何偉平

王士貞教授為廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科教授、博導,第三、第五批全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師,以學識淵博、治學嚴謹、臨床多效而深受大眾的尊敬。王教授擅長中醫(yī)辨治耳鼻喉科疑難疾病,尤其對耳鳴有非常豐富的治療經驗和獨到見解。經過多年的臨床實踐和觀察,結合嶺南氣候及人群體質特點,王教授認為耳鳴的病因病機與肝脾兩臟臟腑功能失調密切相關?，F(xiàn)分析總結如下。

耳鳴是以自覺耳內或頭顱鳴響 而周圍環(huán)境中并無相應的聲源為主要特征的病證[1]。耳鳴的發(fā)病率在現(xiàn)代人中有不斷上升的趨勢。因為耳鳴的表現(xiàn)存在主觀性,發(fā)生機理尚不明確,迄今為止,還沒有哪種治療手段有確切療效并能得到醫(yī)學界公認[2]。

1 病因

王士貞教授在臨床中發(fā)現(xiàn),耳鳴患者多有如下情況:(1)大多數(shù)耳鳴患者除了耳鳴癥狀外,還有煩躁、憂郁、失眠、恐懼等情志方面癥狀,且情志不遂多是耳鳴發(fā)生和反復發(fā)作的誘因。臨床上多數(shù)病人是先有肝氣不舒癥狀,后才出現(xiàn)脾胃癥狀;部分病人只有肝氣不舒癥狀,而沒有脾胃癥狀。(2)大多數(shù)耳鳴患者存在飲食傷脾及過勞傷脾的情況,會出現(xiàn)較典型脾胃癥狀,并可兼有肝氣不舒表現(xiàn)。因此,王教授認為引起耳鳴的重要因素有三,分別是情志不暢、飲食不節(jié)、勞倦過度。

1.1 情志不暢

現(xiàn)代人由于工作生活壓力過大,情感交流減少,情志問題越來越多。而這些時刻影響著人們的心理狀態(tài),當這種情況超過人體自我調節(jié)能力時便會導致情志不舒,出現(xiàn)煩躁、焦慮、抑郁等表現(xiàn)。臨床上這些表現(xiàn)常常和耳鳴的起病或加重與有關。如《明醫(yī)雜著·卷三》認為耳鳴是“多先有痰火在上,又感惱怒而得,怒則氣上,少陽之火客于耳也。”《醫(yī)貫·卷五》引薛已語說:“若怒便聾而或鳴者,屬肝膽經氣實。”情志因素可導致耳鳴,耳鳴反過來又影響情志,從而使該病形成一個惡性循環(huán)?？梢?情志不遂往往會成為耳鳴發(fā)生的誘因。

1.2 飲食不節(jié)

由于現(xiàn)代人好食生冷冰凍、甜膩厚味或暴飲暴食,這會嚴重損害脾胃。如《素問·玉機真臟論》所云:“脾為孤臟,……其不及則令人九竅不通。”耳為清竅,若脾胃受損,運化失職,則水谷精微化生不足,致清陽下陷,清竅空虛,無以濡養(yǎng)而生耳鳴。

1.3 勞倦過度

勞倦過度主要表現(xiàn)在缺乏休息和睡眠,有長期熬夜等不良生活習慣。不少耳鳴的起病或加重與勞累或思慮過度有關。肝為“罷極之本”,肝主筋,因此肝對于肢體的運動、肌肉的力量,都有著主管作用。《類經·藏象類》云:“人之運動,由于筋力,運動過勞,筋必罷極”。說明過度疲勞可引起肝臟功能失調。另外,《景岳全書·雜證漠·勞倦內傷》曰“蓋脾胃之傷于外者,惟勞倦最能傷脾,脾傷則表里相通而胃受其困者為甚;脾胃之傷于內者惟思憂忿怒最為傷心,心傷則母子相關而化源隔絕者為甚,此脾胃之傷于勞倦情志者較之飲食寒著為更多也?！睋?jù)調查[3],耳鳴患者中有熬夜或失眠情況的占70.59%,明顯高于健康人群的8.42%。如果起居無常,勞力過度,易損傷臟腑精氣,導致臟氣減少,功能衰退,而肝為氣機之主,脾為生氣之源,故起居無常,勞力過度,最易耗傷肝脾,引起人體臟腑功能失調。

2 病機

中醫(yī)傳統(tǒng)理論認為,腎主耳,耳為腎之竅。臨床上,腎功能失調的病理變化,可產生耳鳴、耳聾、眩暈、耳內長期流膿、耳內脹塞等病證。因此,很多醫(yī)家認為耳鳴病應多從腎論治。但經過多年的臨床實踐觀察,王士貞教授提出,耳鳴病機多與肝脾失調相關。

