陳 萌 吳中平 邵家東

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 201210；2.上海中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，上海201203；3.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

大柴胡湯與桂枝茯苓丸均出自張仲景 《傷寒雜病論》，是臨床常用經(jīng)方，療效確切。筆者通過研讀仲景著作并參考當代醫(yī)家經(jīng)驗，在臨床實踐中辨方證使用大柴胡湯合桂枝茯苓丸為主方治療腦病，療效滿意，現(xiàn)結(jié)合典型病例探討如下。

1 方證分析

方證的概念首見于《傷寒論》第317條方后注“病皆與方相應者，乃服之”?！秱摗分猩杏泄鹬ψC、柴胡證等說法。如第166條“病如桂枝證”，第102條“如柴胡證不罷者，復與柴胡湯”，是仲景方證辨證的具體體現(xiàn)。后世醫(yī)家有將經(jīng)方以方類證述其概要，如朱肱的《類證活人書》，徐大椿的《傷寒論類方》，吉益東洞的《類聚方》等。方證（主要指經(jīng)方而言）是以方為名的證，方證就是用方的指征和依據(jù)，即方的適應證，是由客觀指征組成的、具有特異性的臨床應用依據(jù)，由四診合參采集到的患者的外在表現(xiàn)所總結(jié)而成，其內(nèi)容包括患者的證候群、腹證、脈診、體質(zhì)狀態(tài)等等。以《傷寒論》為例，如梔子厚樸湯證的“心煩腹?jié)M，臥起不安者”，描述了一位中焦氣機壅滯、心火旺盛、睡眠障礙的患者形象；“心下痞”“少腹急結(jié)”“心下痞硬”“胸脅苦滿”等描述了不同方證所指腹診的特點；“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，“浮脈”提示病位在表的太陽?。弧皾窦抑疄椴?，一身盡疼，發(fā)熱，身色如熏黃”，表現(xiàn)了一位素體濕熱偏盛的患者形象。此外還有酒家、尊榮人、失精家、喘家等對于體質(zhì)狀態(tài)的論述，凡此等等都是臨床辨方證的依據(jù)。后世醫(yī)家著述對于辨方證在臨床上的效用多有推崇，如《傷寒來蘇集》認為“仲景之方，因病而設，非因經(jīng)而設，見此癥便與此方，是仲景活法”?！秱擃惙健分赋觥胺街尾∮卸ǎ≈冞w無定，知其一定之治，隨其病之千變?nèi)f化而應用不爽”?？梢娭降摹耙欢ㄖ巍保捶阶C），則病之萬變不離其宗，臨床辨證可圓機活法。方證辨證是經(jīng)方醫(yī)學的核心，有是證用是方，有是證用是藥，臨床上若方證相應，常可取得滿意的療效。

1.1 大柴胡湯方證 依據(jù) 《傷寒論·辨太陽病脈證并治篇》第103條“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，予大柴胡湯下之則愈”。第136條“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯”。第165條“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食篇》第12條“按之心下滿痛者，此為實也，大柴胡湯主之”。的記載，總結(jié)大柴胡湯的方證特點如下：按之心下滿痛（或心下急，心下痞硬）、口干苦、心煩（郁郁微煩）、嘔惡、便秘（或腹脹，下利）、發(fā)熱汗出不解。心下滿痛不僅是患者的主觀感受，更是醫(yī)者腹診的結(jié)果，是大柴胡湯證重要的客觀指征，有學者總結(jié)大柴胡湯之腹證以胸脅滿，心下急，其動應腹底，按之有力，或硬，或呼吸困難、上腹緊而滿，或腹痛，或不緊而滿痛者為要點［1］，在臨床上切實可用。心煩（郁郁微煩）多指精神心理癥狀，而且較之小柴胡湯的默默微煩等精神癥狀更重。

