艷幸 珈宜

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南 洛陽 471000

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變、關(guān)節(jié)間隙狹窄、滑膜炎癥增生以及關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生為主要病理變化，以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、影響下蹲及日常生活為主要表現(xiàn)的疾病，男女均可發(fā)病，以中老年人群為主[1-2]，是中老年人致殘的主要病種之一[3]，且有低齡化趨勢。我國KOA患者超過5000萬[4]。KOA給患者造成巨大的痛苦，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[5]，已成為當(dāng)前社會面臨的嚴(yán)重健康問題。

中醫(yī)藥是國內(nèi)治療KOA的重要手段，具有療效可靠，價格合適，不良反應(yīng)少等優(yōu)點[6-7]，越來越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。筆者就中醫(yī)藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA屬于中醫(yī)“痹證”范疇，與“痹證”中“鶴膝風(fēng)”“骨痹”“筋痹”相類似[8]，本病的病因病機(jī)為“虛、邪、瘀”?！端貑枴け哉摗吩?“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝為著痹也……以冬遇此者為骨痹”，論述了風(fēng)、寒、濕三邪為痹證發(fā)生的原因、分類及演變規(guī)律?！吨T病源候論》曰“人體虛、腠理開，故受風(fēng)邪”；“由氣血虛，則受風(fēng)濕，而成此病”，指出正虛是痹證發(fā)病的關(guān)鍵。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·痹證》中提出：“風(fēng)寒濕三氣合而為痹，然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，蓋有諸矣。”指明痰瘀亦是本病的病因。

當(dāng)代醫(yī)家以前人經(jīng)驗為基礎(chǔ)，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，對該病提出了自己的見解。婁多峰[9]認(rèn)為正虛是本病發(fā)病的內(nèi)在因素，起決定性作用；邪侵是發(fā)病的重要條件；不通(痰瘀)是發(fā)病的病理關(guān)鍵，提出本病病因病機(jī)為正氣虧虛、外邪侵襲、痰瘀氣滯[10]。劉獻(xiàn)祥認(rèn)為[11]骨關(guān)節(jié)炎以肝腎虧虛為發(fā)病基礎(chǔ)，為“本痿”；以痹痛為主要癥狀，分為不通則痛與不榮則痛兩類，同時夾雜脾虛、痰濕、血瘀的病理特點，以氣血失和、經(jīng)絡(luò)閉阻為發(fā)病基礎(chǔ)，為“標(biāo)痹”。從而提出“本痿標(biāo)痹”是骨關(guān)節(jié)炎的核心病機(jī)。郭艷幸[12]認(rèn)為本病多以虛實錯雜為患，以肝腎漸損、脾常不足為虛，以痰瘀、血瘀、外邪留而不去，閉阻筋脈為實，與勞損外傷、情志、膳食起居息息相關(guān)。

綜上，膝骨關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)可分為內(nèi)、外兩方面，內(nèi)即正虛，包括氣血虧虛、營衛(wèi)不和、肝腎虧損，筋骨失養(yǎng)，則會出現(xiàn)骨胳脆弱、肌肉萎縮，致手足拘攣、肢體麻木、屈伸不利，關(guān)節(jié)變形、疼痛；風(fēng)寒濕熱外邪、外傷、勞損均是致病的外在條件。治療上應(yīng)內(nèi)外兼顧，以扶正祛邪、標(biāo)本兼治。

2 治療方法

2.1 中藥內(nèi)治法

2.1.1 經(jīng)典古方 東漢時期張仲景確立祛濕為治療痹證的大法，其所撰寫的經(jīng)方如烏頭湯、麻黃加術(shù)湯、甘草附子湯、桂枝芍藥知母湯等被譽(yù)為治痹經(jīng)方[13]，至今仍為臨床所應(yīng)用。

