1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110000；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院， 遼寧 沈陽(yáng) 110000

體外受精﹣胚胎移植(In Vitro Fertilization and Embryo Transfer ，IVF-ET)技術(shù)是通過(guò)促排卵取出卵子，卵子與精子在體外條件下受精形成胚胎，再篩選優(yōu)質(zhì)胚胎植入子宮腔并著床發(fā)育成胎兒的技術(shù)[1]。IVF-ET技術(shù)自1978年以來(lái)獲得了突破性的進(jìn)步，隨著科技進(jìn)步和發(fā)展，已逐步成熟且使用普遍。體外受精成功率約90%，但臨床妊娠率卻約40%[2]，且因各種原因出現(xiàn)并發(fā)癥和低妊娠率。近年來(lái)，隨著IVF-ET技術(shù)的發(fā)展，中醫(yī)藥通過(guò)實(shí)驗(yàn)和臨床研究對(duì)輔助IVF-ET治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，顯現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

1 中醫(yī)理論

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》記載：“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。丈夫，二八，腎氣盛，天癸至，精氣易泄，陰陽(yáng)和，故能有子。八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去?！蹦I氣充盛，天癸方至，腎臟是五臟中唯一主生殖的臟腑，腎精腎氣的充足是孕育的基礎(chǔ)。然而先天之腎還賴后天脾土的滋養(yǎng)，“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?《脾胃論》)”?！毒霸廊珪吩唬骸把?，水谷之精氣也，源源而來(lái)而生化于脾”脾氣充足，氣血化生有源，輸布精微以養(yǎng)腎精，“脾為五臟之根本，腎為五臟之化源”?！鞍j(luò)系于腎”胞絡(luò)為腎輸布精微于胞宮的通道，腎精足則胞宮得養(yǎng)?！把銊t子宮易容于物”。肝藏血，血為氣之母，氣為血之帥，肝血充盛，肝氣得以條暢?！毒霸廊珪D人歸》曰：“產(chǎn)育由于血?dú)?，血?dú)庥捎谇閼?，情懷不暢，則沖任不充，沖任不充則胎孕不受”。胚胎移植后能否存活還賴精血的滋養(yǎng)。連方等[3]總結(jié)出在垂體降調(diào)節(jié)和超促排時(shí)主要表現(xiàn)為腎虛(性欲減退、五心煩熱，腰膝酸軟、眩暈、耳鳴等)、肝郁(情志不暢、胸悶脅脹、緊張焦慮、失眠等)、脾虛(腹瀉、乏力、惡心、嘔吐等)等證。尤昭玲等[4]在論述IVF-ET中談到中醫(yī)輔助治療的“六期七步法”分別是在施術(shù)前、降調(diào)期、取卵前后期、種植后期以及妊娠期重點(diǎn)從肝脾腎三臟辨證，并總結(jié)出疏肝(柴胡、綠萼梅等)、健脾(西洋參、白術(shù)等)、補(bǔ)腎(鹿角霜、寄生、黃精等)的常用中藥。故IVF-ET的輔助治療主要以補(bǔ)腎、疏肝、健脾法論治，臨床多以補(bǔ)腎為主，疏肝健脾為輔。

2 從腎論治

2.1 補(bǔ)腎益陰法 補(bǔ)腎益陰法是通過(guò)補(bǔ)益腎精兼以達(dá)到滋陰精養(yǎng)陰血的目的，常用于促排卵過(guò)程中出現(xiàn)形體消瘦、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、五心煩熱、失眠多夢(mèng)等臨床表現(xiàn)的患者。傅青主認(rèn)為“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也?！背Ｐ惴宓萚5]認(rèn)為補(bǔ)腎養(yǎng)陰中藥可促排卵，平衡由于超促排和降調(diào)節(jié)造成的陰陽(yáng)失調(diào)。其觀察60例因輸卵管因素行IVF-ET患者，隨機(jī)分為補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方加控制性超促排組和單純控制性促排組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方(養(yǎng)精種玉湯合五子衍宗丸加減)在不增加促性腺激素(Gn)用量時(shí)有促排作用并能使受精率和優(yōu)質(zhì)胚胎率增加進(jìn)而提高臨床妊娠率。五子衍宗丸含有菟絲子和女貞子，經(jīng)現(xiàn)代藥理研究表明菟絲子具有調(diào)節(jié)激素的作用，促進(jìn)性腺興奮加強(qiáng)造血細(xì)胞的功能，抑制體外血栓形成，改善血液高凝狀態(tài)[6]。也有研究表明菟絲子促進(jìn)內(nèi)膜發(fā)育，改善子宮內(nèi)膜局部微環(huán)境[7]。女貞子有機(jī)溶劑提取物有雌二醇作用，可明顯增加雌激素質(zhì)量濃度升高，并具有促進(jìn)排卵及黃體生成，降低泌乳素作用[8]。楊麗蕓等[9]將60只雌性小鼠隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方可通過(guò)上調(diào)子宮Wnt7a表達(dá)，提高β-catenin表達(dá)并且激活信號(hào)通路來(lái)改善子宮內(nèi)膜形態(tài)和子宮內(nèi)膜容受性，促進(jìn)胚胎著床。

