紀妙音 陳清聰 李香玉

作者單位： 1.延邊大學護理學院 133000 2.復旦大學附屬中山廈門醫(yī)院 361004 3.延邊大學附屬醫(yī)院 133000

老年人隨著機體的退化和生理功能的下降，易發(fā)生跌倒事件。跌倒發(fā)生率可隨老年人年齡增長而增加[1]，跌倒可致使老年人傷殘和住院費用的上升，也加重了家庭和社會在經(jīng)濟及醫(yī)療負擔[2，3]。跌倒在我國意外傷害死亡原因排第四位，在65歲以上老年人中則為首位[4]，因此預防老年人跌倒已成為目前最重要的公共衛(wèi)生問題[5]?；颊咴谧≡浩陂g中發(fā)生意外傷害事件不僅會導致不同程度的身體損害，還會加重病情，延長住院時間，也給患者帶來巨大的心理壓力和經(jīng)濟上的負擔[6]。住院患者跌倒發(fā)生率是評價醫(yī)院護理管理質量重要指標之一，作為護理工作者應該對其有充分知曉和防范意識，從而保證患者的人身安全。

1.跌倒的影響因素

老年人發(fā)生跌倒由多種因素相互作用結果，其發(fā)生率會隨著危險因素增加而增加。影響老年人跌倒的因素可分為生理、病理、服用藥物、心理和醫(yī)院環(huán)境。

1.1 生理因素 老年人由生理性老化使其本體感覺、視覺和前庭功能減退，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)控制和協(xié)調能力下降，下肢肌肉力量減弱，從而導致動態(tài)平衡力下降，增加跌倒的發(fā)生[7]。體力、耐力、肌力等每10年會分別下降 10%～30%可造成跌倒，也使其風險性增加[8]。女性可因絕經(jīng)后性激素水平下降致骨質疏松和代償性骨質增生，發(fā)生跌倒概率為男性的2倍[9]。

1.2 病理因素 疾病方面如神經(jīng)系統(tǒng)的腦卒中、帕金森等均可以引起跌倒發(fā)生[10，11]。心血管方面高血壓、冠心病及體位性低血壓等因素也易引起跌倒[12]。另外有些老年人患有影響視力的疾病(如偏盲、青光眼等)也容易致使其跌倒發(fā)生[13]。

1.3 藥物因素 在服用某些藥物時也會影響老年人神志、視力、步態(tài)平衡性及血壓等以增加跌倒風險。有研究表明氯氮平、氯硝西泮等藥物會通過對老人姿勢控制來影響并誘發(fā)跌倒的發(fā)生[14]。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療過程中聯(lián)合用藥、藥物劑量、種類和服藥持續(xù)時間也會嚴重造成老年人跌倒的發(fā)生[15，16]。

1.4 心理因素 有些老年人因個人性格相對倔強，凡事都親歷親為，也為跌倒發(fā)生率增加相應的風險。于普林等[1]的調查中有58.8%跌倒者害怕再次跌倒，劉曉慧等[18]研究中老年人害怕跌倒心理程度總體上處于中等水平，并與日常生活活動能力呈負相關。這些老年人因過分懼怕跌倒，不愿意多做活動，使其活動能力降低或活動能力缺陷，由此增加跌倒危險性[9，17]。心理精神疾病中如抑郁、焦慮等是誘發(fā)跌倒的常見情緒，如Iaboni等指出抑郁與跌倒呈正相關[19]。

1.5 環(huán)境因素 有研究表明住院期間患者跌倒場所情況在病房占56%，衛(wèi)生間占24%，病房門口占12%，走廊和治療室占4%[20]。王克敏等[13]的研究也顯示廁所占57.7%，床邊占30.8%。同時昏暗的燈光和光線、不平坦或濕滑的地板等都會造成老年人跌倒事件的發(fā)生[21]。

2.跌倒測量及其應用現(xiàn)況

對于存在高危跌倒老年患者，我們可以采用跌倒風險評估量表對其進行評估，并為其提供跌倒預防性保護干預。本文主要介紹目前研究較多和相對較成熟的量表。分別是托馬斯跌倒風險評估量表(St Thomas’s risk assessment tool，STRATIFY)、Hendrich跌倒風險評估表(HendrichⅡFall Risk Model)、摩爾斯跌倒評估量表(Morse Fall Scale，MFS)和約翰霍普金斯跌倒風險評估量表(The Johns Hopkins Fall Risk Assessment Tool)及臨床應用現(xiàn)況。

2.1 托馬斯跌倒風險評估量表 由Oliver等[22]在1997年研發(fā)，該量表危險因子有5項：曾發(fā)生過跌倒、意識不清/無定向感/躁動不安、視覺不佳且影響日常生活功能、常有上廁所的需要、步態(tài)不穩(wěn)/需要借助助行器?？偡譃?分，高于2分為跌倒高?；颊?。Oliver等對STRATIFY進行測評，其靈敏度為93%，特異度為87%，陽性率是62%，陰性率是98%。朱色等[23]對STRATIFY量表進行翻譯并檢測其信度、效度，結論為具有良好的信度和效度，可作為老年住院患者跌倒風險的初步篩選工具。阿衣吐拉·卡地爾等[24]也采用STRATIFY量表對神經(jīng)內科老年住院患者跌倒評估，結果也顯示其在ICC值、敏感度和特異度都很高。該量表在評估患者花費時間少且較容易完成，是一款專門為老年人設計的量表。主要不足之處是考慮跌倒內在因素多，缺乏對外在因素的考慮。

