劉宇

【摘要】《傷寒論》是祖國醫(yī)學(xué)第一部集理法方藥于一體的辨證論治醫(yī)學(xué)著作，亦稱為“方書之主”，筆者結(jié)合臨床實(shí)踐淺談《傷寒論》中有關(guān)汗法的分類，發(fā)汗次第和發(fā)汗的禁忌癥。以期提高知識理論和臨床療效。

【關(guān)鍵詞】《傷寒論》；汗法

【中圖分類號】R222 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095.6681.2018.32..02

《傷寒論》是一部以外感病為主論述疾病辨證論治的醫(yī)書，完整的辨證論治體系與豐富的辨證論治思想是其特征。此書又是我國現(xiàn)存的第一部理法方藥一線相貫、理論與實(shí)踐緊密相連、成就與影響極大的重要醫(yī)學(xué)著作[1]?！昂狗ā?，在《素問·陰陽應(yīng)象大論》中就有相關(guān)論述，如“其在皮者，汗而發(fā)之”，通常認(rèn)為中醫(yī)“汗法”即是解表之法，主要適用于解除表證，屬治療八法之一[2]。筆者結(jié)合臨床實(shí)踐在此淺談《傷寒論》中有關(guān)汗法的分類、發(fā)汗次第和禁忌癥。

1 汗法分類

1.1 速汗法

1.1.1 速汗解表

主要適用于外感風(fēng)寒表實(shí)無汗癥，具有發(fā)汗迅速的特點(diǎn)，代表方麻黃湯，如“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無汗而喘者，麻黃湯主之”，寒邪具有“凝滯、收引”的特性，從外侵襲人體引起皮毛汗孔的閉塞導(dǎo)致無汗，寒邪與衛(wèi)氣交爭于體表出現(xiàn)身體疼痛，發(fā)熱等癥狀。治療上因勢利導(dǎo)，解表發(fā)汗，使寒邪從外而解，誠如《素問·生氣通天論》所言：“感于寒者，體若燔炭，汗出而散”，但在服藥注意事項(xiàng)方面《傷寒論》亦有強(qiáng)調(diào)，服藥發(fā)汗時應(yīng)避免大汗淋漓，防止耗氣太過。

1.1.2 速汗清熱

主要適用于外感風(fēng)寒、內(nèi)有里熱的病癥，代表方大青龍湯。

如“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”，大青龍湯的藥物組成是麻黃湯的基礎(chǔ)上加石膏，大棗，生姜，其麻黃用量增至六兩，暗含所感寒邪更甚，但同時兼有里熱，因此在解表的同時配合石膏兼清里熱，屬表里同治。在服藥注意事項(xiàng)時也強(qiáng)調(diào)，“汗出多者，溫粉粉之……，若復(fù)服，汗多亡陽遂虛”，其癥雖然外感寒邪更甚，但不能大量發(fā)汗治療，如若覺得發(fā)汗太過，亦需用輕粉一類的物質(zhì)外敷體表，使汗孔閉塞，防止過汗。

1.2 緩汗法

1.2.1 生津緩汗

主要適用于津液不足、外感風(fēng)邪的病癥，代表方桂枝湯。如“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之”，“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱……，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”，風(fēng)為陽邪，其性善行數(shù)變，風(fēng)邪犯表，腠理開泄，遂使汗出，邪正相爭于體表，則發(fā)熱、身痛等不適，筆者長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，體虛之人更亦感受風(fēng)邪，桂枝湯中桂枝疏風(fēng)解肌，白芍養(yǎng)陰和營，桂枝合白芍調(diào)和營衛(wèi)，在祛風(fēng)解表發(fā)汗的同時使得汗液緩緩而發(fā)，生姜、大棗、甘草健脾補(bǔ)中，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃健則氣血足，津液充，人體所出的汗亦來源于津液，桂枝湯一方面祛風(fēng)解表，另一方面補(bǔ)中生津，具有扶正祛邪的功效，服藥后過一段時間需要喝熱稀粥一碗，意在說明補(bǔ)中生津的重要性。

1.2.2 溫陽緩汗

主要適用于因發(fā)汗太過，導(dǎo)致陽氣虧虛，風(fēng)邪在表的病癥，代表方桂枝加附子湯。如“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”。太陽傷寒或者太陽中風(fēng)，本應(yīng)該以汗法解之，如果發(fā)汗太過，則會導(dǎo)致耗氣傷津，甚至亡陽的變證，從而引起病情加重。該條文論述的就是因?yàn)榘l(fā)汗太過，耗傷陽氣，導(dǎo)致陽虛津虧，陽虛不能固攝津液，則汗出不止，津虧則不能濡養(yǎng)四肢百骸，則四肢微急，難以屈伸者，其人仍然惡風(fēng)則在表的風(fēng)邪未解。桂枝加附子湯的組成為桂枝湯加附子，附子具有回陽救逆，補(bǔ)火助陽，散寒止痛功效。桂枝湯生津祛風(fēng)解表，附子溫腎助陽，防止過汗亡陽。

1.3 微汗法

1.3.1 清里微汗

主要適用于治療內(nèi)有里熱，外感風(fēng)寒輕微的病癥。代表方麻黃杏子甘草石膏湯，如“下后不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯”。外感風(fēng)寒，本因該發(fā)汗治療，可卻用下法治療，引邪入里熱，而表邪未盡，肺熱內(nèi)盛，迫津外出則汗出而喘，此時單用麻黃而不配伍桂枝是取其微發(fā)汗之意，且麻黃有宣肺平喘之功，配伍杏仁加強(qiáng)降氣平喘之力，石膏清瀉里熱，兼顧制約麻黃溫燥之性，兩者配合，寒溫并用，達(dá)到微發(fā)其汗而不傷津，清瀉里熱不礙解表的作用。