文獻研究表明大柴胡湯主治疾病涉及消化系統(tǒng)、感染性疾病、代謝性疾病、神經(jīng)精神系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等，涉及的器官主要是消化系統(tǒng)，其他常見的有腦和下丘腦，另外大柴胡湯方證的病因大多與精神因素有關［2］。中醫(yī)理論認為腦部癥狀與腸腑癥狀存在關聯(lián)性，因陽明經(jīng)通于腦，故陽明不暢通，瘀熱過盛則容易上沖于腦，引發(fā)腦部疾患，如《素問·腹中論篇》曰“夫陽入于陰，故病在頭與腹，乃（月真）脹而頭疼也”。所以通過治療腸腑病可以達到治療腦病的效果，《素問·五常政大論篇》曰“氣反者，病在上，取之下”，可概括為“上病取下”“腦病治腸”的理論［3］。 《靈樞·癲狂篇》中多處提到針刺陽明大腸經(jīng)穴位治療 “癲疾始生”“狂始生”“狂始發(fā)”［4］。 《傷寒論·辨太陽病脈證并治篇》第 215 條“陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之”。第212條“日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安……大承氣湯主之”?？梢娭倬耙源蟪袣鉁委熽柮鞲瓕嵰鸬闹T如 “譫語”“獨語如見鬼狀”“循衣摸床”等神志異常的癥狀。

大柴胡湯主治少陽郁熱兼陽明腑實證，方中柴胡配黃芩和解清熱以除少陽之邪，大黃配枳實瀉陽明熱結(jié)，芍藥柔肝緩急止痛，半夏、生姜和胃降逆止嘔，大棗、生姜調(diào)和脾胃?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云“柴胡主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”“大黃主下瘀血，血閉，寒熱，破瘀瘕積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新”?？梢姴窈?、大黃皆具“調(diào)節(jié)腸胃、推陳致新”的作用，與現(xiàn)代研究相通?，F(xiàn)代研究表明柴胡有效成分具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗癲癇、解熱、抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用［5］，柴胡皂苷甚至被認為將來臨床上可拓展為治療神經(jīng)衰弱、失眠、神經(jīng)分裂癥、癲癇等多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的新型藥物［6］。另外，便秘是腦卒中患者常見并發(fā)癥之一，并與腦卒中的復發(fā)率和病死率有關［7］，減少便秘的發(fā)生，可以改善患者預后，提高其生活質(zhì)量［8］。而大黃瀉熱通便，其有效成分能夠促進腸管的蠕動，加速致病因子或病理產(chǎn)物排出的速度，具有調(diào)節(jié)胃腸功能、抗炎和抗病原微生物、保護心腦血管等作用［9］。

1.2 桂枝茯苓丸方證 《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治篇》云“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時，胎也。下血者，后斷三月下血也。所以血不止者，其癥不去故也。當下其癥，桂枝獲苓丸主之”。桂枝茯苓丸原用于治療婦人腹部腫塊且漏下不止的痛癥，后世廣泛將其運用于婦科及內(nèi)科中兼有瘀血的疾病。中醫(yī)基本理論認為瘀血證特點如下，一般多刺痛，固定不移，且多有晝輕夜重的特征，病程較長；腫塊固定不移，在體表色青紫或青黃，在體內(nèi)為癥積，較硬或有壓痛；血色紫暗或夾有瘀塊；面部、口唇、爪甲青紫；舌質(zhì)紫暗，或瘀點瘀斑；脈細澀沉弦或結(jié)代。根據(jù)《素問·調(diào)經(jīng)論篇》云“血并于下，氣并于上，亂而喜忘”，《傷寒論·辨陽明病脈證并治篇》第237條“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”，《傷寒論·辨太陽病脈證并治篇》第125條“其人如狂，血癥諦也”的記載可知，瘀血證多有精神癥狀（如頭暈頭痛、煩躁易怒、甚則發(fā)狂等）。所以桂枝茯苓丸以瘀血證及精神癥狀為其方證特點。另外，原文提示桂枝茯苓丸證常伴“癥痼”，即癥積（腫塊），其特點多有觸感或壓痛。所以有學者根據(jù)臨床實踐總結(jié)桂枝茯苓丸之腹證以左下腹觸及抵抗感或有壓痛，可資參考［10］。

