張兆偉,馬文,王瑩,張翮,鄒雙燕,沈衛(wèi)東

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基于耳鳴匹配法觀察針刺治療腎精虧損型耳鳴的臨床研究

張兆偉1,馬文2,王瑩2,張翮2,鄒雙燕2,沈衛(wèi)東2

(1.上海浦東新區(qū)北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 201204;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 201203)

基于耳鳴匹配法觀察針刺治療腎精虧損型耳鳴的臨床療效。將60例腎精虧損型耳鳴患者隨機分為A組和B組,每組30例。A組基于辨證取穴進行針刺治療,B組基于辨病取穴進行針刺治療。兩組治療前后分別通過純音聽閾測試及耳鳴匹配法(測試耳鳴頻率和響度的匹配)來評價患者的聽力情況。兩組治療后純音聽閾測試各項指標與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.01)。A組治療后純音聽閾測試部分指標(500、750、1000、2000 Hz)與B組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。兩組治療后耳鳴匹配法組內(nèi)及組間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后耳鳴響度匹配與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.01)。A組治療后耳鳴響度匹配與B組比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。針刺是一種治療腎精虧損型耳鳴的有效方法,辨證辨病取穴的治療效果優(yōu)于單純辨病取穴。

針刺療法;耳鳴;耳鳴匹配法;腎精虧損

耳鳴是累及聽覺系統(tǒng)的許多疾病不同病理變化的結(jié)果,病因復(fù)雜,機制不清,主要表現(xiàn)為無相應(yīng)的外界聲源或電刺激,而主觀上在耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音感覺。筆者基于耳鳴匹配法,采用辨證取穴針刺治療腎精虧損型耳鳴患者30例,并與辨病取穴針刺治療30例相比較,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例腎精虧損型耳鳴患者均為上海浦東新區(qū)北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心傷針科門診患者,按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法[1-2]將患者隨機分為A組和B組。A組中男9例,女21例;年齡最小23歲,最大55歲,平均(42±11)歲;病程最短1個月,最長11個月,平均(5.03±0.45)個月?對照組中男13例,女17例;年齡最小25歲,最大55歲,平均(41±11)歲;病程最短2個月,最長11個月,平均(5.13±0.46)個月?兩組患者性別、年齡及病程比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標準

①以耳鳴為主觀癥狀[3],單耳或雙耳耳鳴者,伴或不伴聽力下降;②發(fā)病1～12個月;③年齡為18～55歲;④排除嚴重的疾病,如聽神經(jīng)瘤、橋小腦角膽脂瘤、顱內(nèi)外血管畸形等;⑤辨證為腎精虧損型耳鳴患者;⑥已簽署知情同意書者。

1.3 排除標準

①不符合上述納入標準者;②經(jīng)檢查屬外耳病變,如有盯聆栓塞、異物等或中耳病變?nèi)缬懈鞣N中耳炎、中耳腫瘤等引起的耳鳴;③妊娠或哺乳期患者;④患有其他嚴重疾病者。

1.4 剔除標準

①未按本計劃書接受治療者;②未能按預(yù)定方式完成治療者;③觀察項目不全且不能評價試驗效果的受試者。對剔除的病例應(yīng)說明原因,其病例報告表(CRF)應(yīng)保留備查。操作中被迫中斷治療、不能作療效統(tǒng)計分析、易于判定不良反應(yīng)且有記錄者,參加不良反應(yīng)分析。

1.5 退出(脫落)標準

未完成臨床方案的入組病例應(yīng)視為脫落。①對針刺不配合,無法完成者;②研究者令其退出(因其依從性差、出現(xiàn)夾雜癥、嚴重不良事件);③臨床試驗數(shù)據(jù)記錄不全者。脫落的病例應(yīng)詳細記錄原因,并將其最后1次的主要療效檢測結(jié)果轉(zhuǎn)接為最終結(jié)果進行統(tǒng)計分析,其CRF表應(yīng)保留備查。

2 治療方法

2.1 B組

基于辨病取穴進行針刺治療。取百會、聽宮、聽會、率谷、完骨、翳風(fēng)、中渚、養(yǎng)老穴。穴位遵守中華人民共和國國家標準GB12346-90《經(jīng)穴部位》進行定位。常規(guī)消毒后,采用0.25 mm×40 mm毫針進行針刺,行平補平瀉法,留針30 min,其間每10 min行針1次。每星期治療3次,共治療4星期。

2.2 A組

基于辨證取穴進行針刺治療。在B組取穴基礎(chǔ)上辨證選取太溪、腎俞穴,這兩個穴位行補法,余穴操作同B組。每星期治療3次,共治療4星期。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 純音聽閾測試

