南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210014

《傅青主女科》為清代著名醫(yī)家傅山所著，全書共四卷，女科上、下兩卷包括帶下、血崩、調(diào)經(jīng)、種子、難產(chǎn)、產(chǎn)后等十門，產(chǎn)后編上卷包括產(chǎn)后總論、產(chǎn)后方癥宜忌，以及產(chǎn)后諸癥治法，下卷介紹雜癥證治。筆者在研習(xí)《傅青主女科》之時(shí)，有感于傅山病案記錄之有趣、可讀，立論說理之充分，用藥之精當(dāng)，現(xiàn)就其產(chǎn)后病論治的體會(huì)淺述如下，以饗同道。

1 重氣血

傅氏在“產(chǎn)后總論”中有言“凡病起于血?dú)庵?，脾胃之虛，而產(chǎn)后尤甚。是以丹溪先生論產(chǎn)后，必大補(bǔ)氣血為先，雖有他癥，以末治之，斯言盡治產(chǎn)之大旨”，其認(rèn)為產(chǎn)后婦女處于氣血不足的狀態(tài)，氣血不足是造成產(chǎn)后病最主要的病理基礎(chǔ)，故而治療上需重視氣血。產(chǎn)后氣血虛弱，可引起”“怔忡驚悸”、“產(chǎn)后氣血兩虛乳汁不下”、“產(chǎn)后血崩”、“類傷寒二陽癥”，甚至引起“產(chǎn)后血暈” “產(chǎn)后氣喘”等危重癥；產(chǎn)后氣血虛弱，復(fù)感外邪可造成“產(chǎn)后惡寒身顫” “產(chǎn)后寒熱”“咳嗽”；產(chǎn)后氣虛血少，氣無力推動(dòng)血行，易形成血瘀，故而產(chǎn)后常常虛與瘀并存，造成“產(chǎn)后少腹痛”，“產(chǎn)后血塊”；產(chǎn)后因氣血驟虛，痰火乘虛上泛，可能造成“類中風(fēng)”“血暈”；產(chǎn)后脾氣虛弱，運(yùn)化無力，可造成“傷食” “瀉” “完谷不化” “心痛”。

治療上傅山認(rèn)為“如有氣毋專耗散，有食毋專消導(dǎo)；熱不可用芩、連，寒不可用桂、附；寒則血塊停滯，熱則新血崩流”，遣方用藥不忘產(chǎn)后氣血虛的特殊生理狀態(tài)。對(duì)于血虛所致的“產(chǎn)后少腹疼”，傅氏擬腸寧湯補(bǔ)氣血，即便瘀血所致的“產(chǎn)后少腹疼”也不可破血，而是“于補(bǔ)血之中，以行逐瘀之法”，擬散結(jié)定疼湯治療。對(duì)于氣血兩脫所引起的“產(chǎn)后氣喘”采用人參等大補(bǔ)肺氣，用熟地、山萸肉、枸杞子等補(bǔ)肝腎之精的方法達(dá)到補(bǔ)氣血的目的，擬救脫活母湯治療。對(duì)“產(chǎn)后氣血兩虛乳汁不下”者，因乳汁為氣血所化，故予補(bǔ)氣生血法使乳汁自下，擬方通乳丹。《傅青主女科》論述產(chǎn)后病時(shí)均先論后方。在分析產(chǎn)后諸證病機(jī)時(shí)，突出了肝、脾、腎與氣血的密切關(guān)系[1]，通過補(bǔ)益肝脾腎達(dá)到補(bǔ)氣血的目的。

2 創(chuàng)名方

傅氏自創(chuàng)不少經(jīng)典方，比如開郁種玉湯、安老湯、腸寧湯等，均為臨床常用方劑，其中生化湯流傳甚廣。生化湯由當(dāng)歸、桃仁、川芎、炮姜、甘草五味中藥組成，治病機(jī)理是化瘀生新，生化新血，故名生化湯。體現(xiàn)了“逐瘀于補(bǔ)血之中，消瘀于生血之內(nèi)[2]”。傅青主善用生化湯加減化裁治療產(chǎn)后諸多疾病，乃《女科》特色之一，民間亦有“不論寒熱，產(chǎn)后必服生化湯”之說，傅青主認(rèn)為新產(chǎn)后“生化湯先連進(jìn)服二服此方處置萬全，必?zé)o一失。世以四物湯治產(chǎn)，地黃性寒滯血，芍藥微酸無補(bǔ)，伐傷生氣，誤甚”；“產(chǎn)后危急諸癥，當(dāng)頻服生化湯，隨癥加減，照依方論”；“凡新產(chǎn)后，榮衛(wèi)俱虛，易發(fā)寒熱；身痛腹痛，當(dāng)用生化湯為主，稍佐發(fā)散之藥”，“ 胎前或患傷寒、疫癥、瘧疾，熱久必致墮胎，墮后只重產(chǎn)輕邪，大補(bǔ)氣血，頻服生化湯”，對(duì)(產(chǎn)后血塊)“勿拘古方，妄用蘇木、蓬、棱，以輕人命。其一應(yīng)散血方、破血藥，俱禁用。雖山楂性緩，亦能害命，不可擅用，惟生化湯系血塊圣藥也”，“產(chǎn)后類中風(fēng)癇痙，雖虛火泛上有痰，皆當(dāng)以末治之，勿執(zhí)偏門，而用治風(fēng)消痰之方，以重虛產(chǎn)婦也。治法當(dāng)先服生化湯”，傅氏言“去血過多而大便燥結(jié)，肉蓯蓉加于生化，非潤腸承氣之能通加參生化湯頻服，救產(chǎn)后之危怔忡驚悸，生化湯加以定志因氣而悶滿虛煩，生化湯加木香為佐”，傅氏認(rèn)為對(duì)產(chǎn)后血暈牙關(guān)緊閉者、勞倦引起的血暈以及血崩氣脫引起的血暈，也都應(yīng)灌服生化湯。

