鐘鳳英 萬承賢 徐 荔 劉明凈 曹 慧 楊曉蘭

作者單位： 江西省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 330006

三叉神經(jīng)痛好發(fā)于中老年人，起病年齡在50歲以上[1]，是三叉神經(jīng)分布區(qū)域反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈疼痛，疼痛發(fā)作常無征兆，突發(fā)突止，發(fā)作時(shí)為撕裂樣、刀割樣或燒灼樣劇痛，疼痛以面頰部、上下頜或舌部最為明顯,嚴(yán)重影響患者的身心健康。微血管減壓術(shù)用于治療三叉神經(jīng)痛，具有療效顯著、手術(shù)創(chuàng)傷小、不易復(fù)發(fā)等優(yōu)勢，成為治療三叉神經(jīng)痛的首選方案。本文對2016年7月至2017年7月在我院神經(jīng)外科行微血管減壓術(shù)治療的67例老年病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 共入選67例患者，男性31例，女性36例，平均年齡78.4歲。病程5～18年，左側(cè)31例，右側(cè)34例，雙側(cè)2例。48例接受過針灸、射頻、局部封閉治療，60例口服卡馬西平治療。合并高血壓伴動(dòng)脈硬化46例，2型糖尿病7例，前列腺增生8例，慢性支氣管炎5例。

1.2 方法 所有患者均在全麻后經(jīng)枕下乙狀竇后入路行MVD。

2.結(jié)果

出現(xiàn)頭痛頭暈11例，發(fā)熱8例，有精神癥狀3例，排尿困難2例，延遲愈合2例，面部麻木1例。

3.護(hù)理措施

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①完善各項(xiàng)術(shù)前檢查：除常規(guī)檢查外，患者還要行心臟彩超、肺功能檢查等，排除心肺功能疾病。②監(jiān)測血壓：高血壓患者按醫(yī)囑按時(shí)按量服用降壓藥物。③有糖尿病史者需監(jiān)測空腹及三餐前后血糖，使血糖控制在合理范圍，必要時(shí)使用降糖藥物進(jìn)行干預(yù)。④觀察患者疼痛的癥狀、程度、頻率，與術(shù)后做比較。

3.2 術(shù)前護(hù)理 ①加強(qiáng)心理護(hù)理：三叉神經(jīng)痛嚴(yán)重影響患者生活，患者經(jīng)受長期疼痛折磨，多有焦燥、易怒等不良情緒。為解決疼痛患者嘗試過多種治療方法，療效往往不盡人意，對手術(shù)治療存在期望值過高的想法，又因?yàn)槟挲g的因素對手術(shù)有一定的恐懼心理。護(hù)士要耐心細(xì)心地為患者及家屬講解相關(guān)知識，鼓勵(lì)患者傾訴。舉同科室手術(shù)成功病例，緩解患者焦慮，可以讓其與手術(shù)后患者溝通聊天，增加手術(shù)治療的信心，讓患者充分了解手術(shù)后的短期不適及可能存在的并發(fā)癥[2]，使其有充分的思想準(zhǔn)備，以平和的心態(tài)面對手術(shù)。②加強(qiáng)口腔護(hù)理： 指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易咀嚼的食物。注意避免觸碰面部扳機(jī)點(diǎn)，以免引起疼痛。飯后及時(shí)漱口，保持口腔清潔。③指導(dǎo)訓(xùn)練患者床上解大小便、正確使用便器。指導(dǎo)男性患者每日按摩前列腺區(qū)3～4次/日。④術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，術(shù)晨取下活動(dòng)性義齒、備皮，疼痛側(cè)耳后剃發(fā)約5×5cm，保持備皮區(qū)皮膚清潔無破損。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 高血壓護(hù)理：本文有42例：患者手術(shù)日出現(xiàn)血壓升高，170～200/95～120mmHg， 遵醫(yī)囑給予鹽酸烏拉地爾泵入控制，常規(guī)心電監(jiān)測，每小時(shí)監(jiān)測生命體征變化，根據(jù)個(gè)體差異性使血壓控制在適當(dāng)范圍。加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。術(shù)后1日改口服降壓藥物，血壓控制均滿意。