兩組治療前后分別通過純音聽閾測試來評價患者的聽力情況。純音聽閾先測試氣導(dǎo),然后測骨導(dǎo)以了解雙耳的聽力情況。純音氣導(dǎo)聽力測試法具體操作為,測試前向患者說明檢查方法,請其在聽到測試聲時,無論聲音強弱大小,立即以按鈕顯示,先從聽力較好的耳或正常耳開始檢測,從1 kHz開始,以后再2、4、8 kHz再從低頻250、500、750 Hz順序進行,最后再復(fù)查1次。每次以“降10 dB升5 dB”規(guī)則反復(fù)測試5次,有3次在同一聽力級作出反應(yīng),即可確定受試耳的聽閾。

純音骨導(dǎo)聽閾測試法具體操作為,將骨導(dǎo)耳機置于受試耳鼓竇區(qū),對側(cè)耳戴氣導(dǎo)耳機,被測試耳之氣導(dǎo)耳機置于額顳部。測試步驟和方法與氣導(dǎo)者相同,當(dāng)測試骨導(dǎo)時應(yīng)予對側(cè)耳以60 dB的窄頻帶噪音掩蔽。聽力檢測設(shè)備為Audio Traveller AA220型聽力計。

3.1.2 耳鳴匹配

耳鳴匹配包括測試耳鳴患者的耳鳴頻率和響度,其方法為首先用純音聽閾先測試氣導(dǎo),然后測骨導(dǎo)以了解雙耳的聽力情況。耳鳴匹配即在患者的患耳予以耳鳴音的音調(diào)匹配與響度匹配,測出耳鳴音的頻率及其感受的響度。根據(jù)中華人民共和國國家標準《純音氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽閾基本測聽法》(GB/T16403-1996)所規(guī)定分別計算低頻聽閾(250 Hz)、中頻聽閾(500、750、1000、2000 Hz)、高頻聽閾(3000、4000、6000、8000 Hz)作為統(tǒng)計分析的依據(jù)。兩組治療前后分別進行評定。

兩組患者從進行治療前予以測純音聽閾及耳鳴的頻率和響度的匹配,在1個療程結(jié)束后再予以檢測1次,通過統(tǒng)計學(xué)進行觀察比較,明確不同治療方法的療效情況。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示,組間比較符合正態(tài)分布采用檢驗,不服從正態(tài)分布采用-檢驗;各組組內(nèi)治療前后對比正態(tài)性資料采用檢驗;非正態(tài)性資料采用非參數(shù)統(tǒng)計方法符號秩和檢驗;其他計數(shù)資料采用卡方檢驗。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后純音聽閾測試各項指標比較

由表1可見,兩組治療前純音聽閾測試各項指標比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后純音聽閾測試各項指標與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.01)。A組治療后純音聽閾測試部分指標(500、750、1000、2000 Hz)與B組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。

表1 兩組治療前后純音聽閾測試各項指標比較 (±s,dB)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與B組比較2)＜0.05

3.3.2 兩組治療前后耳鳴匹配比較

由表2可見,兩組治療前耳鳴匹配比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后耳鳴匹配組內(nèi)及組間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。

表2 兩組治療前后耳鳴匹配比較 (例)

3.3.3 兩組治療前后耳鳴響度匹配比較

由表3可見,兩組治療前耳鳴響度匹配比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后耳鳴響度匹配與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.01)。A組治療后耳鳴響度匹配與B組比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。

表3 兩組治療前后耳鳴響度匹配比較 (±s,dB)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與B組比較2)＜0.05

3.4 安全性分析

臨床研究過程中,患者針刺后狀態(tài)平穩(wěn),無暈針等現(xiàn)象出現(xiàn),未發(fā)生不良反應(yīng)。該臨床試驗不良反應(yīng)發(fā)生率為0.0%。

4 討論

耳鳴(tinnitus)源于拉丁語tinnere,原意為耳部有鈴鐺樣的聲音,現(xiàn)指主觀上感覺耳內(nèi)或頭內(nèi)有聲音,而外界并無相應(yīng)聲源存在,它不應(yīng)包括聲音幻覺及錯覺[3-6]?，F(xiàn)在更多的研究認為耳鳴不僅僅是一個癥狀,而是一種疾病[7-10]。

近年來針刺治療耳鳴的報道頗豐,以針刺耳周穴位為主[11-14],但不乏對耳鳴的針刺方法有所創(chuàng)新和發(fā)展。研究顯示,針刺耳周穴位對耳蝸神經(jīng)細胞有再生修復(fù)和促進傳導(dǎo)的功能,對耳蝸病變和蝸后病變有所改善[15];可以提高耳鳴患者外側(cè)丘系橋腦的興奮性和傳導(dǎo)性[16];可以改善內(nèi)耳微循環(huán)和組織細胞缺氧狀態(tài)[17]。很多學(xué)者[18-22]運用耳前3穴為主穴,再加上辨證取穴的方法治療耳鳴,亦取得良好療效。