桂枝茯苓丸溫陽化瘀除飲又兼具調(diào)神功效。桂枝溫陽散寒兼有平?jīng)_降逆之功，且張仲景擅長用含有桂枝（包括肉桂）的方劑治療情志疾患，并具有明顯的規(guī)律性，即抑郁性情志病桂枝用量較大，狂躁性情志病桂枝用量較?。?1］，對于瘀血導致的神志病具有一定的療效。桃仁、赤芍、牡丹皮活血化瘀。腦卒中（缺血性腦卒中及出血性腦卒中）歸屬于中醫(yī)學中風范疇，現(xiàn)代中醫(yī)學界認為痰瘀是中風（主要是缺血性腦卒中）的關鍵致病因素［12-13］。缺血卒中的溶栓、部分出血卒中的微創(chuàng)手術清除血腫均歸屬于中醫(yī)的祛瘀治療范疇［14］。所以桂枝茯苓丸治療腦卒中是對證對病之治。

1.3 當代醫(yī)家經(jīng)驗 臨床上大柴胡湯可用于治療高血壓病、腦出血、腦萎縮、精神病、老年性癡呆等腦部疾患［15］。日本醫(yī)家有使用大柴胡湯治療腦溢血的經(jīng)驗［16］。桂枝茯苓丸可以治療高血壓病、腦梗死等疾?。?7］。此外，經(jīng)方大家胡希恕先生善用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療腦癥蕩后遺癥、腮腺炎合并腦炎、癔病、癲癇、頭痛［18］，可資參考。

2 典型病例

2.1 腦震蕩遺留頭暈失眠案 患某，女性，50歲，2014年9月12日因“胸悶胸痛1年加重1月”收治入院。診斷：1）冠心病；2）高血壓病 3 級，很高危；3）2 型糖尿病。經(jīng)治胸悶胸痛好轉(zhuǎn)，但頭暈失眠較重。追問病史得知患者10余年前干農(nóng)活時從拖拉機上摔下，從此嚴重頭暈，失眠，右肩胛骨處疼痛，反反復復，多年未休?？滔拢侯^暈，失眠，時常徹夜難眠，一夜僅睡2～3 h，烘熱，手腳心發(fā)熱，無汗，怕熱，心煩殊甚，乏力，胸悶胸痛無，口干苦，喜冷飲，時而臍左下、中下部脹痛難忍，壓痛明顯，納可，二便調(diào)。月經(jīng)尚正常。舌暗泛紫，苔黃膩，舌下脈絡瘀曲成網(wǎng)，脈沉弦。中醫(yī)診斷：眩暈。證屬少陽陽明合病夾瘀。方用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石膏：柴胡30 g，黃芩 18 g，清半夏 30 g，干姜 5 g，大棗 9 g，生甘草 12 g，枳殼 15 g，赤芍 15 g，制大黃 9 g，桂枝 15 g，桃仁15 g，牡丹皮15 g，茯苓30 g，生石膏30 g。3劑，日1劑，水煎服。服藥3 d患者每日解黑便1次，成形無便秘，頗感輕松，頭暈減輕九成，失眠好轉(zhuǎn)，可入睡5 h?？诟煽唷⑿臒?、手腳心熱亦均有好轉(zhuǎn)。臍左下、中下部壓痛消失。予原方善后。2014年10月9日、2014年10月16日門診復診2次，皆以上方加減鞏固治療，半年后隨訪告知頭暈未作，失眠亦有較大改善。

按語：本案患者口苦、心煩、脈弦，辨為少陽病；口干喜冷飲、怕熱、長期失眠、手足心煩熱、腹脹痛、苔黃膩，辨為陽明病，故選用大柴胡湯和解少陽清熱攻里，并加用生石膏清陽明經(jīng)熱?；颊呱喟捣鹤?，舌下絡脈瘀曲，臍左下、中下部脹痛難忍，壓痛（桂枝茯苓丸腹證），辨為瘀血證，故予桂枝茯苓丸活血化瘀。

