陳騰飛

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

濕邪為六淫之一，《內(nèi)經(jīng)》論之已詳，“秋傷于濕，冬生咳嗽”，此因季節(jié)而論濕；“風(fēng)雨則傷上，清濕則傷下”，此因易感之部位而論濕；“聲如從甕中出”，此因四診征象而論濕；“諸痙項強皆屬于濕”“濕勝則濡泄”，此因病機病癥而論濕；《內(nèi)經(jīng)》列方13首，關(guān)乎濕者已居其三（有蘭草湯、澤瀉飲、雞屎醴）。至明清之季，溫病之學(xué)興盛，論濕者更是精彩紛呈，薛生白有《濕熱篇》之作、葉天士［1］則有“吾吳濕邪害人”之議論、吳鞠通在其《溫病條辨》中于濕邪再三辨析之，如中焦篇寒濕條所云“蓋濕水同類，其在天之陽時為雨露，陰時為霜雪，在江河為水，在土中為濕，體本一源，易于相合，最傷人之陽氣”［2］，誠不刊之論。或謂葉、薛、吳三氏皆東南之醫(yī)也，東南地氣有余，勢卑下而近海，故其多濕，北方地高風(fēng)勁，何濕之有？殊不知，前賢居北地而行醫(yī)者如孔伯華［3］、路志正［4-5］之屬，早已嘆濕邪為患之多，著述昭昭以警示后來者矣。

今日西醫(yī)學(xué)昌行宇內(nèi)，中醫(yī)之治療已難免于西醫(yī)之兼雜。中醫(yī)論病亦多本西醫(yī)學(xué)之解剖與病理生理，以中醫(yī)固有之病名如“濕溫”“伏暑”“冬溫”之類，以診斷臨床疾病者迨將絕跡［6］。既失病名，遂忘本源，致使臨床救治中難免有茫無頭緒之嘆。筆者生也晚，步入醫(yī)林時已難窺純粹之中醫(yī)醫(yī)療，于重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）輾轉(zhuǎn)臨證有年，三折其肱，終悟得濕邪為害之廣，醫(yī)者若不善于紛繁之中識別濕邪，難免惑于用藥，誤行汗、下、清、補之法，遂使?jié)裥澳z結(jié)難解，內(nèi)而三焦外而毛竅，皆阻塞而無一隙之地，終至重癥變危，危癥赴死。若欲免蹈覆轍，當(dāng)格物致知，探明今日之重癥患者（特指收入ICU之住院患者）所以多濕之由，及濕邪為害之劇，兼及應(yīng)對之法。

1 論重癥患者濕邪之生成

1.1 病重體衰年老，氣化易失其常 重癥患者或由犯三因之邪［7］（內(nèi)因之勞傷，外因之六淫疫戾，不內(nèi)外之天災(zāi)人禍蟲獸傷），致使“正氣虛于一時，邪氣突盛而暴發(fā)”，或由病久耗傷再加誤治，正氣漸損使然。現(xiàn)在我國高齡云集，入ICU之老齡患者多數(shù)在花甲至耄耋之間。此類患者，氣化易失其常度，陽氣不能蒸騰氣化，水谷不能化精微四布濡養(yǎng)，遂使津液停聚，化生濕邪。此重癥患者多濕邪之本源也。

1.2 臥床鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，不能微動四極 《素問》論水腫之治則云“平治于權(quán)衡，去菀陳莝，微動四極，以復(fù)其形……開鬼門，潔凈府，精以時服，五陽已布，疏滌五臟”。水之與濕本為同類，脾主四肢，水濕主賴脾之運化，微動四極即所以運四傍以調(diào)中央之法。重癥患者神識不清，體力衰弱至極，只得臥于床，依靠護理之翻身拍背以避免壓瘡及痰阻，對于稍有活動力量者，又需時時保護其周身救命之管路（如氣管插管、深靜脈置管、血濾管等），而行肢體約束；其行機械通氣者，必予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，使其免于痛苦，減少躁動進而減少氧耗，終至保護臟器［8］。如此種種治法，故有其益處，而亦必有其大害。四極微微動之尚且不可，更遑論大動，氣血周流日緩，脾運日益不健，濕邪更易積聚。醫(yī)界已關(guān)注有形之血，故有下肢深靜脈血栓（DVT）防治指南之屢屢推進［9］。而對于無形彌漫之濕邪，西醫(yī)既少監(jiān)測手段在前，更少治療措施在后，遂致濕邪藏匿蹤跡，潛行為害。

