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(1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203； 2.復(fù)旦大學(xué)歷史學(xué)系，上海 201203)

“帶下”為中醫(yī)婦科病名。帶指白帶，白帶的量、色、質(zhì)、味發(fā)生異常，或伴全身、局部癥狀者，稱為“帶下病”。古代通常稱婦科醫(yī)生為“帶下醫(yī)”。如司馬遷在《史記》中記載：“扁鵲名聞天下，過邯鄲，聞貴婦人，即為帶下醫(yī)。[1]”古代文獻(xiàn)中“帶下”的含義與今之“帶下”有別，其概念經(jīng)過了由廣義到狹義的演化過程，且在不同時(shí)期與崩中、漏下有一定交叉。與此相應(yīng)，“帶”在存世文獻(xiàn)中的名稱也因時(shí)代不同而有所變化。本文通過對(duì)存世文獻(xiàn)資料的梳理，厘清古代醫(yī)家對(duì)這一疾病認(rèn)識(shí)的脈絡(luò)及概念的演化過程，還原對(duì)此類疾病較為清晰的認(rèn)知過程。同時(shí)梳理“帶”之源流，以期對(duì)臨床診療、研讀古文獻(xiàn)有所幫助。

1 “帶下”一語的出現(xiàn)

“帶下”一語首見于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴す茄ㄕ摗吩疲骸叭蚊}為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘕聚。[2]335”帶，《說文解字》釋為：“紳也。男子鞶帶，婦人帶絲。象系佩之形。[3]358”紳，本義為士大夫束在衣外的大帶。古人以帶束裳，故而帶下用以描述腰以下部位?！豆茄ㄕ摗匪啤皟?nèi)結(jié)”系腹內(nèi)患病之意?！皟?nèi)結(jié)”與“帶下”呼應(yīng)，故而“帶下”也應(yīng)是就發(fā)病部位而言。唐·王冰注曰:“任脈自胞上過帶脈貫齊而上。[4]”據(jù)此，七疝、瘕聚的發(fā)病與任脈有關(guān)?！梆邸睘楦怪薪Y(jié)塊之病，故而此處“帶下瘕聚”非指兩種疾病，而是指患帶脈以下腹中結(jié)塊之病。對(duì)于女性的陰道分泌物，《內(nèi)經(jīng)》名之為“白淫”，未見“帶”之名。

2 “帶下病”廣義概念的出現(xiàn)

因女子?jì)D科疾患多位于帶脈以下，“帶下”漸漸不再專指疾病部位，其概念泛化為婦科疾病之意。《神農(nóng)本草經(jīng)》首見“帶下病”一詞，《金匱要略》明確定義“帶下”為婦人之病的統(tǒng)稱，即帶下病之廣義概念。

“帶下病”一詞最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》。如“地榆……主治……帶下病”[5]221，“馬先蒿……主治……女子帶下病”[5]269，但未描述具體癥狀?！皫隆痹凇侗窘?jīng)》中共出現(xiàn)4次，其概念范疇又有所不同。如“牡狗陰莖……主治……除女子帶下十二疾”[5]160。據(jù)文意，“帶下十二疾”泛指婦科疾病。又如“夫大病之主……男子五勞七傷，虛乏羸瘦，女子帶下，崩中，血閉，陰蝕”[5]9，此句皆為病名，帶下與崩中、血閉、陰蝕并列，其概念已具體化為某類婦科疾病。前后比較，兩處“帶下”的概念范圍有廣義、狹義之別，考慮此句為《本草經(jīng)》佚文，為后人輯佚，應(yīng)為后世觀點(diǎn)。

《金匱要略》明確定義婦人之病皆名“帶下”：“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^，至有歷年，血寒積結(jié)胞門……或有憂慘，悲傷多嗔，此皆帶下，非有鬼神”[6]461，其癥狀“千變?nèi)f端”計(jì)“三十六病”。首次比較全面地論述了“帶下”的病因病位及癥狀，但并未具體記載包括哪些疾病。而白帶異常之證，《金匱要略》中稱為“下白物”[6]473，并首創(chuàng)以礬石丸“納臟中”[6]473的外治療法。