付長龍等[14]臨床運用烏頭湯內(nèi)服外洗治療寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎，實驗組在改善關(guān)節(jié)活動度及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分方面均優(yōu)于對照組。李春英等[15]臨床應(yīng)用麻黃加術(shù)湯治療寒濕痹，總有效率為95.8%，療效顯著。胡東明[16]臨床運用甘草附子湯聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎，實驗組Lysholm分值明顯提高，顯效的患者構(gòu)成比為90.5%，明顯高于對照組。單梅花[17]臨床運用桂枝芍藥知母湯聯(lián)合布洛芬緩釋膠囊治療膝骨關(guān)節(jié)炎，治療組臨床療效明顯大于對照組?？梢?，中醫(yī)經(jīng)方治療該病確有療效，仍可用于臨床治療。

2.1.2 新劑新方 隨著中醫(yī)的發(fā)展，治療膝骨關(guān)節(jié)炎的內(nèi)服藥已研制出膠囊、丸劑、顆粒、片劑及口服液等劑型，現(xiàn)代醫(yī)家還根據(jù)古人經(jīng)驗自擬方藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎。

牟明威[18]應(yīng)用痹祺膠囊綜合治療膝骨關(guān)節(jié)炎,實驗組總有效率達(dá)90.7%，高于對照組的60.5%。陳達(dá)等[19]運用“六味骨痹湯”治療肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎，治療后VAS評分及Lequesne指數(shù)顯著降低，且實驗組不良反應(yīng)率低于對照組。郭會利等[20]運用口服筋骨痛消丸治療膝骨關(guān)節(jié)炎，采用膝關(guān)節(jié)SPECT-CT圖像融合技術(shù)，治療后放射性核素濃聚范圍和程度較治療前輕度縮小，表明該藥對治療KOA有效。

古代醫(yī)家的經(jīng)方與現(xiàn)代醫(yī)家的新劑新方，均有效地延緩了該病的進(jìn)程，對于治療該病確有療效。研究表明[21-22]，有些方藥能起到同類西藥相當(dāng)?shù)寞熜?，一些補(bǔ)益肝腎類中藥(淫羊藿、骨碎補(bǔ)、牛膝、鹿茸等)能促進(jìn)軟骨修復(fù)與增殖，但作用機(jī)制尚不完全清楚。

2.2 中藥外治法

2.2.1 中藥熏蒸 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“其有邪者，漬形以汗?！敝嗅t(yī)古籍對中藥熏蒸的作用機(jī)制可概括為：祛邪以發(fā)汗解表，止痛以活血祛瘀，調(diào)升以轉(zhuǎn)運陰陽[23]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中藥熏蒸療法的作用機(jī)制是藥力與熱力聯(lián)合發(fā)揮作用[24]，使局部血管擴(kuò)張，增加藥物的滲透性，增強(qiáng)關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)及新陳代謝，促進(jìn)局部無菌性炎癥吸收，并能降低骨內(nèi)壓，起到消腫、止痛、解痙、減少粘連的作用，利于膝關(guān)節(jié)功能的改善和恢復(fù)。且藥物不經(jīng)胃腸破壞，直接作用于皮膚，并通過皮膚吸收進(jìn)入血液，故較內(nèi)服藥見效快，可以避免口服藥物對胃腸道的刺激和對肝腎的傷害等副作用[25]。

秦雙安[26]臨床運用中藥熏蒸(補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、伸筋草、防風(fēng)、黃芪、木瓜、桑寄生、杜仲、川牛膝、紅花、威靈仙、地鱉蟲、地龍、馬錢子、乳香、沒藥、炙甘草，溫度保持40℃左右，每次30 min，每天2次)治療中老年膝骨關(guān)節(jié)炎，有效率為92.5%。郭瑾等[27]通過中藥熏蒸(獨活、威靈仙、雞血藤、桂枝、側(cè)寸子、艾葉、海桐皮、海風(fēng)藤、木瓜、五加皮、紅花、乳香、沒藥、防風(fēng)、牛膝、杜仲，溫度保持45～52℃，每次30 min，每天1次)配合雙氯芬酸鈉聯(lián)合氨基葡萄糖口服治療早期膝骨關(guān)節(jié)炎，實驗組總有效率為98.11%，高于對照組的總有效率83.02%。趙志強(qiáng)等[28]運用自擬中藥熏蒸方(乳香、沒藥、紅花、土鱉蟲、地龍、三棱、莪術(shù)、威靈仙、伸筋草、烏梅、葛根、白芷、透骨草、生川烏、生草烏、延胡索、皂角刺、冰片，每次30 min，每天1次)配合基礎(chǔ)推拿治療膝骨關(guān)節(jié)炎，各癥狀、體征積分均優(yōu)于對照組。

