昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650011

神經(jīng)性耳鳴是臨床上常見病和多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)分析[1-2]不同人群耳鳴的發(fā)病率為17%～30.3%，耳疾患者中耳鳴的出現(xiàn)率為85%，5%的成年耳疾患者有長(zhǎng)期頑固性耳鳴癥狀，且嚴(yán)重影響患者日常生活，給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)神經(jīng)性耳鳴的發(fā)病機(jī)制尚不明確，缺乏有效的治療方法，中醫(yī)對(duì)本病有著獨(dú)到認(rèn)識(shí)，且應(yīng)用針灸治療本病具有較好的效果。筆者對(duì)神經(jīng)性耳鳴的診治積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，且療效顯著[3-4]，現(xiàn)就針灸治療神經(jīng)性耳鳴的思路方法總結(jié)如下。

1 四穴為基礎(chǔ)方

對(duì)于神經(jīng)性耳鳴，筆者根據(jù)多年治療經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出四穴為基礎(chǔ)方：外關(guān)、中渚、風(fēng)市、腎關(guān)。以此為基礎(chǔ)方，根據(jù)患者具體情況加減治療，取得明顯療效。

外關(guān)為治療耳鳴耳聾的有效穴，為手少陽(yáng)經(jīng)與陽(yáng)維脈的交會(huì)穴。“陽(yáng)維為病苦寒熱”，陽(yáng)維主治表證。在臨床實(shí)踐中，表證可誘發(fā)或加重耳鳴。因此，對(duì)于表證誘發(fā)或加重耳鳴的患者，外關(guān)尤為重要。在實(shí)證患者的經(jīng)絡(luò)觸診中，筆者發(fā)現(xiàn)在外關(guān)穴的結(jié)節(jié)或條索狀陽(yáng)性物，會(huì)隨疾病的好轉(zhuǎn)變小、變細(xì)，甚至消失，亦可以佐證外關(guān)為治療耳鳴的必選之穴。

中渚為手少陽(yáng)經(jīng)輸穴，為耳鳴耳聾的特效穴?！夺樉募滓医?jīng)》曰：“頭眩耳鳴，中渚主之”，可見中渚是治療耳鳴的常用穴。但在針刺中渚穴時(shí)需與外關(guān)要相結(jié)合，詳辨左右經(jīng)脈的虛實(shí)，相對(duì)為實(shí)的外關(guān)和中渚均逆經(jīng)而刺，配合同側(cè)陽(yáng)輔，行瀉法；反之順經(jīng)而刺，配合同側(cè)俠溪，行補(bǔ)法。

風(fēng)市為足少陽(yáng)膽經(jīng)的穴位，在臨床上治療神經(jīng)性耳鳴有著很好的療效。馬立新[6]認(rèn)為在治療雙側(cè)耳鳴患者，治療時(shí)取任意一側(cè)風(fēng)市穴，單側(cè)取同側(cè)風(fēng)市穴，可以疏通經(jīng)絡(luò)、濡養(yǎng)耳竅，以治療耳鳴。李冠豪等[7]在單用風(fēng)市治療神經(jīng)性耳鳴5例，療效明顯。董仲林[8]單用風(fēng)市治療耳鳴103例，有效率為78.6%，認(rèn)為風(fēng)市治療耳病有著獨(dú)特療效。可見，風(fēng)市是通達(dá)足少陽(yáng)膽經(jīng)經(jīng)氣，濡養(yǎng)耳穴的要穴，在風(fēng)市穴的操作上應(yīng)行平補(bǔ)平瀉手法，使針感循經(jīng)傳導(dǎo)。

腎關(guān)為董氏奇穴(在脛骨頭之內(nèi)側(cè)凹陷之下1.5寸)，為調(diào)補(bǔ)腎氣要穴。腎開竅于耳，治療耳疾時(shí)當(dāng)考慮腎的因素，尤其對(duì)于小兒腎氣未充及老年人腎精虧損的，如徐勇剛[9]在臨床上運(yùn)用腎關(guān)治療耳病取得較好療效。

四穴合用，以外關(guān)、中渚為主調(diào)節(jié)少陽(yáng)，再加風(fēng)市驅(qū)外邪、腎關(guān)補(bǔ)腎氣，以達(dá)到調(diào)整少陽(yáng)、祛風(fēng)補(bǔ)腎的效果，為治療耳鳴的基礎(chǔ)穴位處方。