1.3.2 扶陽微汗

主要適用于陽氣虧虛，外感寒邪的病癥。代表方麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯，如“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯，微發(fā)汗”?！秱摗肥且粤?jīng)辨證體系為指導(dǎo)，每一經(jīng)的病癥反映出當(dāng)時人體陰陽氣血的變化和邪正斗爭的進(jìn)展。一旦進(jìn)入三陰病（少陰病、太陰病、厥陰?。╇A段，即提示人體陽氣不足，如感受外邪，容易出現(xiàn)邪進(jìn)正退的病理變化，特別是老年人，久病體虛之人。此時的治療應(yīng)以扶陽微汗法為主，麻黃得甘草甘緩之力而發(fā)汗不至于太過，附子溫壯元陽，從根本上為發(fā)汗提供原動力，同時溫陽有助于防止風(fēng)寒等邪氣的再次侵襲。此方攻補(bǔ)并用，具有發(fā)汗而不傷陽，扶陽而不斂邪的特點(diǎn)。

1.4 小汗法

主要適用于風(fēng)寒蘊(yùn)于肌表，汗不得出，病情較輕的病癥。代表方桂枝麻黃各半湯，如“面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯”。風(fēng)寒之邪蘊(yùn)于肌表不解，衛(wèi)氣鼓舞汗液外出而不得，邪正交爭于體表則身癢，衛(wèi)氣郁結(jié)不解可見面色紅。桂枝麻黃各半湯是由桂枝湯與麻黃湯組合而成，因在表之風(fēng)寒邪氣蘊(yùn)結(jié)較輕，治以祛風(fēng)散寒，調(diào)和營衛(wèi)，兩方合用，減輕劑量，取其輕解疏透之義，小汗則愈。

2 發(fā)汗次第

2.1 先汗后下，先下后汗

“本發(fā)汗，而復(fù)下之，此為逆也；……本先下之，而反汗之，為逆”，該條文提示治療表里同病的病癥時要抓主要矛盾，把握發(fā)汗與瀉下的先后順序。

2.2 先溫里，后解表

“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯；救表宜桂枝湯”。傷寒表證，醫(yī)反用瀉下的方法治療，損傷中陽，脾胃不能腐熟、運(yùn)化水谷出現(xiàn)泄瀉，表證雖在，此時治療應(yīng)先溫陽建中，待津液充足，有力作汗后，才能用桂枝湯解表。如不溫建中焦，一昧發(fā)汗，則有亡陽傷津的危險(xiǎn)。

3 禁忌癥

3.1 體內(nèi)熱盛

如“咽喉干燥者，不可發(fā)汗”；“衄家，不可發(fā)汗，汗出……直視不能眴，

不得眠”，因體內(nèi)熱盛，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，反復(fù)出現(xiàn)鼻衄、肌衄、齒衄、吐血、尿血等癥狀的患者可統(tǒng)稱為衄家?！昂寡础保l(fā)汗在一定程度上也耗傷人體氣血津液，因此對于體內(nèi)熱盛、津液不足之人不能發(fā)汗，發(fā)汗則津血更虛，不能濡養(yǎng)四肢百骸，內(nèi)熱加重，出現(xiàn)雙目直視不能轉(zhuǎn)動，熱擾心神不得眠等癥狀。

3.2 濕熱內(nèi)蘊(yùn)

如“淋家，不可發(fā)汗，汗出必便血”；“瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙”。濕熱下注，膀胱氣化不利，小便淋漓澀痛；濕熱內(nèi)盛，毒熱蘊(yùn)結(jié)肌表，日久血敗肉腐，皮膚瘍瘡。其人雖感受風(fēng)寒，出現(xiàn)身體疼痛等表證，也不能發(fā)汗，因汗法主要運(yùn)用辛溫藥物促使人體發(fā)汗，汗出則耗津，肌肉失養(yǎng)則肢體痙攣。

3.3 津血不足

“亡血家，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒栗而振”；“汗家重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰疼”。津血的化生皆來源于脾胃對水谷的運(yùn)化，即“津血同源”，正氣充沛，津血充足，人體才能有力作汗，驅(qū)逐外邪；若津血不足，強(qiáng)力發(fā)汗，則津血更虧，氣無所附，不能溫煦機(jī)體，可見神疲乏力，寒顫；血不養(yǎng)心，津失所布，可見心神恍惚、小便量少等癥狀。

4 小 結(jié)

《傷寒論》中有關(guān)汗法的分類可從發(fā)汗的緩急、程度來歸納，如速汗，小汗，緩汗，微汗等；亦可從發(fā)汗的具體治法作比較，如解肌發(fā)汗，清熱發(fā)汗，養(yǎng)津發(fā)汗，溫陽發(fā)汗，利尿發(fā)汗等。臨證時應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，全面考慮，辨證選方。

參考文獻(xiàn)

[1] 姜建國.《傷寒論》[M].中國中醫(yī)藥出版社（第一版），1.

[2] 韓文舫，趙 梁，王志紅.《中醫(yī)“汗法”的現(xiàn)代研究概況》[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，19（12），29-31.

本文編輯：李 豆