劉 洋 曾圓圓 梁騰霄

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，北京 100069；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

姜良鐸，男性，首都國(guó)醫(yī)名師，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，享受政府特殊津貼專家。師從國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文、陜西名醫(yī)郭謙享、中國(guó)工程院院士董建華，是中國(guó)首屆中醫(yī)博士學(xué)位獲得者，教育部“211”工程重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)內(nèi)科帶頭人，國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科呼吸熱病學(xué)科帶頭人。姜教授對(duì)發(fā)熱性疾病、病毒性疾病、哮喘、功能性胃腸疾病、肝炎、腫瘤等疾病有豐富診療經(jīng)驗(yàn)且療效顯著，以善于解決疑難病癥而著稱。筆者有幸學(xué)習(xí)姜教授臨床應(yīng)用大柴胡湯經(jīng)驗(yàn)，特將其整理如下，以饗同道。

1 大柴胡湯的出處及現(xiàn)代應(yīng)用

大柴胡湯出自張仲景的《傷寒論》，由柴胡、黃芩、芍藥、半夏、枳實(shí)、大黃、生姜、大棗組成?！秱摗返?03條云“太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈”。關(guān)于大柴胡湯，古圣先賢多有論述。明·王肯堂《雜病證治準(zhǔn)繩·寒熱門》云“瘧疾身熱目痛，熱多寒少，脈長(zhǎng)，睡臥不安，先以大柴胡湯下之，微利為度”。王肯堂認(rèn)為瘧疾病癥見(jiàn)時(shí)寒時(shí)熱，發(fā)熱，微寒，心煩不安者也可運(yùn)用大柴胡湯下之來(lái)治療。清·尤在涇《金匱要略心典·卷中》云“按之心下滿痛者，此為實(shí)也當(dāng)下之，宜大柴胡湯……固不宜承氣而宜大柴胡。承氣獨(dú)主里實(shí)，柴胡兼通陽(yáng)痹也”。尤在涇認(rèn)為運(yùn)用大柴胡湯治療心下滿痛 （相當(dāng)于胃脘部），較大承氣湯的位置偏高，在治腹部滿的同時(shí)，具有宣痹通陽(yáng)的作用。

當(dāng)代對(duì)大柴胡湯的研究也很多，已有的研究表明大柴胡湯可用于治療急性胰腺炎、膽囊炎、膽石癥、膽管蛔蟲等膽系疾病，胃及十二指腸潰瘍、膽汁反流性胃炎等消化系統(tǒng)疾?。?-3］。仝小林運(yùn)用大柴胡湯治療糖尿病、高血壓、高血脂、肥胖、高尿酸血證等代謝性疾病，認(rèn)為此類疾病潛在的共同病機(jī)是 “肝郁氣滯，膏濁內(nèi)蘊(yùn)”，故用大柴胡湯行氣開(kāi)郁，消膏轉(zhuǎn)濁［4］。許衛(wèi)平等通過(guò)臨床研究證實(shí)大柴胡湯聯(lián)合茵陳蒿湯加減聯(lián)合西藥治療急性膽源性胰腺炎可有效改善患者的臨床癥狀，又可彌補(bǔ)單純西藥治療在迅速緩解癥狀、縮短病程、防治并發(fā)癥等方面的不足，對(duì)促進(jìn)患者的恢復(fù)具有重要的臨床意義［5］。眾多大柴胡湯的現(xiàn)代臨床研究證明其除了在外感病中有應(yīng)用外，如果辨證準(zhǔn)確，也適用于一系列內(nèi)傷雜病。姜教授對(duì)于大柴胡湯的應(yīng)有獨(dú)到見(jiàn)解，認(rèn)為大柴胡湯不應(yīng)僅僅局限于外感病中應(yīng)用，現(xiàn)闡述如下。

