王成進(jìn) 韓朝

耳鳴通常被定義為在沒(méi)有外部聲音刺激的情況下對(duì)無(wú)意義聲音的感知[1,2]。部分患者的日?；顒?dòng)和社會(huì)活動(dòng)可能受耳鳴影響,且對(duì)患者生活質(zhì)量的影響具有多樣性,可表現(xiàn)為輕微煩惱到抑郁[3]。耳鳴的痛苦與一系列心理障礙有關(guān)[4],包括睡眠障礙在內(nèi)的活動(dòng)限制,情緒影響,如抑郁、沮喪和易怒,以及包括注意力困難和困惑在內(nèi)的認(rèn)知干擾[5]。

耳鳴病因尚不完全清楚,目前較為公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制之一為,耳鳴與聽覺(jué)通路上一個(gè)或多個(gè)水平的異常變化有關(guān),聽力喪失時(shí)聽覺(jué)神經(jīng)傳入減少,中樞聽覺(jué)系統(tǒng)的抑制和重組的下調(diào)導(dǎo)致耳鳴[4]。耳鳴僅是一種癥狀[4,6]。 目前西醫(yī)對(duì)耳鳴的治療主要集中于各種并發(fā)癥(如抑郁和失眠)及與耳鳴的痛苦性質(zhì)有關(guān)的耳鳴處置[1,5],主要包括教育(如信息咨詢)、聲音療法(如:掩蔽、習(xí)慣化、耳鳴再訓(xùn)練療法)和心理管理(例如,認(rèn)知行為療法、放松療法)等。聲音治療耳鳴有很長(zhǎng)的歷史,研究者一直試圖通過(guò)運(yùn)用其他聲音來(lái)減少耳鳴意識(shí)[7],主要集中于部分掩蔽和完全掩蔽[8]。

1 耳鳴聲治療歷史

最早在1821年Jean-Marie Itard將聲音治療寫進(jìn)醫(yī)學(xué)教科書中,這種治療方案繼續(xù)進(jìn)化,研究出一系列聲治療方法(掩蔽聲音,帶寬或目標(biāo)頻率設(shè)備和定制的聲音方法等等)。1947年Saltzman和Ersner等發(fā)現(xiàn)助聽器對(duì)耳鳴患者有益[9]。隨著助聽器技術(shù)的發(fā)展助聽器越來(lái)越容易被耳鳴合并聽力損失的患者所接受。1961年“掩蔽”法被 Beed 命名為“聲學(xué)治療”[10]。1976年,分心原則被引入聲音治療設(shè)備,將全掩蔽與白噪聲轉(zhuǎn)化為臨床治療手段,掩蔽療法在臨床得到系統(tǒng)應(yīng)用[11],1990年Jastreboff 提出耳鳴習(xí)服療法即耳鳴再訓(xùn)練療法(tinnitus retraining therapy,TRT),主要通過(guò)誘導(dǎo)耳鳴引起的反應(yīng)習(xí)慣化來(lái)減少耳鳴的知覺(jué),使患者能夠控制耳鳴,過(guò)正常的生活,參與日?；顒?dòng)[12]。2004年,首次提出“海德堡神經(jīng)音樂(lè)療法模型”[13],主要根據(jù)每個(gè)人的聽力和耳鳴特征進(jìn)行音樂(lè)頻譜調(diào)整,達(dá)到治療耳鳴的目的。2016年Shelly-Anne Li等[14]進(jìn)一步提出個(gè)體化音樂(lè)治療方法。

2 掩蔽治療

主要集中于部分掩蔽和完全掩蔽[8],掩蔽音主要分為寬帶噪音和窄帶噪音。完全掩蔽是指用外部聲音遮擋耳鳴聲,使患者完全感知不到耳鳴。早期療效較明顯,長(zhǎng)期使用有效率逐漸下降,且對(duì)雙耳不同音調(diào)耳鳴療效欠佳,高強(qiáng)度高調(diào)掩蔽音患者很難耐受且有導(dǎo)致聽力損傷風(fēng)險(xiǎn)[10]。當(dāng)這個(gè)掩蔽聲音停止時(shí),耳鳴可能暫時(shí)減少甚至?xí)簳r(shí)消失。這種現(xiàn)象被稱為殘留抑制,持續(xù)數(shù)秒到幾分鐘,因此一種通過(guò)改變純音刺激相位,試圖拉長(zhǎng)殘留的抑制效應(yīng)的純音相移設(shè)備應(yīng)用于耳鳴治療,但在美國(guó)和比利時(shí),采用相移設(shè)備的試驗(yàn)研究結(jié)果好壞參半,因此被逐步淘汰[15]。