辨病取穴的穴位來源即沈衛(wèi)東教授的經(jīng)驗總結(jié),即百會、聽宮、聽會、完骨、率谷、翳風(fēng)、中渚、養(yǎng)老。幾年來,沈教授在此基礎(chǔ)上通過辨證取穴,治療了數(shù)百例耳鳴患者,療效顯著。大部分耳鳴患者耳鳴響度均有所下降,睡眠及焦慮情況得到改善,對自己的病情重拾信心。其中不乏完全治愈者,耳鳴癥狀完全消失,脫離了疾病的困擾。本研究結(jié)果顯示,針刺是一種治療腎精虧損型耳鳴的有效方法,辨證辨病取穴的治療效果優(yōu)于單純辨病取穴。

純音聽閾測定是目前臨床評價聽功能最基本的方法,能相對準確反應(yīng)聽力靈敏度,測定聽力損失類型、程度,并且能夠觀察疾病過程中聽閾的變化,反應(yīng)治療結(jié)果[23-26]。耳鳴匹配法可以比較直觀地顯示患者的耳鳴特點,為臨床中總結(jié)耳鳴患者的聽力損害特點提供一定依據(jù)。

從兩組耳鳴音調(diào)及響度的改變發(fā)現(xiàn),耳鳴患者這種聽力損害有以下幾個特征,大部分患者的耳鳴音調(diào)為中高頻音調(diào)為主即以中高頻損害為主,這提示可能與耳蝸底轉(zhuǎn)外毛細胞受損有關(guān)[27-28],因為耳蝸基底膜是感受高頻聲波刺激的,處于此處基底膜的毛細胞對外環(huán)境的變化較敏感,毛細胞又分為外毛細胞和內(nèi)毛細胞,外毛細胞比內(nèi)毛細胞敏感,更容易受外環(huán)境影響而受損[29],導(dǎo)致聽力下降通常是從高頻開始,然后再逐漸向中低頻發(fā)展;聽力損害多在30～50 dB之間,以輕度異常居多,且多發(fā)生在單個頻率上,其他頻率的聽力基本正常,這也是導(dǎo)致耳鳴初期,聽力下降常不易被患者察覺;聽力異常的頻率與耳鳴頻率有一致性,一般可以認為大部分耳鳴頻率與最明顯的聽力損失頻率有一致性。

耳鳴原因復(fù)雜,與許多因素有關(guān),一些耳鳴患者因自覺聽力未下降而不予重視,但是聽力正常并不代表聽覺系統(tǒng)正常,常存在潛在的聽力下降,當(dāng)患者注意到時,聽力其實已經(jīng)下降很明顯。大量事實證明,出現(xiàn)耳鳴預(yù)示著聽覺系統(tǒng)存在某種潛在的損害,耳鳴可能是聽力減退的前驅(qū)表現(xiàn)之一。已經(jīng)有研究發(fā)現(xiàn)自覺聽力正常的190例患者中,有76.84%存在不同程度的聽力損失[30],在常規(guī)純音測聽中聽力無異常的耳鳴患者,已有大部分患者存在早期的聽力損害,但是未被察覺[31]。

本研究中尚存在一些需要改進和值得進一步思考的地方,如本研究樣本量相對較小,可以增加病例數(shù)進行較大樣本的研究,從而得出更加客觀的結(jié)果;由于時間所限,本研究耳鳴患者的治療周期為1個月,根據(jù)臨床經(jīng)驗,治療時間與患者的療效成正比,所以在今后的研究中可以延長療程,以便更客觀地觀察結(jié)果及得到預(yù)期效果;由于聽力儀器和測試時間的限制,不能測試更低頻率以及半倍頻程頻率的純音聽閾,如果能改善儀器,測試時間充足,可以增加研究耳鳴患者半倍頻程頻率的純音聽閾;由于試驗方法的原因,本試驗無法進行盲法試驗,今后若有條件,可以進一步完善,使研究更加嚴格規(guī)范。

[1] 劉建平.循證中醫(yī)藥臨床研究方法[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:15.

[2] 鄭青山,孫瑞元,陳志揚.新藥臨床試驗最低例數(shù)規(guī)定的安全性分析[J].中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)雜志, 2003,8(3):354-355.

[3] 王德鑒,王士貞.中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:77.

[4] Liu F, Han X, Li Y,.Acupuncture in the treatment of tinnitus: a systematic review and meta-analysis[J]., 2016,273(2):285-294.