2 姜教授臨床應(yīng)用大柴胡湯的心得

大柴胡湯為表里雙解劑，能夠和解少陽(yáng)，內(nèi)瀉熱結(jié)，主治少陽(yáng)陽(yáng)明合病。癥見(jiàn)往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，郁郁微煩，心下痞硬，或心下滿痛，大便不解，或協(xié)熱下利，舌苔黃，脈弦數(shù)有力者，使用大柴胡湯每每能獲佳效，然經(jīng)方應(yīng)用需要根據(jù)臨床情況加以調(diào)整。姜良鐸教授善于運(yùn)用大柴胡湯治療外感、內(nèi)傷等多種疾病，主張?jiān)诓煌牟∏橄逻\(yùn)用大柴胡湯時(shí)要根據(jù)具體情況對(duì)大柴胡湯原方進(jìn)行微調(diào)。大致可分為以下3種情況：在外感病中用大柴胡湯；在內(nèi)傷病中用大柴胡湯；在內(nèi)傷基礎(chǔ)之上的外感病中用大柴胡湯。

2.1 外感病中應(yīng)用大柴胡湯 單純外感病中應(yīng)用大柴胡湯時(shí)姜教授尊重仲景原方原意，辨證屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病，癥見(jiàn)往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，郁郁微煩，心下痞硬，或心下滿痛，大便不解，或協(xié)熱下利，舌苔黃，脈弦數(shù)有力者，皆可應(yīng)用。然歷代醫(yī)家對(duì)于“往來(lái)寒熱”的理解不盡相同。成無(wú)己認(rèn)為“邪在表則寒，邪在里則熱，今邪在半表半里，未有定處，是以寒熱往來(lái)也”。葉天士則從陰陽(yáng)相勝來(lái)解釋，認(rèn)為“陽(yáng)不足，則陰邪出于表與之爭(zhēng)，故陰盛而為寒，內(nèi)與陰爭(zhēng)而為熱”。《中醫(yī)診斷學(xué)》從邪正相爭(zhēng)的角度來(lái)解釋，認(rèn)為少陽(yáng)主樞，若邪在半表半里，少陽(yáng)樞機(jī)不利，正邪交爭(zhēng)，正盛則熱，邪盛則寒，寒熱交替出現(xiàn)。不論從何種角度解釋，一般認(rèn)為少陽(yáng)病中“寒熱往來(lái)”指忽而怕冷，忽又發(fā)熱，寒熱交替出現(xiàn)，一日數(shù)次發(fā)作無(wú)定時(shí)的表現(xiàn)，且不唯見(jiàn)于外感疾病中，內(nèi)傷雜病中亦可見(jiàn)［6］。姜教授經(jīng)過(guò)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對(duì)“往來(lái)寒熱”有自己獨(dú)到的見(jiàn)解，認(rèn)為“往來(lái)寒熱”也可以是指寒熱并見(jiàn)，患者可同時(shí)有“熱”和“寒”的感覺(jué)，如“上熱下寒”“外寒里熱”等，并不完全是指寒已而熱、熱已而寒的寒熱交替出現(xiàn)。外感病中少陽(yáng)樞機(jī)不利［7］而致的氣、血、津液的運(yùn)行、輸布失?；蛘呤侨桂鰷煌ǎ?］導(dǎo)致局部氣血的瘀滯都會(huì)出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜的表現(xiàn)，有的患者僅僅表現(xiàn)為局部皮膚感覺(jué)的異常，比如局部的發(fā)熱，怕冷。有的患者表現(xiàn)為膽熱脾寒，會(huì)出現(xiàn)心煩、口干、口苦，同時(shí)伴有不欲飲食、大便稀溏等一系列寒熱錯(cuò)雜的癥狀。