2.1 耳與肝脾的生理關系

耳為經脈聚會之處,全身的經脈直接或間接聚會于耳,因此耳的生理功能及病理變化與全身各個臟腑尤其是肝脾都有著密切的聯(lián)系。

從經絡上說,《靈樞·邪氣臟腑病形》云:“十二經脈,三百六十五絡,其血氣皆上于面而走空竅……其別氣走于耳而為聽。” 《醫(yī)學心悟》謂:“足厥陰肝經,足少陽膽經均絡于耳。”少陽膽經之脈循耳后,其支者從耳后入耳中,出走耳前,行至耳后完骨。肝膽互為表里,膽經循耳,肝之絡脈亦絡于耳。足陽明胃經,環(huán)繞口唇,下交承漿,分別沿下頜的后下方,經大迎,循頰車,上耳前,沿發(fā)際到前額。足太陰脾之絡脈也入于耳中。

從五行學說,肝為腎之子,肝腎精血同源,《辨證錄·卷三》謂:“肝為腎之子,腎氣既通于耳,則肝之氣未嘗不可相通者?！?腎開竅于耳,肝寄竅于耳,故耳與肝的關系亦十分密切,因此肝膽之氣可上通于耳。耳司聽覺,主平衡,有賴于肝血之奉養(yǎng)與肝氣條達。肝主藏血,肝內貯藏之陰血,能制約肝陽升騰,維持肝正常的疏泄功能,使肝氣條達,氣血通暢,上達耳竅,而助耳之所司,故耳受血則能聽。同時脾為后天之本,主輸布水谷精微,運化水濕,升舉清陽,為氣血生化之源。《脾胃論·卷上》謂:“飲食入胃,先行陽道,而陽氣升浮也,浮者,陽氣散滿皮毛,升者,充塞頭頂,則九竅通利也?！边@里的陽氣升浮,指的是脾的升發(fā)清陽之功能,脾氣健運,則清升濁降,耳為清竅,得清氣濡養(yǎng)方能發(fā)揮其正常生理功能。

2.2 從肝脾認識耳鳴病機

早在2000多年之前,《黃帝內經》就詳細闡述了耳鳴的病因病機。《素問·脈解篇》云:“所謂耳鳴者,陽氣萬物盛上而躍,故耳鳴也。”劉蓬教授曾用《易經》震卦解釋:濁陰上逆且較盛,陽氣不足且下陷,無法上達清竅,清陽之氣在試圖沖破濁陰的阻力上躍的過程中,就產生了振動,而該振動就會產生聲音的感覺[4],即耳鳴,指出了耳鳴發(fā)生的三大環(huán)節(jié):陽氣下陷,濁陰盛上,陽氣試圖沖破濁陰而上躍。換言之,實際上耳鳴發(fā)生的最基本病機是陰陽升降失常。

那到底是什么導致人體陰陽升降失常呢？《素問·六元正紀大論篇》首先提出:“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉?！敝赋龈文局畾庥艚Y,失于疏泄條達,久而化火,上擾耳竅,導致耳鳴這一病機;與此同時,《靈樞·口問》也指出:“人之耳中鳴者,何氣使然？岐伯曰:耳者,宗脈之所聚也,故胃中空則宗脈虛,虛則下溜,脈有所竭者,故耳鳴。”這里的“胃”統(tǒng)指脾胃,耳為清竅,若脾胃虛弱,則水谷精微化生不足,致清陽下陷,清竅空虛,無以濡養(yǎng)而生耳鳴。除上述2條外,《黃帝內經》中還有12處提及耳鳴的癥候群,在這12處耳鳴癥候群中,可分為兩部分,一部分是脾胃失調直接導致耳鳴的癥候群,如“頭痛耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也?！?《素問·通評虛實論篇》)、“上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之眩?！?《靈樞·口問》)以及“髓海不足,則腦轉耳鳴,脛痠眩冒,目無所見,懈怠安臥。”(《靈樞·海論》)等皆是由于脾胃失調,不能運化水谷精微,濡養(yǎng)臟腑百脈,灌溉營養(yǎng)全身而致耳鳴。另外一部分是肝木過盛導致耳鳴的證候群,如“厥陰司天,風氣下臨,脾氣上從,而土且隆,黃起水乃眚,土用革,體重,肌肉萎,食減口爽,風行太虛,云物搖動,目轉耳鳴。”(《素問·五常政大論篇)以及“厥陰之勝,耳鳴頭眩,憒憒欲吐,胃膈如寒,大風數(shù)舉,倮蟲不滋。”(《素問·至真要大論篇》)等,這些耳鳴發(fā)生在“厥陰司天”的年份,時值肝木易盛,肝氣過實,疏泄不暢,氣機失調,郁而化火,上逆耳竅而為病;從五行角度而言,肝脾二者為木土乘克的關系,二者之間相互依賴,若肝失疏泄,木郁克土,必然導致脾運失健,進而加重耳鳴。《黃帝內經》中關于耳鳴的治療也強調肝脾同治,如“耳鳴,取耳前動脈……耳鳴取手足中指爪甲上,左取右,右取左,先取手,后取足。”(《靈樞·厥病》)。“耳前動脈”指手少陽三焦經的耳門穴,“手中指爪甲上”指手厥陰心包經的中沖穴,厥陰和少陽互為表里,針刺這兩經的穴位可調節(jié)肝木系統(tǒng),以保護脾胃不受克制。綜上可見,肝失疏泄和脾胃失調可能是導致耳鳴的根本原因。