及至兩晉時(shí)期，《針灸甲乙經(jīng)》承襲《內(nèi)經(jīng)》的觀點(diǎn)，而王叔和的認(rèn)識(shí)則源自張仲景但又有所發(fā)揮。王叔和在《脈經(jīng)》中將各種婦科疾病統(tǒng)稱為“帶下”，同時(shí)提出女性“帶下”應(yīng)分門論治，即已產(chǎn)(胞門)、未產(chǎn)(龍門)、未嫁女(玉門)，注意到婚育狀態(tài)對(duì)女性生理病理的影響，該觀點(diǎn)一直為后世推崇，今日看來仍能有效指導(dǎo)臨床，尤為可貴。該書《脈經(jīng)·平帶下絕產(chǎn)無子亡血居經(jīng)證第四》分析未嫁女子帶下病病因有三：“經(jīng)水初下，陰中熱，或有當(dāng)風(fēng)，或有扇者”“寒水洗之”“見丹下，驚怖得病”[7]181。同時(shí)，該書中白帶異常的說法較多，有“瀝”“淫”“沃”“蒼汁”之稱，抑或直呼“赤白”。

3 “帶下病”狹義概念的出現(xiàn)

“帶下病”狹義概念的出現(xiàn)始于《諸病源候論》，專指血與白沃連帶而下的婦科疾病，同時(shí)巢元方也對(duì)《金匱》中的“帶下三十六病”，即廣義“帶下病”作出了自己的闡釋。

《諸病源候論》中“帶下”的概念發(fā)生了變化。首先書中將“帶下”“漏下”“崩中”三證并列，同時(shí)明確了三者病因、癥狀之別?！奥┫隆薄氨乐小辈辉匐`屬于“帶下”，癥狀有交叉的三病首次得到較為清晰的界定。其次，書中設(shè)“帶下候”專篇，詳細(xì)論述了“帶下”病的病因和癥狀?！秼D人雜病·帶下候》云：“帶下者，由勞傷過度損動(dòng)經(jīng)血，致令體虛受風(fēng)冷，風(fēng)冷入于胞絡(luò)，搏其血之所成也。[8]376”又云：“風(fēng)邪乘虛而入于胞，損沖、任之經(jīng)，傷太陽、少陰之血，致令胞絡(luò)之間，穢液與血相兼，連帶而下。冷則多白，熱則多赤，故名帶下。[8]376”所言“帶下”均為連帶而下之意，與《內(nèi)經(jīng)》指帶脈之下部位的涵義不同。對(duì)于“帶下”的病因源于張仲景的認(rèn)識(shí)，因于虛、風(fēng)、冷等因素，其癥狀為“白沃與血相兼帶而下也”[8]390。可見，此時(shí)“帶下”不再泛指婦科疾病，其概念縮小至“血與白沃(穢液)兼帶而下”為主癥的婦科疾病，即狹義“帶下病”。其次，巢元方根據(jù)分泌物色澤分別對(duì)應(yīng)五臟之虛損。帶下挾青、黃、赤、白、黑分別對(duì)應(yīng)肝、脾、心、肺、腎的虛損。第三，還談到了帶下的繼發(fā)病為“月水不利”“月水不通”“無子”。至此，帶下概念縮小為以“血與白沃(穢液)兼帶而下”為主癥的婦科疾病，后世狹義“帶下病”的概念應(yīng)始出于此。

值得關(guān)注的是，巢元方在《諸病源候論·帶下三十六候》中闡釋了困擾時(shí)人的“婦人三十六病”的癥狀范疇：“諸方說三十六疾者，是十二癥、九痛、七害、五傷、三固，謂之三十六疾也”[8]387。并且描述了前人典籍中所言“帶下病”的36種具體癥狀，此處“帶下”仍是泛指婦科疾病。可見，自《諸病源候論》起“帶下”的概念范疇有所變化，但相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，其廣義概念與狹義概念是共存的。

4 廣義狹義概念并存

唐代“帶下病”之廣義、狹義概念是并存的，以孫思邈為代表的醫(yī)家在巢元方認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，對(duì)“帶下三十六病”有所闡發(fā)，同時(shí)《備急千金要方》首見“帶”之名，第一次用“帶”描述女性陰道分泌物，后世狹義“帶下病”專指白帶異常，正是基于此而衍生。宋代“帶下”仍多指婦科疾病的概念，“赤白帶下”為癥狀非病名，醫(yī)家們對(duì)于“崩中”與“帶下”的關(guān)系亦持有不同觀點(diǎn)。

孫思邈贊同巢元方的觀點(diǎn)，《備急千金要方·赤白帶下崩中漏下》開篇即闡述了孫思邈對(duì)“帶下三十六疾”的認(rèn)識(shí)。與巢元方原文比較發(fā)現(xiàn)既有補(bǔ)充闕文不載的內(nèi)容，如“羸瘦不生肌膚”[9]113“絕產(chǎn)乳”[9]113，亦有孫思邈自我發(fā)揮如“五傷”[9]113的部分。書中“帶下”的概念多為廣義，或直接以“帶下”統(tǒng)稱婦科疾病，或在“帶下”之后附加一主要癥狀，如帶下無子、帶下五賁、帶下經(jīng)閉不通、帶下赤白浣、帶下漏血不止等。受巢元方影響，亦有治療狹義“帶下”病的方藥，如治帶下方[9]115、治五色帶下方[9]116。