外感病中應(yīng)用大柴胡湯時(shí)，姜教授尊重仲景原方原意，但是臨床上不拘泥于有是證用是方，要謹(jǐn)守病機(jī)，隨證加減。大柴胡湯中含有小承氣湯的藥法，但大黃用量減半，并去厚樸，更有芍藥、大棗之酸甘配伍，故其下法更加溫和。且柴胡味辛、苦，性微寒。歸肝膽肺經(jīng)，能和解表里，疏肝解郁，升陽(yáng)舉陷，具有疏通三焦的作用，能恢復(fù)三焦氣化功能，調(diào)暢二便。小便不利、尿頻、尿痛、尿急，大便不通，關(guān)鍵在于調(diào)理三焦氣機(jī)，使三焦暢通，通則不病。在臨證加減方面，姜老教授主張兼有小便不利甚者可原方加虎杖、車前草、瞿麥等以通淋利尿；如有外感伴陽(yáng)明氣分實(shí)熱證，熱勢(shì)較高者，可予大柴胡湯合白虎湯，用白虎湯瀉陽(yáng)明經(jīng)之熱以達(dá)到熱去病安的效果。若邪氣初入陽(yáng)明，熱勢(shì)較輕，表證仍較重者，可予大柴胡湯合桂枝湯或麻黃湯以增強(qiáng)解表退熱的效果。

2.2 內(nèi)傷病中應(yīng)用大柴胡湯 姜教授指出，應(yīng)用大柴胡湯治療內(nèi)傷病的辨證要點(diǎn)在于其病位既在經(jīng)絡(luò)，又在臟腑，故體表癥狀多為邪襲經(jīng)絡(luò)所致的膽經(jīng)或三焦經(jīng)循行部位肢體的酸、麻、脹、痛，周身疼痛不適，且部位不確定，出現(xiàn)時(shí)間也不固定，輕者僅表現(xiàn)為感覺(jué)的異常，比如局部的怕冷或發(fā)熱等。邪客臟腑時(shí)癥狀較為突出，肝、膽、胃、大腸、小腸等受邪出現(xiàn)腹?jié)M、腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、胸脅部的脹悶不舒、大便異常等。

此種情況下運(yùn)用大柴胡湯，姜教授善于對(duì)原方中的藥物進(jìn)行調(diào)整，如將柴胡改為醋柴胡，大黃改為熟大黃。生柴胡的升散作用較強(qiáng)，多用于解表退熱，柴胡醋炙后可緩和升散之性，降低解表退熱的作用，并可增強(qiáng)舒肝止痛的作用。適用于少陽(yáng)膽經(jīng)氣滯而引起的脅痛、腹痛等癥狀。汪巍等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明醋柴胡的疏肝作用優(yōu)于生柴胡［9］?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證明熟大黃通腑之力較生大黃弱，瀉下作用緩和，且能減輕瀉下時(shí)的腹痛，同時(shí)活血化瘀的作用較生大黃強(qiáng)［10］。清代著名溫病學(xué)家吳鞠通《溫病條辨》中提出“治外感如將，治內(nèi)傷如相”的治病法論。強(qiáng)調(diào)治療外感病攻邪要迅猛，邪去則正安，治療內(nèi)傷病攻邪要緩和，防止過(guò)而傷正，姜教授將生大黃改為熟大黃即遵此意。

2.3 內(nèi)傷基礎(chǔ)之上的外感病中應(yīng)用大柴胡湯 姜教授的學(xué)術(shù)成就之一即提出了“內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感”這一概念。認(rèn)為內(nèi)傷基礎(chǔ)的存在往往導(dǎo)致外感病的不典型性及復(fù)雜性，同一邪氣作用于不同內(nèi)傷基礎(chǔ)的人則會(huì)呈現(xiàn)出顯著的個(gè)體差異與復(fù)雜的臨床證候。不同內(nèi)傷基礎(chǔ)的人對(duì)不同邪氣具有不同的易感性；反之，由于個(gè)體間差異性，外感可能會(huì)誘發(fā)、加重或減輕其內(nèi)傷疾?。?1］。