2.2.2 中藥外敷 中藥外敷無痛苦、易操作，容易被患者接受。李素琴[29]采用自制中藥外敷(黃芪、當(dāng)歸、赤芍、防風(fēng)、桑枝、乳香、沒藥、白芷、細(xì)辛、干姜、徐長卿、威靈仙、川牛膝、知母、千年健、秦艽、骨碎補(bǔ))治療膝骨關(guān)節(jié)炎，治療后中醫(yī)證候積分及 VAS、WOMAC 評分均減小，實驗組中醫(yī)證候療效總有效率為95.55%，高于對照組的66. 66%。郭麗君[30]采用中藥熏蒸(白芷、獨活、威靈仙、花椒、紅花、乳香、沒藥、蘇木、白及、透骨草、伸筋草、海桐皮、艾葉、桂枝、花椒、蜈蚣，每次30 min，每天2次)聯(lián)合消炎止痛膏(獨活、生天南星、生草烏、皂莢、冰片、硫酸鈉、甘油、滑石粉等，涂抹2 mm，每天1次)治療膝骨關(guān)節(jié)炎，臨床療效總有效率及總滿意率均明顯高于單純采用中藥熏蒸組。

中藥治療KOA多用補(bǔ)氣血、益肝腎、祛風(fēng)濕、舒經(jīng)通絡(luò)等中藥，黃芪、當(dāng)歸等補(bǔ)氣血，牛膝、杜仲、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、桑寄生等益肝腎，透骨草、伸筋草、川烏、草烏、防風(fēng)、威靈仙等祛風(fēng)濕，乳香、沒藥、紅花、地鱉蟲、地龍舒經(jīng)通絡(luò)，另加三棱、莪術(shù)增強(qiáng)祛瘀止痛之功。中藥外治多采取每天1～2次，熏蒸溫度稍高于體溫，因其具有熱力作用，藥物作用較快，每次治療時長應(yīng)控制在30 min左右，發(fā)揮藥效的前提下減少對局部的刺激；而外敷只是單純藥物作用，藥效較慢，可適當(dāng)延長治療時間；在臨床運用中，多采用熏蒸配合外敷綜合治療，操作安全簡單，價格便宜實惠，無副作用，也可供三高人群及心腦血管患者的選擇。

2.3 針灸治療 針灸屬于中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，具有調(diào)和陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛、扶正祛邪的作用特點。針灸療法對痹癥確有療效，通過針灸刺激膝關(guān)節(jié)局部穴位得感后留針達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、消腫止痛的作用[31]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[1,32]表明，針灸治療通過降低MMP-3、轉(zhuǎn)化生長因子β、白細(xì)胞介素1β、腫瘤壞死因子α和環(huán)氧合酶(COX)的水平，延緩膝關(guān)節(jié)軟骨的破壞，改善膝關(guān)節(jié)功能，從而發(fā)揮治療KOA的作用。

劉康等[33]運用毫針治療膝骨關(guān)節(jié)炎，VAS評分及WOMAC指數(shù)均降低。楊曉初等[34]采用溫針灸治療KOA，VAS評分、Lequesne指數(shù)明顯改善，且具有即時效果并維持效應(yīng)。楊筱秋等[32]運用針灸治療陽虛寒凝型KOA，治療1個月后簡易McGill 疼痛評分及 Oswestry 功能障礙指數(shù)的評分、膝關(guān)節(jié)癥狀積分均持續(xù)下降，外周血COX-2蛋白濃度均降低，其中溫針灸組降低的幅度最明顯。