肝脾居于中焦,分別與膽胃相表里,是人體氣機升降之樞紐。肝、脾有共同之處,其氣均主升主動,膽胃主降,五臟六腑的氣機升降,皆以肝膽脾胃的升降功能正常為前提,如果肝脾失調,氣機升降失樞,使清陽不能上升,濁陰不能下降,造成清竅壅塞或空虛,則會引起耳鳴。二者結合起來,理解為:清陽下陷,濁陰盛上是產生耳鳴的基本原因,肝脾不升是清陽下陷的根本原因,膽胃失和是濁陰盛上的根本原因。因此,肝脾不調可能是造成陰陽升降失常以致耳鳴的關鍵。

綜上所述,王士貞教授認為肝脾失調是耳鳴最根本的病機。而情志失暢、飲食不節(jié)、勞倦過度是引起肝脾失調的三個重要因素。臨床上大部分的耳鳴病患者從肝脾論治,也都取得了不錯的效果。因此在治療耳鳴的過程中王教授都會諄諄善誘,告誡患者必須要注意盡量避免類似情況,以防止病情加重,促進耳鳴康復。

3 典型病案

陳某某,女,37歲。住院號:467198。

2018年6月5日查房?；颊咭颉坝叶犃ο陆蛋槎Q14年,耳鳴加重1個月”于6月3日入院?；颊咴V說因工作壓力大,家人生病,精神緊張又勞累后,右耳鳴加重,感覺右耳鳴鳴聲嘈雜難忍,頭暈不適,平時或有眩暈呈晃動感,精神疲倦,煩躁易怒,口干口臭,胸悶心慌,夜睡欠佳易驚醒,月經量少,胃納一般,大便干結2～3天1行。患者神情憂郁,面色萎黃。脈細,舌質淡黯略胖,舌苔白略厚,唇色淡黯。檢查:雙耳鼓膜淡而無光澤。聽力檢查:右耳全聾。辨證:氣血虧虛,肝郁氣滯。治法:補益氣血,疏肝健脾。處方:白術10克、黨參30克、黃芪30克、當歸10克、茯神15克、遠志15克、炙甘草6克、夜交藤30克、益智仁15克、柴胡10克、白芍15克、瓜蔞仁15克、薤白15克、蔓荊子10克、葛根20克、珍珠母30克(先煎),7劑,水煎服。配合情緒疏導、針灸治療、耳穴貼壓、睡前中藥沐足及涌泉穴位敷貼,每天1次、2018年6月12日查房?；颊吒杏X各癥狀均較前有明顯減輕,精神佳,無眩暈。但右耳鳴仍較甚,夜睡仍欠佳,胃納一般,大便調,脈細,舌質淡黯略胖,舌苔白略厚。白術10克、黨參30克、黃芪30克、當歸10克、茯神15克、遠志15克、首烏15克、益智仁15克、夜交藤30克、柴胡10克、白芍15克、石菖蒲10克、瓜蔞皮10克、薤白15克、珍珠母30克(先煎)、大棗10克,3劑,水煎服。其他治療同6月5日,每天1次。

2018年6月19日查房?；颊咚幒笥叶Q已明顯減輕,精神佳,睡眠較前好轉,胃納二便調,舌苔變薄白。帶6月12日方7劑出院,并囑其繼續(xù)門診調治。

按:本例耳鳴患者,來診時情緒低落,神情憂郁,且臨床癥狀為精神疲倦,煩躁易怒,口干口臭,胸悶心慌,夜睡欠佳易驚醒,月經量少,胃納一般,大便干結2～3天1行,脈細,舌質淡黯略胖,舌苔白略厚,唇色淡黯。故可辨證為肝郁氣滯,氣血虧虛,治以補益氣血,疏肝健脾。方以柴胡疏肝散合歸脾湯加減。因辨證、選方準確,服完七劑中藥后患者病情有所緩解,效不更方,以原方隨癥加減,服藥二周后,患者耳鳴已明顯減輕,精神轉佳,睡眠改善。法隨證變,但治療耳鳴應在辨證論治的基礎上緊扣疏肝、解郁、健脾、養(yǎng)血以鞏固療效,故經過治療,患者取得滿意療效。