姜教授認(rèn)為內(nèi)傷基礎(chǔ)上外感最易產(chǎn)生三焦經(jīng)絡(luò)不通狀態(tài)。各種內(nèi)傷病患者，受其本身疾病特點(diǎn)的影響，對(duì)外感疾病往往表現(xiàn)出更強(qiáng)的易感性［12］。其基礎(chǔ)的內(nèi)傷與新發(fā)外感相互影響，相互作用，使整體病機(jī)發(fā)生了變化，在原有陰陽(yáng)氣血失調(diào)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺失宣發(fā)肅降，氣機(jī)升降異常，導(dǎo)致肺通調(diào)水道功能障礙，繼而出現(xiàn)痰濁、水飲、瘀血互阻于肺、臟腑、三焦、經(jīng)絡(luò)，氣血均不循常道，瘀滯難通，癥狀繁雜，常表現(xiàn)為表里同病，虛實(shí)夾雜，病勢(shì)纏綿難愈。

故姜教授臨證非常重視“通調(diào)”的理論，提出來(lái)“通則不病、病則不通”的臨床理念。要保證全身臟腑氣機(jī)調(diào)暢，血脈暢通，其中最重要的一條就是維護(hù)三焦功能，使其運(yùn)轉(zhuǎn)正常。關(guān)于三焦，古籍中的論述有很多。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。《難經(jīng)·三十六難》云“所以腑有六者，謂三焦也，有原氣之別使，主持諸氣”?！峨y經(jīng)·三十一難》云“三焦者，水谷之道路，氣之所終也，上焦者，在心下，下膈，在胃口上，主內(nèi)而不出……中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷……下焦者，當(dāng)膀胱上口，主分別清濁，主出而不內(nèi)”。概括來(lái)說(shuō)三焦是體內(nèi)水、火、氣、血、谷運(yùn)行的通道，是聯(lián)系內(nèi)外、溝通表里、維持升降、平衡陰陽(yáng)、調(diào)和寒熱、調(diào)節(jié)虛實(shí)的關(guān)鍵［13］，是全身五臟六腑、氣血津液的樞紐，故三焦功能的異常在疾病的發(fā)生、發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用。姜教授臨床多通過(guò)條暢三焦來(lái)達(dá)到通調(diào)的目的［14］，不僅僅是局限在某個(gè)臟腑，而是著眼于全身狀態(tài)。

同樣，在內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感病涉及大柴胡湯的應(yīng)用時(shí)，姜教授在辨證方面也特別強(qiáng)調(diào)要出現(xiàn)因三焦功能失常所致的水液代謝及水谷運(yùn)化失常的癥狀，其中包括水氣不利、二便不利、周身浮腫等，方可使用此方。姜教授通過(guò)臨床觀察認(rèn)為二便不利不單單指小便的不通，大便秘結(jié)，同時(shí)也指由于三焦氣化功能紊亂所產(chǎn)生的尿頻、尿急、尿痛等各種小便的其他異常及腹痛、腹瀉、大便頻、里急后重等大便的其他異常。內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感病情錯(cuò)綜復(fù)雜，往往存在痰濁、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物相互膠著，單純應(yīng)用大柴胡湯原方已不足以解決問(wèn)題，治療時(shí)應(yīng)根據(jù)具體的情況，兼顧內(nèi)傷和外感兩個(gè)方面，隨證加減。若兼見(jiàn)水氣不利者，可加木香。木香性辛、苦、溫，歸脾、胃、大腸、三焦、膽經(jīng)，善化氣行水，在原方的基礎(chǔ)上加用木香，可增強(qiáng)化氣行水的作用，三焦氣化功能正常則諸證自除。若有體虛較重者可加黨參、元參、太子參等益氣扶正；若血瘀較重者可加丹參、三七粉、全蝎等活血化瘀通絡(luò)；氣滯明顯者可加川楝子、青皮、枳殼等調(diào)暢氣機(jī)。痰濁較重者可加瓜蔞、川貝母等以清肺化痰；如果痰熱蘊(yùn)久化毒者可加金銀花、膽南星等清熱化痰解毒；陰傷較重者可加麥冬、白芍、五味子等酸甘化陰；伴有心煩，失眠者可加石決明、珍珠母、龍骨、牡蠣、蓮子心等清熱鎮(zhèn)靜安神。

