夏 怡 李云海 董海權(quán)

（上海市閔行區(qū)腫瘤醫(yī)院，上海 200240）

對于可手術(shù)切除的食管癌，根治術(shù)后約有40%的患者出現(xiàn)局部區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是食管癌根治術(shù)后失敗的主要原因，其中上縱隔氣管食管溝及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在臨床上比較常見[1-2]。食管癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)者很難再次手術(shù)治療，其主要治療手段是放療和化療，多項(xiàng)研究顯示同步放化療療效優(yōu)于單純放療，化療方案多以順鉑為基礎(chǔ)，但是3年生存率均不超過25%[3-4]。近年來以紫杉醇為基礎(chǔ)的化療聯(lián)合放療治療不可手術(shù)食管癌根治性治療中取得了較好的療效，因此我們對于2012年～2014年收治的73例食管癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的患者，現(xiàn)對其臨床療效和預(yù)后進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 研究對象：本研究組共有73例，男性64例，女性9例。年齡42～72歲，平均59歲。術(shù)前均未行放療。放療劑量61.2 Gy有62例，50.4 Gy有11例。病理鱗癌65例，腺癌8例。術(shù)后分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期18例，Ⅲ期40例。復(fù)發(fā)部位：局部區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有64例，吻合口復(fù)發(fā)9例?；颊呷虢M標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)：a.縱隔及頸部淋巴結(jié)最短徑≥1 cm；b.食管氣管溝淋巴結(jié)短徑≥0.5 cm；c.穿刺病理證明為轉(zhuǎn)移者。②年齡≤75歲；③卡氏評分≥70分；④無紫杉醇過敏史，⑤或術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且未行放化療，⑥血常規(guī)及肝腎功能正常。

1.2 治療方式：有37例采用TC方案放化療，放療期間采用周劑量方案化療5次，具體為紫杉醇50 mg/m2，卡鉑AUC=2，于第1、8、15、22、29天靜脈注射。放療結(jié)束后行鞏固化療2個(gè)療程，紫杉醇175 mg/m2，卡鉑AUC=5。TF組有36例，紫杉醇50 mg/m2，氟尿嘧啶300 mg/m2，持續(xù)靜脈滴注96 h，于第1、8、15、22、29天。放療結(jié)束后行鞏固化療2個(gè)療程，紫杉醇175 mg/m2，氟尿嘧啶1800 mg/m2，持續(xù)靜脈滴注72 h。放療采用適形調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）技術(shù)。大體腫瘤體積（GTV）定義包括B超、CT、穿刺等發(fā)現(xiàn)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。計(jì)劃靶體積（PTV）定義為GTV四周和上下均外放1 cm。放療劑量為50.4～61.2 Gy/28～34次，1.8 Gy/次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：生存率和疾病無進(jìn)展生存期采用Kaplan-Meier法計(jì)算，采用Longrank法檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 生存分析：TC組和TF組第1、2、3年生存率分別為72.7%、53.1%、37.3%和61.1%、41.7%、38.9%（P=0.381），中位生存期分別為28.7個(gè)月（95%CI 15.8～41.6）和16.8個(gè)月（95%CI 11.0～22.6）。TC和TF組的中位疾病無進(jìn)展期分別為17.4個(gè)月（95%CI 7.4～27.4）和11.4個(gè)月（95%CI 5.1～17.7）（P=0.816）。第1、2、5年P(guān)FS率分別為39.4%、15.9%、14.2%，中位PFS期為8.7個(gè)月（95%CI 5.9～11.5）。手術(shù)到復(fù)發(fā)時(shí)間＜1年和≥1年的中位生存期分別為15.6個(gè)月和39.4個(gè)月，3年的生存率分別為27.2%和53.1%（P=0.024）。

2.2 不良反應(yīng)：按CTCAE V4.0標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)放化療的急性不良反應(yīng)。3～4級不良反應(yīng)最常見為血液性不良反應(yīng)。TC組和TF組3～4級粒細(xì)胞減少分別為8例（21.6%）和3例（8.3%）（P=0.113）；白細(xì)胞減少分別為15例（40.5%）和5例（13.8%）（P=0.011）。兩組的食管炎、咳嗽、嘔吐發(fā)生率均無明顯差異。

3 討 論

食管癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后采用放療聯(lián)合TC對比TF中位生存期分別為28.7個(gè)月和16.8個(gè)月，第1、3年生存率分別為72.7%、37.3%和61.1%、38.9%（P=0.381）。這些結(jié)果差于之前的相關(guān)報(bào)道[5-6]。

食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移目前無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，這方面的相關(guān)報(bào)道較少，且病例數(shù)偏少。Nemoto報(bào)道食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)放療后第1、3年生存率分別為33%和12%，亞組分析顯示放化療組對比單純放療組3年生存率分別為25%和9%，結(jié)果顯示出綜合治療組有獲益趨勢[7]。候良寶等研究顯示放化療組對比單純放療組的第1、2、3年生存率分別為60.5%、37.0%、24.7%和40.0%、16.3%、5.0%（P＜0.01）[8]。這些研究均顯示同步放化療優(yōu)于單純放療。

對于食管根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療聯(lián)合化療的綜合治療，目前沒有統(tǒng)一的方案。化療方案多為順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶[6]。Jeene PM回顧性分析39例采用紫杉醇聯(lián)合卡鉑治療術(shù)后復(fù)發(fā)患者，結(jié)果顯示第1、3、5年生存率分別為72%、31%、28%[4]。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的時(shí)間的長短是因影響預(yù)后的因素。復(fù)發(fā)時(shí)間＞1年和≤3年的中位生存率分別為27.2%和53.1%（P=0.024）。這和Nemoto的報(bào)道相符合，該研究中顯示手術(shù)到復(fù)發(fā)時(shí)間＞8個(gè)月和≤8個(gè)月的3年生存期和中位生存期分別為27%、0%和12個(gè)月和6個(gè)月（P=0.0098）[7]。

TC和TF 3～4級不良反應(yīng)最常見為血液學(xué)毒性，白細(xì)胞降低發(fā)生率分別為40.5%和13.8%（P=0.011）；粒細(xì)胞減少發(fā)生率分別為21.6%和8.3%（P=0.113）。Jeene PM報(bào)道的TC聯(lián)合放療治療食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)研究中顯示采用TC聯(lián)合放療3級不良反應(yīng)發(fā)生率為39%[4]。這個(gè)和我們的報(bào)道也相似，患者的耐受性可。

因此，本研究結(jié)果來看，采用TC或TF聯(lián)合放療治療食管癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者療效可，遠(yuǎn)期療效待進(jìn)一步研究。