2 經(jīng)絡(luò)辨證

2.1 首辨病變經(jīng)脈 “經(jīng)脈所過，主治所及”，因此針灸治療耳鳴首選與耳有關(guān)的經(jīng)脈穴位?！鹅`樞·經(jīng)絡(luò)》曰：“三焦手少陽(yáng)之脈，起于小指次指之端……其支者，從膻中上出缺盆，上頸，系耳后，直上出耳上角……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，過客主人前……”，“膽足少陽(yáng)之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸，行手少陽(yáng)之前……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后?！薄靶∧c手太陽(yáng)之脈，起于小指之端……其支者，從缺盆循頸，上頰，至目銳眥，卻入耳中。”手陽(yáng)明大腸絡(luò)脈“入耳中，合于宗脈”，實(shí)則為齲齒、耳聾。

此外，《靈樞·經(jīng)脈》：“胃足陽(yáng)明之脈，起于鼻之交頞中……出大迎，循頰車，上耳前”，“膀胱足太陽(yáng)之脈，起于目?jī)?nèi)眥，上額，交巔。其支者：從巔至耳上角”，足陽(yáng)明經(jīng)及足太陽(yáng)經(jīng)經(jīng)脈有鄰近循行關(guān)系。因此，對(duì)于神經(jīng)性耳鳴的經(jīng)脈辨證應(yīng)以手足少陽(yáng)經(jīng)、手太陽(yáng)經(jīng)和手陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)脈為主，足陽(yáng)明經(jīng)和足太陽(yáng)為輔。

2.2 次辨病變經(jīng)脈虛實(shí) 耳鳴的發(fā)病，多為單側(cè)發(fā)病，或有雙側(cè)輕重不一，且耳鳴為上焦病變，說(shuō)明本病存在左右經(jīng)脈、上下部位陰陽(yáng)的失衡。因此，不僅要辨為何經(jīng)脈病變，更需要辨病變經(jīng)脈的左右和上下的虛實(shí)。

對(duì)于經(jīng)脈虛實(shí)的辨證主要有以下3方面：①比較雙側(cè)耳前脈象：比較雙側(cè)脈象的大小、強(qiáng)弱以及長(zhǎng)短。脈象相對(duì)弱、小、短的為虛，相對(duì)強(qiáng)、大、長(zhǎng)的為實(shí);②比較雙側(cè)寸口脈的寸脈：寸脈候上焦，寸脈相對(duì)弱、小、短的為虛，相對(duì)強(qiáng)、大、長(zhǎng)的為實(shí);③外關(guān)、陽(yáng)輔、支正、扶突穴位的視診和觸診。相對(duì)為實(shí)的視診可見腫脹或隆起，觸診可觸及結(jié)節(jié)或條索狀陽(yáng)性物，且觸診疼痛較為劇烈；反之相對(duì)為虛的視診無(wú)明顯腫脹或隆起，觸診多為凹陷，無(wú)明顯抵觸感，且觸診稍有或無(wú)疼痛感。耳前脈、寸口脈和經(jīng)絡(luò)觸診相結(jié)合，互相印證。

2.3 辨證配穴 對(duì)于辨證屬于手少陽(yáng)經(jīng)病變，局部加用耳門，實(shí)證加天井，行瀉法，虛證主穴中渚、外關(guān)順經(jīng)而刺行補(bǔ)法；手太陽(yáng)經(jīng)病變，局部加用聽宮，實(shí)證加小海行瀉法，虛證加后溪行補(bǔ)法；足少陽(yáng)膽經(jīng)病變，局部加用聽會(huì)，實(shí)證加陽(yáng)輔行瀉法，虛證加俠溪行補(bǔ)法；手陽(yáng)明絡(luò)病變，加用扶突，偏歷逆經(jīng)而刺行瀉法；足陽(yáng)明經(jīng)病變，局部加用下關(guān)，實(shí)證加內(nèi)庭行瀉法，虛證加解溪行補(bǔ)法；屬于膀胱經(jīng)病變，鄰近加百會(huì)，實(shí)證加束骨行瀉法，虛證加委中行補(bǔ)法。