2.2 補(bǔ)腎養(yǎng)血活血法 補(bǔ)腎養(yǎng)血活血法是補(bǔ)腎同時(shí)兼以養(yǎng)血活血，適用于腎虛兼有血虛血瘀的患者，臨床常表現(xiàn)月經(jīng)量少色紫暗夾血塊、塊下痛減、時(shí)有經(jīng)行不暢的IVF-ET患者。江勝芳等[10]觀察20例對(duì)前次IVF-ET卵巢反應(yīng)不良患者，分別于月經(jīng)后期服用補(bǔ)腎養(yǎng)血方加減及黃體期服用補(bǔ)腎固黃湯加減，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎調(diào)周系列方可以降低基礎(chǔ)FSH，增高基礎(chǔ)E2水平，促排天數(shù)及Gn用量均減少。說(shuō)明補(bǔ)腎養(yǎng)血法可協(xié)調(diào)下丘腦-垂體-卵巢軸，改善卵巢反應(yīng)促進(jìn)妊娠。李東[11]將70例患者隨機(jī)分為聯(lián)合中藥治療組(40例)和單純西藥對(duì)照組(30例)，結(jié)果溫腎安胎飲可提高多次移植失敗患者再次移植妊娠率，治療組明顯優(yōu)于單純西藥對(duì)照組(P<0.05)，表明溫腎安胎飲溫腎養(yǎng)血活血作用可增厚子宮內(nèi)膜，改善子宮內(nèi)膜血供，改善子宮內(nèi)膜容受性，輔助胚胎著床，提高患者的妊娠率。有研究表明補(bǔ)腎活血藥可上調(diào)HOXA10的表達(dá)，改善子宮內(nèi)膜容受性進(jìn)而促進(jìn)胚胎著床增加胚胎移植的成功率[12]?；钛幖瓤赏ㄟ^(guò)活血改善子宮內(nèi)膜血流之效，也可通過(guò)調(diào)節(jié)子宮動(dòng)脈血流改善胎盤血液灌注量以及增強(qiáng)免疫等方面達(dá)到提高妊娠率的效果[13]。

2.3 補(bǔ)腎溫陽(yáng)法 補(bǔ)腎溫陽(yáng)法是補(bǔ)益命門之火達(dá)到溫煦機(jī)體的作用，適用于經(jīng)色暗淡、小腹冷、帶下清晰如水、腰膝酸冷等表現(xiàn)的患者。鐘冬梅等[14]認(rèn)為腎陽(yáng)虛寒胞宮失于溫煦是導(dǎo)致凍融胚胎移植失敗的主要因素，其觀察60例IVF-ET腎陽(yáng)虛不孕患者，隨機(jī)分為黃體酮肌肉注射對(duì)照組和黃體酮肌肉注射加補(bǔ)腎溫陽(yáng)中藥及溫腎灸治療組，結(jié)果治療組臨床妊娠率56.66%、流產(chǎn)率8.82%、活產(chǎn)分娩率91.18%，對(duì)照組分別為38.33%、30.43%、69.56%，治療組臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)分娩率均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。陳愛(ài)蘭等[15]觀察IVF-ET前Ems患者采用補(bǔ)腎溫陽(yáng)活血法治療的療效，結(jié)果治療組子宮動(dòng)脈血流Ⅰ型分布由23.33%提高至60.00%,提示補(bǔ)腎溫陽(yáng)活血法可改善子宮內(nèi)膜血流,增加子宮內(nèi)膜灌注量,提高子宮內(nèi)膜容受性進(jìn)而提高了妊娠率。

