jù)，通過(guò)四診合參、辨證分析，全面、深刻、正確地認(rèn)識(shí)疾病的主要矛盾。中醫(yī)邪正盛衰的動(dòng)態(tài)變化，貫穿于疾病的始終，疾病在不同的發(fā)展階段，可以出現(xiàn)不同的證型。用不同方法去解決的原則，正是辨證論治實(shí)質(zhì)的體現(xiàn)，更加顯現(xiàn)了準(zhǔn)確辨證的重要性。為提高臨床辨證的準(zhǔn)確性，豐富辨證思路，更多的學(xué)者將實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如類風(fēng)濕因子、血沉、C反應(yīng)蛋白、免疫學(xué)指標(biāo)、X線分期等[2-4]用于RA的辨證過(guò)程中，為中醫(yī)準(zhǔn)確辨證提供客觀數(shù)據(jù)。

隨著MSUS在風(fēng)濕病診治中越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，部分學(xué)者也將MSUS應(yīng)用于中醫(yī)辨證。超聲技術(shù)被喻為臨床醫(yī)生的“第三只眼”，彩色多普勒和能量多普勒能夠清晰地觀察了解關(guān)節(jié)、滑膜、軟骨組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)變化，體現(xiàn)患者關(guān)節(jié)功能的病理改變，反映病變的炎癥程度，是中醫(yī)“望診、切診”的延伸和補(bǔ)充，所獲取的數(shù)據(jù)或影像學(xué)表現(xiàn)豐富了四診信息，將現(xiàn)代新型的超聲“望診、切診”技術(shù)應(yīng)用于RA的中醫(yī)辨證論治，結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)望聞問(wèn)切四診診查方法，能提高中醫(yī)證候診斷的準(zhǔn)確性、客觀性，為RA中醫(yī)論治提供更多的幫助，使患者在中醫(yī)藥診治過(guò)程中獲益更多。

2 MSUS在中醫(yī)辨證中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

2.1 指導(dǎo)辨證與評(píng)估病情

望聞問(wèn)切在中醫(yī)辨證中缺一不可，超聲作為一個(gè)特殊的“望診、切診”方法，能“看見”關(guān)節(jié)形態(tài)、滑膜是否增生、血流信號(hào)是否豐富、骨質(zhì)是否被侵蝕以及關(guān)節(jié)周圍肌腱、腱鞘等病變情況，將為中醫(yī)辨證提供指導(dǎo)；在治療過(guò)程中，除患者客觀化驗(yàn)指標(biāo)以及癥狀、體征可以評(píng)價(jià)其活動(dòng)性外，超聲下的滑膜炎癥與否、滑膜增生的輕重程度，對(duì)中醫(yī)辨證、治療效果、治療方案也可作出準(zhǔn)確評(píng)估，并具有較高的特異性和敏感性；是否存在亞臨床滑膜炎，則可預(yù)測(cè)病情復(fù)發(fā)、判斷疾病的預(yù)后等。

2.2 動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)與精準(zhǔn)治療

RA的治療目標(biāo)是達(dá)到臨床緩解或低疾病活動(dòng)度，以控制和延緩病情發(fā)展。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，在整個(gè)治療過(guò)程中需要密切監(jiān)測(cè)RA患者的病情變化，需定期評(píng)估疾病的活動(dòng)度。結(jié)合超聲輕便、快捷的特點(diǎn)，在疾病不同階段不同時(shí)期、治療前后、活動(dòng)期、緩解期均可進(jìn)行超聲檢查，能夠?qū)崟r(shí)、動(dòng)態(tài)反映不同階段、不同時(shí)期滑膜炎癥、滑膜增生、關(guān)節(jié)腔積液等情況，實(shí)時(shí)了解疾病的活動(dòng)度。這與中醫(yī)的“證”是相一致的。證也是動(dòng)態(tài)發(fā)展變化，是機(jī)體在疾病發(fā)展進(jìn)程中不同階段病理實(shí)質(zhì)的概括，疾病不同發(fā)展階段證不一樣。根據(jù)病情需要，通過(guò)對(duì)不同發(fā)展時(shí)期的RA進(jìn)行超聲檢查，能夠?qū)A的中醫(yī)辨證動(dòng)態(tài)進(jìn)行指導(dǎo)。此外，超聲實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的影像能指導(dǎo)臨床醫(yī)生開展關(guān)節(jié)腔內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、病變部位注射藥物，準(zhǔn)確定位進(jìn)針的方向和深度，監(jiān)測(cè)穿刺全過(guò)程，提高穿刺的成功率，從而實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)治療”。

2.3 量化指標(biāo)