3 部分掩蔽

部分掩蔽是用完全掩蔽點(diǎn)以下的噪音掩蔽耳鳴,患者能同時(shí)聽到較小的耳鳴音和掩蔽音,有利于促進(jìn)耳鳴的習(xí)慣化。完全掩蔽可用于短期內(nèi)急速改善耳鳴癥狀,部分掩蔽用于耳鳴習(xí)慣化治療。研究者試圖用組合設(shè)備將完全掩蔽和部分掩蔽結(jié)合起來(lái),并取得一定療效。在一段時(shí)間內(nèi)這種組合設(shè)備是臨床治療耳鳴的首選,而部分掩蔽耳鳴是治療的目的。因此這種組合設(shè)備不能完全消除耳鳴。 隨著耳鳴掩蔽療法的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),耳鳴目標(biāo)頻率匹配能針對(duì)性緩解耳鳴程度?；驹?窄帶噪聲被用于刺激耳蝸毛細(xì)胞,降低這些細(xì)胞的自發(fā)活性;經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的刺激后,部分或全部毛細(xì)胞的自發(fā)活動(dòng)可以恢復(fù),減少聽覺(jué)神經(jīng)活動(dòng)的自發(fā)放電,使聽覺(jué)神經(jīng)功能恢復(fù)到正常;中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)耳鳴的記憶減少可以緩解耳鳴,最終消除耳鳴。單頻耳鳴匹配聲治療被用于臨床,隨后發(fā)現(xiàn)耳鳴音通常包含三到五個(gè)主導(dǎo)頻率,因此很難與純音相匹配,而發(fā)展為多頻匹配,多頻匹配掩蔽療法比單頻療法治療耳鳴更有效[16]。

4 習(xí)服療法

1990年Jastreboff 提出耳鳴習(xí)服療法即耳鳴再訓(xùn)練療法(tinnitus retraining therapy,TRT)。應(yīng)用寬帶噪聲治療的耳鳴再訓(xùn)練療法是應(yīng)用較多的耳鳴治療方法,在TRT中實(shí)施的聲音治療旨在降低或減弱耳鳴相關(guān)的神經(jīng)元活動(dòng),并有廣泛的選擇范圍,包括環(huán)境濃縮設(shè)備、助聽器、聲音發(fā)生器和便攜式音樂(lè)播放器,主要通過(guò)耳鳴神經(jīng)生理模型的指導(dǎo)性咨詢和聲治療,改善耳鳴。但因短期效果不佳,患者依從性較低,進(jìn)一步改進(jìn)為混合噪聲TRT的聲音治療方法?；旌显肼昑RT是將寬帶噪聲和窄帶噪聲混合起來(lái)治療耳鳴,且成功的比例隨著寬頻帶噪聲的增加而線性增加,有耳鳴治療指南指出TRT僅被用于輕度非聽力下降耳鳴[11]。主要不足是耳鳴患者要避免安靜環(huán)境。