以上研究表明，以補(bǔ)腎為本配合養(yǎng)血活血、溫陽(yáng)，能有效改善子宮內(nèi)膜和卵巢反應(yīng)，提高受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率和活產(chǎn)分娩率，降低流產(chǎn)率。從腎論治，辨別陰陽(yáng)，腎為水火之宅，寓元陰元陽(yáng)。元陰為真陰，對(duì)臟腑組織起到濡潤(rùn)滋養(yǎng)作用，為人體陰液的之根本，是生殖功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。元陽(yáng)為真陽(yáng)，對(duì)人體臟腑組織起蒸騰氣化作用，是生殖功能的根本動(dòng)力。腎精血充足才能攝精成孕，氤氳之氣旺盛才有生身之機(jī)。正所謂“寒水之地不生草木，重陰之淵不長(zhǎng)魚龍”，注重生發(fā)之氣是治療的關(guān)鍵。

3 從肝論治

補(bǔ)腎疏肝法適用于因反復(fù)IVF-ET造成精神壓力增大、情緒失調(diào)、失眠的患者。在治療過(guò)程中應(yīng)關(guān)注患者因負(fù)面情緒帶來(lái)的導(dǎo)致身體健康失衡的表現(xiàn)。宋德花等[16]對(duì)胚胎移植患者不同階段的心理健康進(jìn)行分析，結(jié)果患者都有過(guò)度關(guān)注身體變化、精神壓力增大、情緒不穩(wěn)定、焦躁易怒等不同程度的表現(xiàn)。孫振高等[17]對(duì)97例患者隨機(jī)分組，觀察補(bǔ)腎疏肝中藥(二至天癸顆粒，逍遙丸顆粒)聯(lián)合針刺治療的療效。通過(guò)二至天癸顆粒補(bǔ)腎益精、調(diào)理沖任，逍遙丸顆粒疏肝解郁、養(yǎng)血健脾，針刺中極、太沖、三陰交理氣疏肝、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，配合不孕驗(yàn)穴子宮穴的刺激，對(duì)IVF-ET患者焦慮、抑郁等不良情緒具有明顯改善作用，可降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，提高卵細(xì)胞質(zhì)量和改善子宮內(nèi)膜容受性。梁瑩等[18]認(rèn)為補(bǔ)腎、疏肝使任通沖盛、血海蓄溢是不孕癥的常用治法，其觀察IVF-ET聯(lián)合補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方組、逍遙散組與單純控制性超排卵對(duì)照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)照組優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率分別為29.3%、45.0%，補(bǔ)腎組分別為50.3%、65.0%，疏肝組分別為50.6%、60.0%。補(bǔ)腎組、疏肝組優(yōu)質(zhì)胚胎率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

以上研究說(shuō)明補(bǔ)腎疏肝，調(diào)補(bǔ)沖任，使胞宮陰陽(yáng)平衡，氣血調(diào)達(dá)，能改善不良情緒，改善子宮內(nèi)膜容受性，提高卵細(xì)胞質(zhì)量和優(yōu)質(zhì)胚胎率，易于妊娠。女子以肝為先天，體陰而用陽(yáng)，肝血充足則肝體得以滋養(yǎng)，血以載氣，則氣機(jī)得以條暢，肝木性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，而女子體陰又常因思憂驚恐而易于抑郁，氣機(jī)不得暢達(dá)而致氣機(jī)不利，氣滯則血停，血停難以濡養(yǎng)胞宮及胚胎，故補(bǔ)腎疏肝法可有效改善因不良情志造成的氣血不暢及其并發(fā)問(wèn)題。

4 從脾論治

4.1 補(bǔ)腎健脾利濕法 補(bǔ)腎健脾利濕法是以補(bǔ)腎陽(yáng)兼溫脾陽(yáng)，陽(yáng)氣生發(fā)以蒸騰水氣，使水氣從汗出從小便解，OHSS是水液集聚無(wú)法運(yùn)化以致形成腫物。葛明曉等[19]篩選68例IVF-ET超促排OHSS高危因素患者，加用中藥對(duì)照組研究發(fā)現(xiàn)加用補(bǔ)腎健脾利濕中藥(卵泡期予經(jīng)后增值方，取卵日予促黃體方)能顯著降低OHSS發(fā)生率和OHSS的嚴(yán)重程度，認(rèn)為超促排能損精傷腎，造成脾腎兩虛，使全身氣機(jī)及水液代謝失常，加用中藥對(duì)此有防治作用并且有利于提高妊娠率。