2.2 Hendrich跌倒風險評估表 由Ann Hendrich等[22]2003年研制，有8項危險因素：意識混亂/定向力障礙/行為沖動、抑郁狀態(tài)、排泄改變、頭暈/眩暈、男性、服用抗癲癇類藥物、服用鎮(zhèn)靜安眠藥物、起立-行走測試，評分≥5分為跌倒高危人群，得分值越高，引起跌倒可能性越大。該量表靈敏度為74.9%，特異度為73.9%。王珊珊[25]和張聰聰[26]都對該量表進行漢化并檢測信、效度良好，結果作為老年住院患者跌倒風險的評估。該量表簡短，使用方面，花費時間短。

2.3 摩爾斯跌倒評估量表 由Morse等[22]于1989年研制，主要由6個條目組成：跌倒史、次要診斷、是否使用助行器、IV/肝素固定、步態(tài)/轉運、精神狀態(tài)，規(guī)定45分為高危跌倒患者。當臨界值≥45分時，敏感度為73%，特異度為75%，陽性率4%，陰性率99%。王瓊[27]和熊雯超[28]都采用Morse量表對腎內科的患者跌倒風險進行評估和干預，結果表明可以有效降低患者跌倒發(fā)生，值得在臨床上推廣。王影等[29]應用該量表對老年髖部骨折患者跌倒風險進行評估，能有效預測跌倒的危險性。黃惠根等[30]對于Morse評估量表的構建及驗證，擁有較好的信效度，對老年住院患者跌倒風險預測準確性好可應用于臨床。該量表應用在醫(yī)院、社區(qū)及護理院的所有患者。

2.4 約翰霍普金斯跌倒風險評估量表 由美國約翰·霍普金斯大學醫(yī)學院[22]在2003年研制，包括7條條目：年齡、跌倒史、大小便排泄、服用高風險跌倒的藥物、攜帶的導管、活動能力、認知，得分>13分為高危跌倒風險。章梅云等[31]對該量表進行漢化及其信度、效度分析，擁有較好的信度和效度，可用于住院患者的跌倒風險評估。張俊紅等[32]采用約翰霍普金斯跌倒風險評估量表對內科老年患者進行評估并進行等級劃分，同時對其進行相應的護理措施，經(jīng)過1年的研究和效果觀察，從實施前的0.045%下降到0.015%。

3.預防應對策略

3.1 提高患者及家屬跌倒防范意識 應根據(jù)患者及家屬不同年齡及教育程度來進行健康教育和開展相關預防措施。對老年患者必須反復講解跌倒的危險性。性格倔強且依從性差的患者，應做好與其家屬的溝通，同時反復告知本人及家屬發(fā)生跌倒的危害和防范的必要性[33]。有研究表明可通過跌倒相關性健康教育，使老年患者在住院期間出現(xiàn)再次跌倒比例明顯下降，且健康教育后認知水平明顯提高[9]。由此可看健康教育是一個低成本、高效率、有效預防老年人跌倒的方法之一。

3.2 積極治療原發(fā)病、合理用藥 患有慢性、原性疾病者應積極地治療，以減少其帶來跌倒的發(fā)生。如高血壓患者應定期進行監(jiān)測血壓，了解血壓波動情況，防止因低血壓引起跌倒?；加心X卒中、腦梗死等患者應該鼓勵其積極進行肌肉力量訓練和平衡功能訓練[34]，有效預防跌倒發(fā)生。護士對于需要進行服藥治療的老年患者，應詳細了解其服用該藥物藥理作用、副作用等并告知患者及家屬，同時囑咐要正確用藥，避免服用多種藥。

3.3 加強對陪護的培訓，提高風險管理意識 護士應針對陪護中心和科室的陪護人員不定期進行相關陪護技能及陪護知識的培訓，加強其崗前的培訓，必須通過考核，合格者才能上崗，以保證患者安全。在護理管理方面上應定期對科室近期發(fā)生跌倒的事件探討其發(fā)生的原因與預防對策，同時提高護士對住院老年患者跌倒的風險意識。關于病房存在易導致患者跌倒的地方應張貼明顯的標志進行提醒。病房采光應當適合，不能太亮或太暗；保持地面清潔干凈、無積水、通道無雜物，衛(wèi)生間應鋪有防滑的地毯。

4.總結及展望

綜上所述，跌倒屬于突發(fā)事故且情況各不相同，也無固定模式，但只要具備防范意識就可預防。積極開展老年人相關跌倒預防干預，有助于降低老年人跌倒的發(fā)生率，也可減輕由跌倒所致傷害程度。衛(wèi)生部2011年公布了《老年人跌倒干預技術指南》，從公共衛(wèi)生視角總結了當前國內外有關老年人跌倒預防控制方面的證據(jù)和經(jīng)驗，為醫(yī)務工作者在預防老年人跌倒提供理論參考依據(jù)[4]。近年來我國對跌倒問題的研究數(shù)量逐漸增多，關于住院跌倒的研究主要集中在危險因素的分析、預防措施、相關性干預和量表的翻譯及開發(fā)。但在預防跌倒的方法選擇上仍缺乏標準性、規(guī)范性、多學科、多領域、長期追蹤的科研結果，也尚未形成一套在關于評估、預防與干預為一體的完整體系。我們在借鑒國外預防老年人跌倒的理論和方法基礎上，應該結合循證實踐方法，并結合我國國情進行積極探索，充分開展和有效應用循證實踐。因此，關于老年人跌倒以后的研究應該不只是相關因素的分析與預防措施，而是著力于多部門多學科協(xié)作，結合各種資源和技術。同時，也應從個人、家庭、社區(qū)、醫(yī)院等各個方面有針對性對老年高危人群進行綜合性的干預措施，以降其低跌倒發(fā)生率。