針灸治療KOA多選取膝周經(jīng)穴和阿是穴，亦可遠(yuǎn)端取穴，但尚缺少選穴標(biāo)準(zhǔn)。筆者認(rèn)為，選取足三里、涌泉等穴位用以補(bǔ)益正氣，選取陽陵泉、陰陵泉、梁丘、內(nèi)外膝眼等穴位用以祛邪、消腫止痛；且溫針灸的療效優(yōu)于單一針刺或灸法，值得臨床運用。

2.4 推拿治療 推拿手法是中醫(yī)學(xué)中最早防治疾病的方法之一，具有舒筋活絡(luò)、促進(jìn)局部血液循環(huán)、解除局部肌肉痙攣等作用。推拿治療KOA 多采用活血通絡(luò)手法，以達(dá)到止痛消腫的功效。

龐堅等[35]采用“石氏手法”治療KOA，疼痛、僵硬、功能、WOMAC總分等方面較治療前都有明顯改善。趙明宇等[36]采用平樂正骨“筋滯骨錯”理論指導(dǎo)的推拿手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，治療后及6個月隨訪的VAS評分、WOMAC評分中疼痛、功能障礙評分及總有效率均明顯優(yōu)于對照組。

動態(tài)平衡是平樂正骨“筋滯骨錯”理論的核心，應(yīng)使動態(tài)與靜態(tài)、整體和局部達(dá)到平衡[37]。根據(jù)該理論治療KOA，不僅需要醫(yī)者通過推拿手法改善局部癥狀，還需要患者進(jìn)行持之以恒的功能鍛煉增強(qiáng)腰部、臀部及股四頭肌的肌肉力量，以求得平衡，增強(qiáng)療效。

3 小結(jié)

膝骨關(guān)節(jié)炎作為最常見的骨性關(guān)節(jié)炎，其病程長、病情復(fù)雜，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，為患者造成巨大痛苦，且有發(fā)病年輕化的趨勢，故而對其治療應(yīng)予以重視。

西醫(yī)保守治療該病多采用非甾體抗炎藥(NSAIDs)，NSAIDs具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，能減輕關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度，但長期服用會引起胃部問題、心血管問題、腎臟和肝臟損害[38]；而手術(shù)治療不但給患者帶來一定痛苦，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還易出現(xiàn)感染、血管神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)僵化等不良并發(fā)癥，甚至威及生命。

中醫(yī)認(rèn)為“虛、邪、瘀”是該病的病因病機(jī)，治療膝骨關(guān)節(jié)炎可以從內(nèi)調(diào)節(jié)整體功能，補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨，活血化瘀，從外針對局部癥狀舒筋通絡(luò)，溫經(jīng)散寒除濕，以扶正祛邪、標(biāo)本兼治，體現(xiàn)了中醫(yī)“簡、便、廉、驗”的原則。而且中醫(yī)藥的治療方法多樣，療效顯著，毒副反應(yīng)少，患者易于接受，相比于西藥有其獨特的優(yōu)勢，得到越來越多醫(yī)者的青睞。目前臨床上針對KOA的治療并非局限于單一方法，而是多種方法綜合運用，發(fā)揮中藥、針灸、推拿各法所長，充分運用中醫(yī)藥的優(yōu)勢綜合治療，達(dá)到滿意的治療效果。但對于本病的基礎(chǔ)研究及中醫(yī)藥的作用機(jī)制仍缺少足夠的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論支持，臨床大多采取經(jīng)驗療法，尚無規(guī)范化的治療方案。因此，應(yīng)加強(qiáng)對本病的基礎(chǔ)研究并在規(guī)范療效評定標(biāo)準(zhǔn)的前提下，進(jìn)行大樣本的試驗研究，使中醫(yī)藥治療該病的研究更具可比性、重復(fù)性、參照性，從而體現(xiàn)中醫(yī)藥在防治膝骨關(guān)節(jié)炎方面應(yīng)有的價值，為規(guī)范化的綜合治療方案提供參考。