3.3.2 體位護(hù)理：術(shù)中操作需釋放腦脊液以暴露橋小腦角區(qū)，容易引發(fā)低顱壓。老年人因?yàn)樯眢w機(jī)能退化，均存在一定程度的腦萎縮，對低顱壓較為敏感，容易引起頭痛、頭暈?；颊咭巳∑脚P位，給予靜脈補(bǔ)液，注意控制補(bǔ)液速度，鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)食，可用聽音樂、聊天等分散注意力。頭痛劇烈者，可給予口服去痛片或者激素治療來緩解癥狀。

3.3.3 呼吸道護(hù)理：保持呼吸道通暢，給予低流量吸氧。鼓勵(lì)患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)，定時(shí)協(xié)助翻身叩背，注意觀察有無咳嗽、咳痰，注意聽診有無濕啰音，警惕有無墜積性肺炎。對咳嗽、咳痰者盡早可給予愛全樂+可必特霧化吸入，2次/日。對持續(xù)咳嗽、咳痰者留取痰培養(yǎng)標(biāo)本，遵醫(yī)囑使用細(xì)菌敏感藥物及化痰藥物。

3.3.4 預(yù)防下肢靜脈血栓：老年人靜脈血流緩慢，術(shù)后血液處于高凝狀態(tài)、臥床，易發(fā)生下肢靜脈血栓。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者做踝泵運(yùn)動(dòng)或給予按摩腓腸肌，3次/日。每班觀察患者下肢有無腫脹、皮膚色澤及溫度。病情許可鼓勵(lì)患者術(shù)后 2～4日下床活動(dòng)。

3.3.5 飲食護(hù)理：手術(shù)當(dāng)天禁食，術(shù)后第1天起可少量多餐進(jìn)食清淡流質(zhì)飲食。如無惡心、嘔吐可逐漸過渡到軟食，飲食以高蛋白、高維生素、低鹽低脂、易消化為宜。糖尿病患者給予低糖、低脂飲食，并定時(shí)監(jiān)測血糖。進(jìn)食完后及時(shí)用溫開水漱口，保持口腔清潔無食物殘留。義齒及時(shí)清洗，保持清潔。多食新鮮蔬果，保持大便通暢，避免用力排便引起顱內(nèi)高壓。便秘者可使用開塞露緩瀉劑。

3.3.6 留置尿管護(hù)理：保持留置尿管通暢，鼓勵(lì)患者多飲水。每日用溫水清潔會(huì)陰部后噴醫(yī)德保3次/日，保持清潔衛(wèi)生。術(shù)后3日酌情拔除尿管，協(xié)助患者下床解大小便。對有排尿障礙的男性患者，可適當(dāng)延長拔尿管時(shí)機(jī)，每日指導(dǎo)按摩前列腺區(qū)，定時(shí)夾閉尿管訓(xùn)練膀胱收縮。本文2例患者拔除尿管后仍排尿困難，排尿前用溫水坐浴5分鐘，以刺激排尿，口服哈樂每日1片，術(shù)后6日排尿困難明顯好轉(zhuǎn)。