4.2 補(bǔ)腎益脾活血法 補(bǔ)腎益脾活血法是補(bǔ)腎益脾兼活血，適用于脾腎虧虛為本，血瘀為標(biāo)的患者。趙珂等[20]認(rèn)為補(bǔ)腎填精調(diào)周、疏肝活血益脾能整體調(diào)節(jié)生殖機(jī)能，其篩選39例患者通過(guò)補(bǔ)腎調(diào)周方治療，統(tǒng)計(jì)治療前后子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜形態(tài)、子宮內(nèi)膜血流均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明補(bǔ)腎疏肝活血健脾法能有效提高臨床妊娠率。藥理研究表明當(dāng)歸可以改善子宮機(jī)能，增加子宮利用葡萄糖能力，提高DNA含量，與黃芪、川芎同用還能增加血流量影響血液流變學(xué)特性，改善微循環(huán)，從而促進(jìn)子宮內(nèi)膜的發(fā)育[21]。

脾胃為后天之本，氣血生化之源，滋養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。吳昆《醫(yī)方考·脾胃門》曰：“脾胃，人身之坤元也。至哉坤元，萬(wàn)物資生，故脾胃為百骸之母?！惫恃a(bǔ)腎健脾利濕和補(bǔ)腎健脾活血可有效治療超促排帶來(lái)的并發(fā)癥，改善子宮內(nèi)膜情況。

5 討論

《景岳全書》言：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾腎以滋血之源，養(yǎng)腎氣以安血室。”《傅青主女科》認(rèn)為，攝胎受孕在于腎臟先天之真氣，腎陰又是胎孕的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎水足而胎安，腎水虧而胎動(dòng)，強(qiáng)調(diào)腎精化血、血以養(yǎng)胎安胎之法。黃繩武教授[22]認(rèn)為即使患者沒(méi)有腎虛的表現(xiàn)也應(yīng)兼顧到腎。胃氣足，則化萬(wàn)物取其精微物質(zhì)。脾氣充，則精微物質(zhì)以化精血運(yùn)送到全身以滋養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸?！杜平?jīng)綸》引程若水言：“婦人經(jīng)水與乳，俱由脾胃所生變赤而為血，血有余則注于沖任而化為經(jīng)水沖為血海，任主胞胎注入乳房，變白為乳”。婦女的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳，都以血為用，故健運(yùn)脾胃是IVF-ET輔助治療的基礎(chǔ)。肝血充足則肝體得以滋養(yǎng)，血以載氣，則氣機(jī)得以條暢，肝木性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，而女子體陰又常因思憂驚恐而易于抑郁，氣機(jī)不得暢達(dá)而致氣機(jī)不利，氣滯則血停，血停難以濡養(yǎng)胞宮及胚胎，而致胞宮無(wú)良好條件供養(yǎng)胚胎生長(zhǎng)。女子氣常有余，血常不足，故經(jīng)行、孕后常表現(xiàn)肝陽(yáng)偏亢，陽(yáng)愈亢，陰愈虧，則胚胎亦無(wú)所養(yǎng)，故IVF-ET前后以養(yǎng)血為主，疏理肝氣活血為輔。

隨著IVF-ET技術(shù)的快速發(fā)展，中醫(yī)藥對(duì)IVF-ET輔助治療的方法應(yīng)用于臨床且收效明顯，中醫(yī)藥輔助治療主要從補(bǔ)腎、健脾、疏肝三法論治，并輔以活血、養(yǎng)血、行氣等法。但目前尚缺乏大樣本臨床觀察和實(shí)驗(yàn)研究，為提高中醫(yī)藥在IVF-ET技術(shù)的有效輔助治療，仍需以中醫(yī)思維進(jìn)一步探索和研究，以整體觀念、辨證論治為核心，確立個(gè)體化治療方案，進(jìn)行大樣本科學(xué)實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察，解決IVF-ET技術(shù)的疑難問(wèn)題，提高妊娠率和活產(chǎn)娩出率。