書中還首次出現(xiàn)了“帶”的說法。病理性白帶，根據(jù)顏色孫思邈稱之為“白帶”“赤帶”?！秱浼鼻Ы鹨健こ喟讕卤乐新┫隆吩疲骸爸未鞠率〗^產(chǎn)，一曰白帶，二曰赤帶，三曰經(jīng)水平利”[9]114，此處羅列了12種婦科常見病病名，第1次出現(xiàn)以白帶、赤帶為名的疾病。治療方面，因帶之顏色不同而用藥不同。如“治帶下方：(下白者取白馬，下赤者取赤馬，隨色取之)”[9]116，基于此可推斷后世以“帶”來描述女性陰道分泌物始于《備急千金要方》。

《婦人大全良方》對(duì)“帶下”的認(rèn)識(shí)比較復(fù)雜，糅合了前人諸多學(xué)說并有多重含義。首先，指代廣義的婦科疾病。如在《婦人大全良方·崩中帶下方論》贊同《內(nèi)經(jīng)》觀點(diǎn)，指出“帶下”病病名的由來：“何以名為帶下？……脈有數(shù)經(jīng)，名字不同，奇經(jīng)八脈，有帶在腰如帶之狀，其病生于帶脈之下。[10]61”并在《婦人大全良方·崩中漏下生死脈方論》中記載：《本草》以地榆治療帶下十二病[10]67、《千金》溫經(jīng)湯治療帶下三十六病[10]67。其次，陳自明認(rèn)為“帶下”與“崩中”為同一疾病，如《婦人大全良方·崩中帶下方論》云：“何以名為帶下……又號(hào)崩中者，二帶之下，別名也。[10]61”故而專設(shè)“崩中帶下方論”篇討論此病。如“崩中帶下者何……夫此病者，起于風(fēng)氣、寒熱之所傷，或產(chǎn)后早起，不避風(fēng)邪，風(fēng)邪之氣入于胞門，或中經(jīng)脈，流傳臟腑而發(fā)下血，名為帶下。[10]60”陳自明將有下血的癥狀亦名“帶下”，其對(duì)病因的認(rèn)識(shí)雖是源自《諸病源候論》，但并未將崩中出血之癥與白帶夾有血絲之癥加以區(qū)分。楊士瀛在《仁齋直指方論》中對(duì)兩病提出了不同的看法，認(rèn)為“下部出血不止，謂之崩中；穢液常流，謂之帶下[11]”，明確提出“崩中”與“帶下”為不同疾病?？梢姡未t(yī)家對(duì)于“崩中”與“帶下”的關(guān)系仍持有不同觀點(diǎn)，其鑒別診斷模糊不清存在爭(zhēng)議。第三，書中共計(jì)出現(xiàn)“赤白帶下”23次，另有“冷白帶下”1次，均為癥狀而非病名。對(duì)其病因病機(jī)的分析亦與《諸病源候論》類似，治以溫經(jīng)、收斂、止血之品?？梢源_定，《婦人大全良方》中“帶下”仍是廣義婦科疾病的概念，而“赤白帶下”則是具體癥狀。

此外，陳自明沿用孫思邈“帶”的稱呼，并將之視為判斷婦人疾病的重要標(biāo)志。以鹿角膠[10]56、地黃圓[10]70、四物湯[10]84、牡蠣粉[10]95-96治療“白帶”，以建茶清下“赤帶”[10]96。陳自明在《婦人大全良方》中寫道：“凡婦人有白帶是第一病，令人不產(chǎn)育，宜速治之”[10]71，至此確立了“帶”在女性生理病理中的重要地位。

5 狹義“帶下病”概念的確立

金元時(shí)期，狹義“帶下病”概念的范疇又有所變化。朱丹溪受劉完素“帶下為濕病”的影響，將此前“血與沃連帶而下”的概念擴(kuò)展為專指白帶異常之證，帶的涵義從動(dòng)詞“連帶”轉(zhuǎn)換為名詞“帶”，至此狹義“帶下病”的概念得以明確。