2.2 精神分裂癥發(fā)作案 患某，女性，37歲，2014年10月19日初診。精神衛(wèi)生中心診斷為精神分裂癥。每年發(fā)作1次，每次持續(xù)1月余，平時口服利培酮、丁螺環(huán)酮、茴拉西坦、勞拉西泮、阿立哌唑等藥物，控制不佳。發(fā)病期間精神失常，雙目紅赤，表情呆滯，滿村亂轉(zhuǎn)?？滔拢罕敬我寻l(fā)作數(shù)日，現(xiàn)頭痛，頭暈，夜難入睡，口干苦，喜冷飲。大便三日1行，干結(jié)便秘。肚臍兩側(cè)均有壓痛。舌紅，苔白厚膩，脈弦滑有力。中醫(yī)診斷：癲病。證屬少陽陽明合病夾瘀。方用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石膏：柴胡 30 g，黃芩 15 g，清半夏 12 g，枳殼 15 g，赤芍 15 g，生大黃 12 g，桂枝 12 g，茯苓 18 g，桃仁 9 g，牡丹皮15 g，大棗6枚，生甘草12 g，生姜5片，生石膏40 g。5劑，日1劑，水煎服。服上方2劑后大便通暢，日1行，人始覺清醒，頭痛頭暈、口干苦均減。續(xù)服3劑，大便日3次，輕微腹瀉無所苦。諸癥皆退，恢復如常人。原方減量續(xù)服善后。囑平時可西藥控制，如若再發(fā)，首診方續(xù)服。隨訪2年，癥情平穩(wěn)未發(fā)作。

按語：本案患者頭痛、頭暈、口苦、目紅赤、脈弦，辨為少陽?。豢诟上怖滹?，大便干結(jié)便秘三日一行，脈滑，辨為陽明病，故選用大柴胡湯和解少陽清熱攻里，并加用生石膏清陽明經(jīng)熱?；颊呔袷СＨ缈瘢悄殐蓚?cè)有壓痛，是為瘀血證，故選用桂枝茯苓丸活血化瘀。

2.3 腦出血后頭痛煩躁案 患某，男性，38歲，2015年6月23日因“頭痛2 d”入院。頭顱CT提示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫，右側(cè)側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)輕度左移。診斷：腦出血。入院后予降顱壓脫水、止血、降壓、醒腦開竅、安神助眠等對癥治療，病情尚穩(wěn)，但每夜煩躁不安，頭痛失眠，甚則胡言亂語，吵鬧不已，患者、家屬、醫(yī)生深以為苦?？滔拢呵邦~及兩側(cè)頭痛，心煩不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，夜難入睡，口干喜冷飲，納偏少，大便4日一行，小便可。觸診腹部肌肉緊張，明顯抵抗感。舌紅苔白膩，脈弦緊。中醫(yī)診斷：頭痛。證屬少陽陽明合病夾瘀。方用大柴胡湯合桂枝茯苓丸、梔子厚樸湯加生石膏：柴胡24 g，黃芩 18 g，清半夏 15 g，枳實 15 g，赤芍 12 g，制大黃 9 g，大棗 10 g，干姜 6 g，生梔子 15 g，厚樸 15 g，肉桂 6 g，茯苓 30 g，牡丹皮 12 g，桃仁 12 g，生石膏45 g。3劑，日1劑，水煎服。服1劑藥后當夜未見吵鬧，3劑藥后，頭痛大減，煩躁明顯好轉(zhuǎn)，仍有失眠，但可平靜的與家屬聊天。大便一日一行，成形無不適。原方善后，癥情平穩(wěn)后出院。2015年7月3日門診復診，頭痛煩躁基本控制，上方加減續(xù)服1月余后停服中藥。2016年3月11日門診隨訪頭痛煩躁未作，已恢復工作。

按語：本案患者兩側(cè)頭痛，心煩，脈弦，辨為少陽??；前額痛，口干喜冷飲，大便4日一行，辨為陽明病，腹肌按之緊張、明顯抵抗感（大柴胡湯腹證），故選用大柴胡湯和解少陽清熱攻里，加用生石膏清陽明經(jīng)熱?；颊哳^痛，胡言亂語、吵鬧不休（情志異常），辨為瘀血證，故選用桂枝茯苓丸?；颊咝臒┎话?，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，夜難入睡，系陽明經(jīng)熱擾胸膈，根據(jù)《傷寒論·辨太陽病脈證并治篇》第79條“傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之”，故合梔子厚樸湯清熱除煩、利氣消滿。