3 典型案例

患某，男性，63歲，2000年初診。癥見(jiàn)嗜睡甚，左脅脹痛不適半月，偶有針刺感，下唇麻木，足趾抽筋，偶有咳嗽，咳時(shí)胸脅疼痛加劇，大便偏干，口干、口苦，近2 d自覺(jué)低熱，體溫37℃。舌淡紅，苔白黃膩，脈弦。腹部B超示：脾臟增大。處方：醋柴胡15 g，黃芩15 g，制半夏 9 g，三七粉 3 g（沖），瓜蔞 30 g，炒白芍 12 g，川楝子 10 g，延胡索 10 g，紫菀 10 g，青皮、陳皮各 10 g，熟大黃6 g，枳殼 15 g，全蝎 6 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣 15 g，制乳香 3 g，制沒(méi)藥 3 g，當(dāng)歸 15 g，丹參 15 g，金銀花15 g，連翹15 g，白芷10g。患者服用上方后嗜睡明顯減輕，脅痛明顯減輕，左側(cè)面部時(shí)有疼痛，齒齦痛，門齒麻木，舌淡胖，苔黃，脈弦細(xì)。后不斷隨診，又在原方基礎(chǔ)上加減后患者病情逐漸穩(wěn)定［15］。

按語(yǔ)：姜教授認(rèn)為此患者嗜睡，系膽熱內(nèi)郁，陽(yáng)明熱擾，少陽(yáng)樞機(jī)不利，清陽(yáng)不升，濁氣內(nèi)阻，腦竅失養(yǎng)所致。濁氣內(nèi)阻化熱上攻故可見(jiàn)口干、口苦；陽(yáng)明熱結(jié)可見(jiàn)大便偏干；患者伴有胸脅部脹痛不適，有針刺感，下唇麻木，足趾抽筋等一系列三焦經(jīng)及膽經(jīng)循行部位的不適癥狀，屬三焦瘀滯不通所致。治當(dāng)以清膽和胃，疏利三焦為要。方選大柴胡湯加減，柴胡改醋柴胡加強(qiáng)清透少陽(yáng)之熱，疏利少陽(yáng)氣機(jī)的作用，配伍白芍?jǐn)扛侮幰匀岣沃雇矗瑫r(shí)防止柴胡截伐肝陰太過(guò)；黃芩既能清少陽(yáng)之熱，又清陽(yáng)明之熱；胸脅脹痛較甚加川楝子、青陳皮、延胡索以加強(qiáng)疏肝、理氣止痛；另患者偶有刺痛，予全蝎、當(dāng)歸、丹參以活血止痛；偶有咳嗽，故加入紫菀以宣利肺氣而止咳；唇麻為風(fēng)邪入絡(luò)所致，故加入全蝎以入絡(luò)搜風(fēng)剔邪；大便偏干除用熟大黃泄熱通腑之外加用瓜蔞以潤(rùn)燥滑腸通便，枳殼條達(dá)中焦氣機(jī)以寬中除滿、助大便下行。全方理、法、方、藥配合嚴(yán)謹(jǐn)，針對(duì)患者三焦瘀滯，少陽(yáng)陽(yáng)明合病的病機(jī)，起到了良好效果。

4 結(jié) 語(yǔ)

大柴胡湯在臨床的應(yīng)用十分廣泛，不應(yīng)單單局限于外感病中應(yīng)用，臨床辨證要抓住主要病機(jī)，凡是病機(jī)要點(diǎn)屬于少陽(yáng)陽(yáng)明合病、三焦氣化功能失常的均可應(yīng)用，但要隨證加減變化，尊古而不泥古。善于思考，敢于創(chuàng)新，才能在紛繁復(fù)雜的病情中抓住主要矛盾，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。