劉完素首創(chuàng)“帶下為濕病”的理論。在《黃帝素問宣明論方·婦人總論》中，針對(duì)帶下病的病因?yàn)樘?、風(fēng)、冷的認(rèn)識(shí)提出了質(zhì)疑，提出濕熱導(dǎo)致帶下的觀點(diǎn)：“大凡俗論，以煎熱湯，煮極則沸溢，及熱氣里蒸于物，而生津液也。故下部任脈濕熱甚者，津溢涌，而溢以為帶下”[12]59，治以“當(dāng)歸龍骨丸”[12]60。

朱丹溪在《丹溪心法》中將“崩漏”“帶下”分列兩篇討論，明確兩者為不同疾病，一統(tǒng)宋代不同說法。病因方面，受劉完素影響提出：“漏與帶，俱是胃中痰積流下，滲入膀胱”，治療主張“燥濕為先”[13]291。帶下篇共載9張方，對(duì)應(yīng)疾病“白帶”出現(xiàn)7次，“赤白帶”出現(xiàn)2次?？梢?，朱丹溪所指“帶下病”已具體化為白帶異常之證，不再只包括白帶夾有血絲之證。

自此以后，明清醫(yī)家多遵從朱丹溪的觀點(diǎn)。如傅山在《傅青主女科》中所言：“夫帶下俱是濕癥，而以‘帶’名者，因帶脈不能約束而有此病，故以名之。[14]”其癥狀為“婦人有終年累月下流白物，如涕如唾，不能禁止，甚則臭穢者，所謂白帶也”[14]。得之由于“非獨(dú)跌閃挫氣已也，或行房而放縱，或飲酒而顛狂……則氣不能化經(jīng)水，而反變?yōu)閹Р∫覽14]。其病機(jī)為“夫白帶乃濕盛而火衰，肝郁而氣弱，則脾土受傷，濕土之氣下陷，是以脾精不守，不能化榮血以為經(jīng)水，反變成白滑之物，由陰門直下，欲自禁而不可得也”[14]。因此，治法“宜大補(bǔ)脾胃之氣，稍佐以舒肝之品……脾氣健而濕氣消，自無白帶之患矣。方用完帶湯”[14]。

綜上所述， “帶下”一語首見于《內(nèi)經(jīng)》，為帶脈以下部位之意?！皫虏　币辉~最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其中“帶下十二疾”為泛指婦科疾病?！督饏T要略》明確定義婦人之病皆名“帶下”，計(jì)“三十六病”?！吨T病源候論》中“帶下”的概念發(fā)生了變化，“帶下”不再泛指婦科疾病，其概念縮小至“血與白沃(穢液)兼帶而下”為主癥的婦科疾病，后世狹義“帶下病”的概念始出于此。該書將“漏下”“崩中”“帶下”三證并列，明確了三者病因、癥狀之別，“漏下”“崩中”不再從屬于“帶下”，同時(shí)對(duì)典籍中“帶下三十六病”進(jìn)行了闡釋。其后相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，“帶下”的廣義與狹義概念共存。對(duì)于女性分泌物的名稱，從《內(nèi)經(jīng)》中的“白淫”到《金匱要略》的“白物”，《神農(nóng)本草經(jīng)》的“沃”、《針灸甲乙經(jīng)》的“瀝”，直至《備急千金要方》首次出現(xiàn)了“白帶”“赤帶”的名稱，其后諸多名稱漸漸統(tǒng)一為“帶”并沿用至今。及至宋時(shí)，陳自明注重對(duì)“帶”的觀察，并將之視為判斷婦人疾病的重要標(biāo)志。至此，確立了“帶”在女性生理病理中的重要地位。但是宋代醫(yī)家對(duì)于“漏下”與“帶下”的關(guān)系仍持有不同觀點(diǎn)，使兩病的鑒別診斷模糊不清并存在爭(zhēng)議。直至金元時(shí)期，劉完素首創(chuàng)“帶下為濕病”的理論。朱丹溪在《丹溪心法》中將“崩漏”“帶下”分列兩篇討論，明確兩者為不同疾病，同時(shí)明確“帶下”為白帶異常之證，即專指狹義“帶下病”。自此以后，明清醫(yī)家多遵從朱丹溪觀點(diǎn)，對(duì)“帶下”命名原因、癥狀、病因、病機(jī)、治法方藥均有較為統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。至此，完成了這一病名的名詞演化過程，“帶下”的概念從模糊、廣義的范疇，變得具體、明確而相對(duì)固定。本文通過病名源流的梳理，以期對(duì)臨床的準(zhǔn)確應(yīng)用和中醫(yī)病名的規(guī)范化有所裨益。