2.4 急性腦梗死頭暈頭脹案 患某，男性，58歲，2015年8月25日因“頭暈伴左側(cè)肢體麻木4 d”入院。查頭顱 MRI（檢查號 00739277-0001）提示：1）橋腦、兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓區(qū)多發(fā)梗塞灶；兩側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)缺血。2）老年性腦萎縮。診斷：1）急性腦梗死；2）高血壓病3級，很高危；3）2型糖尿??；4）高脂血癥。入院予抗凝、清除氧自由基、營養(yǎng)神經(jīng)、止暈、降壓、降糖、降脂等常規(guī)治療，左側(cè)肢體麻木減輕，但頭暈頭脹未減?？滔拢侯^暈，頭脹、后腦勺尤甚，走路稍久即加重，左側(cè)肢體麻木，口干喜飲，納馨，寐安，小便可，大便三日未行。舌淡胖，苔薄黃苔水滑，脈弦滑數(shù)。中醫(yī)診斷：眩暈。證屬少陽陽明合病夾瘀、飲。方用大柴胡湯合桂枝茯苓丸、澤瀉湯：柴胡 15 g，黃芩 12 g，炒白芍 15 g，枳殼 12 g，干姜 9 g，清半夏 20 g，制大黃 9 g，生甘草 6 g，桂枝 15 g，赤芍 15 g，茯苓 30 g，桃仁 15 g，牡丹皮 12g，澤瀉 30 g，生白術30 g，蒼術15 g。3劑，日1劑，水煎服。服藥后頭暈頭脹有所減輕，左側(cè)肢體麻木較前好轉(zhuǎn)，口干減，大便通，每日1次，成形。舌脈同前。予上方加鉤藤15 g，天麻12 g，加強平肝定眩。3劑，日1劑，水煎服。服藥后患者頭暈頭脹大減，左側(cè)肢體麻木稍有，大便日一行，無明顯不適。予原方3劑善后出院。出院后門診隨訪，上方加減續(xù)服2月，頭暈頭脹逐漸減輕，肢體麻木消失。末次復診時間2015年11月6日，患者自覺無明顯不適，恢復日常工作。

按語：本案患者頭暈頭脹，走路稍久即加重，脈弦，辨為少陽??；口干喜飲，大便三日未行，苔黃，脈滑數(shù)，辨為陽明病，故選用大柴胡湯和解少陽清熱攻里?；颊咦髠?cè)肢體麻木，頭顱MRI示腦梗死，系局部腦組織區(qū)域血液供應障礙，提示瘀血證，故選用桂枝茯苓丸；患者頭暈，舌胖，苔薄黃苔水滑，脈滑，系痰飲上泛腦竅，根據(jù)《金匱要略·痰飲咳嗽篇》第26條“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，故合澤瀉湯滲利水濕、助脾化飲。天麻、鉤藤亦為平肝定眩之良藥，故加用。

3 結(jié) 語

以上4案，六經(jīng)辨證均為少陽陽明合病夾瘀為主，參以腹證（如案二、案四的大柴胡湯腹證，案一、案二的桂枝茯苓丸腹證）和精神癥狀（如案二、案三的情志異常的表現(xiàn)），通過方證辨證使用大柴胡湯合桂枝茯苓丸為主方治療腦病，因有是證用是方，方證合拍，故取得較好的療效。方證辨證是經(jīng)方醫(yī)學的核心，不同于傳統(tǒng)的辨證方法，它是通過四診合參采集到的患者的外在表現(xiàn)所總結(jié)而成，其內(nèi)容包括患者的證候群、腹證、脈診、體質(zhì)狀態(tài)等，將患者置于中心，注重患者的感受，因而能夠執(zhí)簡馭繁，取得滿意療效，辨方證正如仲景所言“庶可以見病知源……思過半矣”。通過辨方證將經(jīng)方運用于急危重癥的治療，證實了辨方證的可操作性，對于提高臨床療效有一定地啟發(fā)意義。

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