近年來(lái)，高頻超聲技術(shù)的不斷發(fā)展和廣泛應(yīng)用，為RA診斷提供了有效的依據(jù)。目前已有多個(gè)評(píng)分體系對(duì)滑膜增生的程度進(jìn)行半定量分級(jí)[5-6]。能量多普勒技術(shù)可以清晰地觀察滑膜的血供進(jìn)行半定量評(píng)價(jià)、量化客觀指標(biāo)，從而間接反映滑膜的炎癥程度，還可了解滑膜增生、骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)積液的程度，反映病變關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)、病理生理和功能狀況，可為RA的診斷、中醫(yī)辨證、療效評(píng)價(jià)、預(yù)后判定提供重要線索。

2.4 微觀與宏觀相結(jié)合

辨證論治是中醫(yī)臨床診療體系的精髓，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的特色和優(yōu)勢(shì)，是通過(guò)四診收集的宏觀信息群來(lái)完成的。但有時(shí)收集的信息也存在很多不確定因素，如患者對(duì)癥狀、病史敘述不詳盡，經(jīng)治醫(yī)生望聞問(wèn)切的隨意性，疾病假象的干擾，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、理論水平參差不齊等，此外還缺乏對(duì)病變微觀世界的認(rèn)識(shí)，從而導(dǎo)致辨證“失真”。

MSUS是一種聲波，通過(guò)高頻率探頭可獲得較高的分辨率，可在RA 病程的早期階段清晰地顯示關(guān)節(jié)囊、滑膜、關(guān)節(jié)軟骨、骨皮質(zhì)、肌腱及腱鞘等結(jié)構(gòu)的微小病變，其獲得的微觀依據(jù)可補(bǔ)充完善四診信息。將MSUS在無(wú)創(chuàng)狀態(tài)下觀察到的微觀信息與四診收集的資料相結(jié)合，達(dá)到傳統(tǒng)宏觀與微觀辨證統(tǒng)一，對(duì)提高中醫(yī)辨證準(zhǔn)確性大有裨益，有助于提高臨床療效，也豐富了中醫(yī)基礎(chǔ)理論。

2.5 辨病與辨證相結(jié)合

MSUS是一種較為先進(jìn)的診療技術(shù)，對(duì)疾病的診斷起到積極作用。對(duì)臨床發(fā)病不典型、早期的RA，需要MSUS進(jìn)一步檢查以明確有無(wú)RA的病理改變，以準(zhǔn)確診斷RA。同時(shí)，MSUS可觀察到滑膜、骨質(zhì)、軟骨等組織不同的超聲圖像，提示疾病發(fā)展的不同階段，中醫(yī)辨證分型也各不相同。因此，RA的超聲表現(xiàn)，不僅能為疾病診斷、疾病分期提供依據(jù)，也能為RA的辨證施治提供客觀信息，使辨病和辨證更好的有機(jī)結(jié)合。

2.6 超聲的優(yōu)點(diǎn)

在RA的影像學(xué)檢查中，X線檢查一直是首選方法，增強(qiáng)磁共振技術(shù)(magnelic resonance imaging，MRI)被認(rèn)為是診斷RA的金標(biāo)準(zhǔn)，能早期發(fā)現(xiàn)滑膜炎、骨破壞等病變，早期診斷RA。但二者仍有不可忽視的缺點(diǎn)，X線不能檢測(cè)滑膜炎、關(guān)節(jié)腔積液，不能發(fā)現(xiàn)早期微小骨破壞；MRI存在價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜耗時(shí)、重復(fù)性差的弊端。而MSUS具有簡(jiǎn)便快捷、無(wú)創(chuàng)、易操作、相對(duì)廉價(jià)、無(wú)輻射、可重復(fù)、早期發(fā)現(xiàn)病變、直接觀察關(guān)節(jié)軟骨滑膜病變等優(yōu)勢(shì)，不僅能探測(cè)早期關(guān)節(jié)病變的滑膜炎，也能探查RA患者中的慢性滑膜增生有無(wú)炎性血流信號(hào)[7]。能量多普勒探查滑膜炎的敏感性達(dá)88.8%，特異性為97.9%[8]，還能探測(cè)到軟骨和骨的侵蝕性病變，彌補(bǔ)了MRI、X線的部分缺點(diǎn)。MSUS技術(shù)為RA臨床診斷提供了越來(lái)越多、具有重要價(jià)值的信息，近年來(lái)正在成為RA重要的檢查手段。

3 結(jié)語(yǔ)

MSUS技術(shù)作為一種新的診療技術(shù)，在RA的診斷和治療中起重要作用。MSUS在RA的輔助檢查中，可與X線、MRI等影像學(xué)技術(shù)互為補(bǔ)充，取長(zhǎng)補(bǔ)短，但其在RA的中醫(yī)辨證應(yīng)用中尚處于摸索階段。畢竟作為現(xiàn)代技術(shù)有別于中醫(yī)傳統(tǒng)的四診，可視為“望診、切診”有益的補(bǔ)充，但如何將MSUS的數(shù)據(jù)客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，與中醫(yī)辨證相結(jié)合，使中醫(yī)辨證更加規(guī)范、準(zhǔn)確，今后還需要更多深入的研究和探索。