除此之外書中生化湯的化裁靈活，比如產(chǎn)后厥癥、產(chǎn)后氣短似喘、伴脫癥的產(chǎn)后血暈、血崩均可用加參生化湯或倍參生化湯，以及各種隨癥加減的生化湯，如治療產(chǎn)后三種血暈病癥、產(chǎn)后三日內(nèi)發(fā)熱頭痛、產(chǎn)后三日完谷不化、產(chǎn)后外感風(fēng)寒咳嗽、產(chǎn)后胃脘痛的各種加味生化湯，產(chǎn)后泄瀉、七日內(nèi)患痢、產(chǎn)后嘔逆不食者用各種加減生化湯，產(chǎn)后塊痛不止，妄言妄見者用安神生化湯等。生化湯化裁運(yùn)用，無論藥味、藥量加減，基本藥味當(dāng)歸、川芎不可缺少，兩藥補(bǔ)血活血，此即考慮女子產(chǎn)后血虛為本，夾有瘀滯，傅山認(rèn)為產(chǎn)后不可濫攻，而真有實(shí)證存在，定要補(bǔ)攻兼施，以補(bǔ)為主，攻為輔[3]。

3 善調(diào)攝

傅氏認(rèn)為“少婦產(chǎn)后業(yè)逾半月胞胎之損傷未痊”，不慎房帷可損傷門戶，造成“產(chǎn)后血崩”，可見產(chǎn)后要慎房事。有“少壯之婦，于生產(chǎn)之后，或聞嫌誶，遂致兩乳脹滿疼痛，乳汁不通，人以為陽明之火熱也，誰知是肝氣之郁結(jié)乎！”，“有生息未順者，只說有雙胎，或胎衣不下，勿令產(chǎn)母驚恐”，“兒生時(shí)，合家不可喜子而慢母，產(chǎn)母不可顧子忘倦，又不可產(chǎn)訖即臥，或忿怒逆氣，皆致血暈，慎之，慎之”。可見產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后要注意情志調(diào)攝，產(chǎn)后產(chǎn)婦要自己注意情緒的調(diào)節(jié)，注意休息，家人也要給予產(chǎn)婦更多的關(guān)愛?！靶庐a(chǎn)后禁膏粱,遠(yuǎn)厚味。如飲食不節(jié),必傷脾胃”提及新產(chǎn)后應(yīng)合理飲食，禁肥甘厚味的食物，節(jié)制飲食。

4 巧釋疑

《婦人大全良方》首提“兒枕痛”之名，有后人誤解《婦人大全良方》中的產(chǎn)后腹痛為兒枕所致，而傅氏在“產(chǎn)后少腹疼”條目下寫到“人以為兒枕之疼也，誰知是瘀血 作祟乎！”并反詰“兒枕之不疼，豈兒生不枕而反疼，是非兒枕可知矣”。在 “產(chǎn)后氣喘”條目下，傅氏認(rèn)為“人只知是氣血之虛也，誰知是氣血兩脫乎！”并形象地解釋了為何氣血兩脫，人之將死，卻能作喘，是因?yàn)椤把獙⒚摱鴼猹q未脫也，血將脫而氣欲挽之，而反上喘，如人救溺，援之而力不勝，又不肯自安于不救，乃召號(hào)同志以求助，故呼聲而喘作”。在“產(chǎn)后手傷胞胎淋漓不止”條目下，傅山根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)“生產(chǎn)之時(shí)，被穩(wěn)婆手入產(chǎn)門，損傷胞胎”的情況，否認(rèn)了當(dāng)時(shí)“人謂胞破不能再補(bǔ)”的說法，認(rèn)為皮膚創(chuàng)傷都可以內(nèi)服藥物生肌，僅為接生時(shí)的小損傷，也應(yīng)可以用內(nèi)服藥物治療，由此擬造完胞飲。

筆者讀《傅青主女科》仍有疑惑，比如產(chǎn)后病所提到的“產(chǎn)后肉線出”，根據(jù)所描述的“水道中出肉線一條”，“疼痛欲絕”筆者更傾向于認(rèn)為是泌尿系統(tǒng)疾病，傅氏認(rèn)為是帶脈虛脫，隨尿而下，而此論有待進(jìn)一步探討。再比如在“產(chǎn)后肝痿”條目中，提到“如是子宮墜落，人立死”，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，子宮脫垂并不會(huì)引起立即死亡，且大多是可治的，也許是在當(dāng)時(shí)的醫(yī)療條件下，對(duì)疾病難免會(huì)有認(rèn)識(shí)和治療手段不足。但這并不影響《傅青主女科》作為一本婦科專著對(duì)后世的影響，及對(duì)中醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)，傅青主的學(xué)術(shù)思想，仍值得后世學(xué)習(xí)。