3 兼祛痰瘀

病程日久的患者，多有入絡(luò)成瘀。對(duì)神經(jīng)性耳鳴病程較長(zhǎng)的患者，可在其頸項(xiàng)部檢查有結(jié)節(jié)或條索狀陽(yáng)性物，多數(shù)在肩井穴附近，治療可隔期行點(diǎn)刺拔罐出血，直至結(jié)節(jié)或條索狀陽(yáng)性物明顯變軟、變小，甚至消失?！鞍俨《酁樘底魉睢?，加之現(xiàn)在生活條件改善，人們多食肥甘厚膩等生痰之品，神經(jīng)性耳鳴患者現(xiàn)多可見痰濕之證或夾雜痰濕，因此在針灸治療配穴上當(dāng)加用豐隆、大都或太白健脾化痰。詳細(xì)分論，左寸脈為虛者選用大都，實(shí)者選太白；右寸脈為虛者選用太白，實(shí)者選大都。

4 驗(yàn)案舉隅

患者李某，男，10歲，2015年9月13日就診。主訴：兩耳耳鳴伴有聽力明顯下降4月?，F(xiàn)病史：4月前因外感后出現(xiàn)耳鳴伴聽力明顯下降，曾于云南、北京等醫(yī)院求治，予以佩戴助聽器改善聽力。現(xiàn)患兒兩耳耳鳴持續(xù)發(fā)作，佩戴助聽器輔助，效果不夠理想，故求治于昆明市中醫(yī)醫(yī)院針灸科。刻下癥見：患兒耳中蟬鳴音頻發(fā)，聽力減退，耳悶，不喜交流，易疲乏，喜食寒涼之物，納差，便溏，伴有齲齒。左耳耳前脈弱小，右耳耳前脈弦大，左扶突、肩井可觸及結(jié)節(jié)，壓痛，右外關(guān)、陽(yáng)輔可觸及結(jié)節(jié)，舌暗淡，苔白膩，左寸脈重按無(wú)力，右脈弦滑。輔助檢查：耳鏡檢查、純音測(cè)聽及聲導(dǎo)抗測(cè)試顯示，耳鼓膜無(wú)器質(zhì)性改變、內(nèi)耳結(jié)構(gòu)未見異常。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性耳鳴、耳聾。中醫(yī)診斷：耳鳴耳聾(痰濕中阻，少陽(yáng)不利)。治療以化痰除濕，疏利少陽(yáng)為法。針灸治療：穴取外關(guān)、中渚、風(fēng)市、腎關(guān)、聽會(huì)、豐隆、左大都、扶突、右太白、偏歷、右陽(yáng)輔。首次針刺時(shí)毫針點(diǎn)刺左肩井后加罐出血，快刺左扶突后，患兒即感耳悶減輕，右外關(guān)、陽(yáng)輔、偏歷行瀉法，其余諸穴平補(bǔ)平瀉。每周治療五次，經(jīng)過1個(gè)月治療，患兒耳鳴、耳聾均明顯改善，不用佩戴助聽器可以正常交流。

按語(yǔ)：本案涉及手陽(yáng)明絡(luò)脈、少陽(yáng)經(jīng)同病，右側(cè)經(jīng)脈為實(shí)，故右外關(guān)、陽(yáng)輔、偏歷均行瀉法，且陽(yáng)輔為足少陽(yáng)本經(jīng)子穴，偏歷為手陽(yáng)明絡(luò)穴，故外關(guān)、陽(yáng)輔、偏歷瀉手陽(yáng)明絡(luò)脈、少陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣；聽會(huì)為局部穴位，屬足少陽(yáng)經(jīng)穴，左肩井、扶突為耳臨近穴位，兩穴均可觸及結(jié)節(jié)，不通則痛，氣血不能上承濡養(yǎng)左側(cè)耳竅，左寸脈及耳前脈為虛，故扶突點(diǎn)刺，肩井點(diǎn)刺拔罐出血，均為瀉法。豐隆為祛痰要穴，太白、大都健脾化痰濕，故諸穴共用，收效頗佳。

神經(jīng)性耳鳴為臨床常見的疑難雜癥，筆者治療本病以腎關(guān)、風(fēng)市、外關(guān)、中渚為基礎(chǔ)穴位處方，配合經(jīng)絡(luò)辨證，首辨病變經(jīng)絡(luò)，次辨經(jīng)絡(luò)虛實(shí)，對(duì)于久病患者兼祛痰瘀，體現(xiàn)了專病專方的特色及辨證論治的思想，可為針灸治療本病提供參考。