3.3.7 并發(fā)癥護(hù)理：①精神癥狀：老年人因身體機(jī)能退化，麻醉藥物分解代謝慢，術(shù)后易出現(xiàn)精神癥狀。年齡越大越容易出現(xiàn)，常常表現(xiàn)為譫妄、躁狂、失眠等，極易誘發(fā)心律失常、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。本組中有1例92歲患者術(shù)后1日出現(xiàn)躁狂、亢奮、睡眠障礙，引起高血壓、房顫，后繼發(fā)低鈉血癥，及時(shí)給予相應(yīng)處理后癥狀緩解。對于高齡患者，要密切觀察患者的精神狀態(tài)。本文對存在精神亢奮、夜間燥狂、譫妄、睡眠障礙等3例患者，給予口服奧氮平5mg1次/晚(可根據(jù)病情調(diào)整劑量)， 保持病室安靜，做好安全防護(hù)措施，給予保護(hù)性約束，同時(shí)與家屬做好安全宣教， 共同維護(hù)患者安全。本組3例患者在術(shù)后5天精神狀態(tài)正常，自然睡眠，與他人溝通自如，術(shù)后7天出院。②無菌性腦炎：術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱，可能與術(shù)中墊棉片產(chǎn)生的排斥反應(yīng)、術(shù)后吸收熱有關(guān)。監(jiān)測體溫變化，在排除感染的情況下給予物理或藥物降溫。使用吲哚美辛栓劑塞肛降溫要考慮患者年齡、體重等因素，使用后注意觀察患者出汗情況，出汗多者及時(shí)給予補(bǔ)液 ，避免大量出汗后體液不足引起虛脫，定時(shí)監(jiān)測血液生化數(shù)值，警惕電解質(zhì)紊亂。使用激素治療中注意觀察有無應(yīng)激性胃腸道潰瘍的發(fā)生。老年人皮膚菲薄，注意保持皮膚清潔干燥，出汗后及時(shí)使用中性皮膚清潔用品清潔皮膚后更換衣物，避免著涼。③腦脊液漏：老年人因?yàn)橛材X膜、顱骨、肌肉等解剖特點(diǎn)，尤其是合并糖尿病患者，術(shù)后更容易發(fā)生腦脊液漏[3]。術(shù)后嚴(yán)密觀察術(shù)側(cè)耳、鼻有無液體流出，傷口敷料有無滲出。指導(dǎo)患者避免用力擤鼻涕、咳嗽、用力大便等。本組出現(xiàn)2例術(shù)后第2天腦脊液漏，給予嚴(yán)格臥床休息，使用抗生素，8天后痊愈出院。④顱內(nèi)血腫：老年人多伴有動(dòng)脈硬化，血管彈性差，術(shù)中牽拉易引起血管撕裂，發(fā)生顱內(nèi)血腫[4]。注意有無瞳孔、意識狀態(tài)改變，有無頭疼、嘔吐，是否有顱內(nèi)出血的早期表現(xiàn)。本文發(fā)生1例顱內(nèi)血腫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，痊愈出院。⑤延遲愈合：患者術(shù)后仍有面部疼痛，疼痛程度與頻率較術(shù)前明顯減輕、減慢，但與患者心理預(yù)期仍有差距，患者往往表現(xiàn)為抑郁、失落。對患者要加強(qiáng)心理護(hù)理，詳細(xì)講解延遲愈合的機(jī)理，使患者增強(qiáng)疾病恢復(fù)的信心。

3.3.8 出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者飲食宜清淡、低鹽低脂、易消化，忌食辛辣刺激類食物，戒煙酒等不良生活習(xí)慣，保持口腔清潔。根據(jù)氣候變化及時(shí)增減衣物，避免受寒感冒。按時(shí)服用降壓、降糖藥物，不可隨意增減藥物。定期隨訪，有情況及時(shí)就診。

4.討論

MVD本質(zhì)是直接針對責(zé)任血管并解除神經(jīng)血管壓迫，是目前解決三叉神經(jīng)痛安全效的方法[5，6]。老年人因?yàn)樯眢w機(jī)能退化、基礎(chǔ)疾病等因素，患者及家屬往往會(huì)對手術(shù)的安全性產(chǎn)生疑慮。如何讓老年患者(含高齡患者)安全的度過圍術(shù)期是臨床護(hù)理工作中所面臨的一個(gè)問題。

年齡不是MVD手術(shù)的絕對禁忌，對于老年三叉神經(jīng)痛手術(shù)患者要完善術(shù)前評估，對個(gè)人健康史、既往病史要詳細(xì)了解，熟悉生活習(xí)慣。高血壓、糖尿病患者要了解飲食愛好、服用藥物情況，必要時(shí)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。尤其對術(shù)后有精神癥狀的患者，老年人極易繼發(fā)心律失常及電解質(zhì)紊亂，需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，避免并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后根據(jù)患者個(gè)體性有針對性進(jìn)行護(hù)理措施，密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并正確處理。完善的圍手術(shù)期護(hù)理可以增加老年人三叉神經(jīng)痛手術(shù)的有效性，減少手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量，促進(jìn)患者早日康復(fù)。