1.3 靜脈輸液治療，周十二時不止 入ICU之患者，不分中外，不分南北，不分中西，無不周十二時持續(xù)靜脈輸液。重癥患者大量補液，其一因重癥患者多存在休克，需行液體復(fù)蘇，而復(fù)蘇至何時至今仍無定律；其二因病情危重，使得治療需每日應(yīng)用十余種藥物，而此治療藥物又需通過靜脈補液給藥?！端貑枴そ?jīng)脈別論》論述水液代謝云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。平人攝取水谷，必經(jīng)于胃，賴脾胃之氣運化，脾胃之力既弱，出于自我保護，攝取自然不會過量。而一旦由靜脈補之，性命托付于醫(yī)，補過者常多于補不及者。由是水飲不能蒸騰布散，既成飲邪，由脈中而溢于脈外，滲入肌膚彌漫周身，絡(luò)脈為之阻塞。使得液體愈補愈漏，愈漏愈補，終至不可收拾，賜其名曰“毛細血管滲漏綜合征”，此已至末路，極難挽回［10］。

1.4 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)，持續(xù)過量“冷服” “食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”，此《內(nèi)經(jīng)》論谷食化生精微滋養(yǎng)周身之過程，危重患者已不可自主進食，營養(yǎng)仰賴醫(yī)者，營養(yǎng)支持遂為ICU之專門技術(shù)。在常人多食脹滿，自身本能可拒食之，而在重癥患者，多經(jīng)胃管或空腸管周十二時泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液，且營養(yǎng)液之溫度多為“室溫”，等同于飲食“冷服”；腸內(nèi)喂養(yǎng)不足者，復(fù)增以靜脈營養(yǎng)之輸注。西醫(yī)已認識過度營養(yǎng)之害，遂于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》論食復(fù)后兩千年，發(fā)明允許性低熱卡之營養(yǎng)支持方案［11］。雖有此方案之提出，而領(lǐng)略不到其精髓執(zhí)業(yè)者多，常見營養(yǎng)過度，而非不及。飲食自倍，腸胃乃傷，重癥本已虛衰，得“飽食”之傷，脾氣更加不運，濕邪由此聚而日甚，遂致“濕聚太陰為滿”。

1.5 抗菌藥物泛濫，物理降溫過用 抗菌素過用濫用之害已被醫(yī)界反思經(jīng)年，而此弊端在中國仍未明顯改觀［12］。入住ICU重癥患者，發(fā)熱為常見癥狀，白細胞及C反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)升高亦是常見之態(tài)，于此狀態(tài)，常在未明確病灶與感染菌時使用抗生素，一種一時無效則聯(lián)用，低級無效則升級。抗菌藥物屬寒涼之品，應(yīng)對癥用藥，中病即止，過用濫用久用，易傷中陽致腹瀉不止，易涼遏氣機阻滯邪氣，前賢已多有論述［13］。危重癥患者之過用抗生素，非一人一時之力可逆轉(zhuǎn)之，故此傷陽助濕之行為，必將于危重癥患者中長期存在。除抗菌藥物之過用外，為物理降溫之濫用，初用冰袋，再用冰毯，今尚可予持續(xù)血濾以降溫。手段既豐，濫用之機愈夥，傷陽助濕之弊益重。若在陽熱大盛而無痰濕阻滯者，用之或不至僨事。用于雖為感染發(fā)熱而中醫(yī)證型為濕阻者，無疑雪上加霜。此重癥患者多濕邪之另一緣由。

2 論重癥患者濕邪之危害

2.1 濕為陰邪，易傷陽氣，阻遏氣機 “濕為陰邪，易傷陽氣阻遏氣機”，此濕邪之第一特性，已為中醫(yī)界所熟知者。濕邪之傷陽也，緩慢而漸進，故濕邪內(nèi)盛之重癥患者，“不見其死，而日見其衰”。傷陽識別不易，補之頗難，葉天士所說之“熱病救陰猶易，通陽最難，通陽不在溫”，即指此狀態(tài)而言［14］而濕邪對于氣機之阻滯，首在于郁而化熱，在重癥患者常見發(fā)熱反復(fù)不退，且發(fā)病至死始終無汗。發(fā)熱反復(fù)，本不至為大害，然因治療之理念，見發(fā)熱不退則首先欲查找致病之原，需完善多部位CT掃描、多部位病源學(xué)、多種抽血、甚至骨穿、腰穿。其次必用抗菌藥物及多種降溫方法。一日熱不退則一日無寧日，病家之資由此耗盡，病者之氣血由此漸漸傷殘，究其根本，濕邪阻滯氣機是為害之端。濕邪之傷陽與阻遏氣機并重者，則體現(xiàn)于胃腸系統(tǒng)（西醫(yī)概念）之損傷：濕聚太陰為滿，外觀為腹部脹滿，聽診則腸鳴音低弱或消失，大便溏泄或數(shù)日不行，腸內(nèi)營養(yǎng)之喂養(yǎng)，則表現(xiàn)為胃液潴留嚴重。傷陽日甚，寒濕侵及血分，遂至黑便頻頻，此即西醫(yī)概念之消化道出血，而此又非簡單予黃土湯所能救。