5 音樂(lè)治療

音樂(lè)治療原理:耳鳴患者常伴有聽力下降等聽力相關(guān)疾病。當(dāng)聽力損失發(fā)生時(shí),聽覺(jué)皮層的神經(jīng)元失去來(lái)自耳蝸的輸入,相鄰頻率編碼神經(jīng)元的側(cè)抑制減少,導(dǎo)致聽力損失邊緣頻率區(qū)域的過(guò)度表達(dá)引起耳鳴。因聽覺(jué)刺激可引起編碼特定頻率的神經(jīng)元側(cè)向抑制;通過(guò)增強(qiáng)耳鳴頻率附近頻率的橫向抑制,可以達(dá)到治療耳鳴的目的。2004年首次提出“海德堡神經(jīng)音樂(lè)療法模型”,該音樂(lè)療法具有持續(xù)時(shí)間短,效果持久的特點(diǎn),效果最突出的是經(jīng)神經(jīng)電子學(xué)定制的缺口音樂(lè)訓(xùn)練(Tailor-Made Notched Music Training,TMNMT)[13];音樂(lè)治療經(jīng)過(guò)進(jìn)一步改進(jìn),2016年Shelly-Anne Li等[14]將患者聽覺(jué)閾值和自我評(píng)估等耳鳴特征結(jié)合起來(lái),通過(guò)計(jì)算機(jī)模型來(lái)預(yù)測(cè)可能發(fā)展成耳鳴的神經(jīng)連接活動(dòng)的變化,進(jìn)行了個(gè)體化音樂(lè)治療的雙盲隨機(jī)對(duì)照研究,并取得良好療效,且隨訪12月后療效不明顯減退。音樂(lè)治療具有簡(jiǎn)便易行、副作用少、針對(duì)性強(qiáng)和依從性好等特點(diǎn),多數(shù)耳鳴患者容易接受。目前德國(guó)已將耳鳴音樂(lè)治療列入治療指南[11]。

6 助聽器治療

合并聽力損傷的耳鳴采用助聽器治療也是可行的方法之一?；纠碚?在耳蝸損傷后的不同水平的投射通路的興奮和抑制之間會(huì)有不平衡,如在耳鳴中有足夠的聽覺(jué)輸入,耳鳴可能會(huì)被消除,或其響度會(huì)降低。助聽器通過(guò)放大的環(huán)境聲音和語(yǔ)言區(qū)域聽力損失補(bǔ)償,來(lái)減少或消除耳鳴的感覺(jué)。由于助聽器治療耳鳴一般起效時(shí)間在1到3個(gè)月不等,且受美觀的影響,大多數(shù)耳鳴患者尚不接受助聽器治療策略。過(guò)去幾十年里,助聽器已經(jīng)發(fā)展成一種綜合的聲音發(fā)生器,作為一種可供選擇的方法來(lái)治療耳鳴。有人證實(shí)使用助聽器、組合儀器或聲音發(fā)生器,都可以改善耳鳴,儀器類型之間沒(méi)有顯著差異[17]。隨著助聽器技術(shù)的發(fā)展,助聽器外觀越來(lái)越精致,隱蔽性越來(lái)越好,攜帶和使用更方便,也更容易被接受。助聽器治療耳鳴過(guò)程中需要不斷調(diào)試及咨詢,也可以促使耳鳴患者使用音樂(lè)治療[18],但是在安靜環(huán)境下,助聽器對(duì)耳鳴治療作用會(huì)打折扣[19]。

7 總結(jié)

聲治療被定義為使用任何聲音來(lái)改變耳鳴知覺(jué)和/或?qū)ΧQ的反應(yīng)。耳鳴聲治療經(jīng)歷了單純掩蔽治療、目標(biāo)頻率聲音治療、音樂(lè)治療、聯(lián)合設(shè)備治療(助聽器、耳鳴再訓(xùn)練療法)等,整個(gè)治療過(guò)程中伴隨咨詢治療。美國(guó)耳鼻喉科學(xué)會(huì) 2014年《耳鳴臨床應(yīng)用指南》也保留聲音療法作為耳鳴治療方法之一[20]。聲治療與咨詢服務(wù)聯(lián)合使用,總體療效值得期待。聲治療能否取得效果,關(guān)鍵在于如何能夠讓患者按照要求來(lái)進(jìn)行治療,臨床上聲治療效果大打折扣的原因就是聲治療的方式和隨訪體系不完善,只要解決了這兩點(diǎn),聲治療的效果是讓人滿意的,但也不能忘記耳鳴的治療是一個(gè)綜合性的治療模式,不能僅僅依靠一種方式來(lái)解決所有問(wèn)題。因?yàn)橐粋€(gè)耳鳴患者除了耳鳴本身外,往往還有睡眠、飲食、情緒、壓力等多個(gè)方面的問(wèn)題,需要同時(shí)解決,才能做到合理的治療?？傊诙Q聲治療的研究領(lǐng)域中還存在許多問(wèn)題有待探索,特別是作用機(jī)制等。相信隨著對(duì)耳鳴機(jī)制研究的不斷深入,聲治療方案的不斷完善,將會(huì)為耳鳴患者帶來(lái)更多的福音。