2.2 濕性趨下，重濁黏滯，易襲陰位 濕之性重濁黏滯，故其病程多長，治之不易速愈，治療既久，誤治之概率亦隨之而增。而誤治后危害顯露較緩，不似以熱藥治熱證或寒藥治寒證之弊端立顯。由此導(dǎo)致住院費用增加，預(yù)后不良。濕性之趨下，多在濕邪日甚，氣化日衰，阻塞三焦不能宣暢，失其決瀆之職，水道不能通行，腎臟功能（西醫(yī)概念）由此為害。在ICU之重癥患者，常見此過程損傷：因濕邪彌漫阻滯三焦日甚，周身日見浮腫，尿量日少一日，為求液體出入量之平衡，利尿藥物紛然而至。此時之利尿劑加于腎臟（西醫(yī)概念），無疑涸澤而漁［15］。腎功能（西醫(yī)概念）由此日益損傷，進入持續(xù)床旁血濾之治療。

3 論重癥患者濕邪之對策

3.1 早期識別濕邪，杜其生濕之源 《內(nèi)經(jīng)》云“故邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六府，其次治五藏。治五藏者，半死半生也”“故圣人不治已病，治未病，不治已亂，治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”。重癥患者一旦濕邪彌漫為害，治之不易，故首當(dāng)早期識別之，早予治療干預(yù)以改善預(yù)后。

濕之征象，諸書多有論及，而于重癥患者群又有其特殊性：重癥患者多神識不清，無法表述，故問診于重癥患者頗不適宜；重癥患者多需氣管插管呼吸機輔助通氣，使舌診困難，故濕病診治之最佳方法舌診亦不適宜；對于未行插管者，每日皆由護理行口腔護理數(shù)次，膩苔會因刷拭而失其本來面目。故重癥患者之驗濕之法，全在望診與切診二端。見其面色白者，須知其陽氣易傷，陽微則濕勝矣；見其四肢頭面虛浮，而有日甚之象者，當(dāng)警惕其濕邪已阻滯三焦，屬濕邪之極重者；見其腹脹滿甚，切診之不硬且不大痛者，知為濕邪聚太陰為滿；另有一種征象，“濕邪雖久，在一經(jīng)不移”，此可參西醫(yī)之檢驗結(jié)果，即病雖久不解，而臟器之序貫損傷始終未出現(xiàn)。見以上諸征象中之一種或兩種，即當(dāng)注重濕邪，有意杜絕生濕之源矣。

3.2 用藥重在通陽，治療有方有守 濕邪既已認定，治則治法亦定。治濕之法，有風(fēng)勝濕［16］、苦燥濕、淡滲利濕三類［17］。苦燥濕又分苦寒燥濕與苦溫燥濕。而何者為君、何者為臣、何者為佐使，當(dāng)依病情斟酌而定。既已認定治法，則應(yīng)有方有守，依癥稍稍加減，持續(xù)服用至濕邪化解為止。因濕邪黏滯，治之不易速效，胸中無定見者，見病者于一二劑之間仍不能熱退神清，則認為治法有誤，而轉(zhuǎn)用他法，未有不僨事者。葉天士云“熱病救陰猶易，通陽最難”“通陽不在溫，而在利小便”。此誠為重癥患者濕邪論治之圭臬。所謂利小便者，非謂用淡滲以利其小便之謂也，而在于治療后使陽氣得通，三焦得暢，不經(jīng)利尿而小溲泉涌，不經(jīng)發(fā)散而汗出涔涔。

濕邪在今日重癥患者，最常見之誤治在于甘溫補益，用參芪之屬，其次在于四逆輩辛熱回陽之屬。故見病久不移（本文所述之“病久不移”約指兩周內(nèi)病情無快速進展亦未快速向愈），舌淡而肢不暖者，一定再三斟酌，是因濕阻使然，抑或真正陽虛氣虛矣，不可孟浪施以大劑補藥［18］，切記切記。