[5] Lanting CP, de Kleine E, Langers DR,.Unilateral tinnitus: changes in connectivity and response lateraliza- tion measured with FMRI[J]., 2014,9(10): e110704.

[6] Lee JM, Kim JK, Yang SK,.Intradiploic Epider- moid of Temporal Bone Presenting as Pulsatile Tinnitus[J]., 2016,37(5):e180-181.

[7] Offutt SJ, Ryan KJ, Konop AE,.Suppression and facilitation of auditory neurons through coordinated acoustic and midbrain stimulation: investigating a deep brain stimulator for tinnitus[J]., 2014,11 (6):066001.

[8] Manchaiah V1, Baguley DM, Pyykk? I,.Positive experiences associated with acquired hearing loss, Ménière's disease, and tinnitus: a review[J]., 2015,54(1):1-10.

[9] Chen G, Feng L, Liu Z,.Both central and peripheral auditory systems are involved in salicylate-induced tinnitus in rats: a behavioral study[J]., 2014,9 (9):e108659.

[10] 孔維嘉,王洪田,余力生,等.耳鳴的診斷與治療(二)[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,24(3): 132-134.

[11] 史鑫,李明,張劍寧.癥位結(jié)合選穴針刺法治療痰火郁結(jié)型特發(fā)性耳鳴臨床觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志,2013, 47(11):60-63.

[12] 王琳,亞生江·托乎提,卿曉棠.針刺配合藥物治療耳鳴療效觀察[J].上海針灸雜志,2013,32(2):112-114.

[13] 李靜,張曉哲,盧桂花,等.針刺捻轉(zhuǎn)瀉法治療肝火上擾型耳鳴的臨床研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2017,44(1): 149-151.

[14] 馬文翰,張定棋,王朝軍,等.國內(nèi)外針刺治療神經(jīng)性耳鳴臨床研究Meta分析[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2014, 21(2):17-22.

[15] 張翠彥,王寅.針刺治療神經(jīng)性耳鳴30例[J].針灸臨床雜志,2005,21(3):8.

[16]張曉彤,袁國蓮,許珉,等.針刺“內(nèi)聽宮”穴對突發(fā)性耳聾患者聽覺腦干誘發(fā)電位的影響[J].中國針灸, 2003,23(3):46-47.

[17] 王作彬,魏能潤.針刺對豚鼠聽覺系統(tǒng)電反應(yīng)的影響[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1997,14(3):179-181.

[18] 張永臣.針刺特定穴治療神經(jīng)性耳鳴40例[J].針灸臨床雜志,2010,26(6):47.

[19] 何廣武,周文學(xué),呂小笑.針刺補法治療神經(jīng)性耳鳴療效觀察[J].上海針灸雜志,2011,30(9):602-603.

[20] 鄭祖艷,張海芳,王玲姝.子母配穴法為主治療肝膽火旺型耳鳴的臨床觀察[J].針灸臨床雜志,2012,28(11): 28-29.

[21] 李貞.針刺手足少陽經(jīng)穴治療耳鳴[J].按摩與導(dǎo)引, 2002,18(2):31.

[22] 夏秋成,卞煒,李水芹.針灸辨證結(jié)合辨病治療耳鳴62例[J].四川中醫(yī),2010,28(1):119.

[23] John AB, Kreisman BM.Equivalence and test-retest reproducibility of conventional and extended-high- frequency audiometric thresholds obtained using pure- tone and narrow-band-noise stimuli[J]., 2017, 56(9):635-642.

[24] Das S, Chakraborty S, Mahanta B,.A study on the effect of prolonged mobile phone use on pure tone audiometry thresholds of medical students of Sikkim[J]., 2017,63(4):221-225.

[25] Schlauch RS, Han HJ, Yu TJ,.Pure-Tone-Spondee Threshold Relationships in Functional Hearing Loss: A Test of Loudness Contribution[J]., 2017,60(1):136-143.

[26] Wadhera R, Hernot S, Gulati SP,.A controlled comparison of auditory steady-state responses and pure- tone audiometry in patients with hearing loss[J]., 2017,96(10-11):E47-E52.

[27] 邵淵,安燕,張少強.畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射在聽力正常的耳鳴患者中的應(yīng)用[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013,44 (1):66-68.

[28] 朱小平,張香玉.畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射測試在聽力正常的耳鳴者中的應(yīng)用價值[J].上海醫(yī)學(xué),2011,34(12): 946-948.

[29] 佘萬東,杜小平,戴艷紅.耳鳴診療的再認識[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2015,29(8):707-708,711.

[30] 楊青,朱文紅.電針配合穴位注射及溫和灸治療耳鳴90例[J].云南中醫(yī)藥雜志,2007,28(7):34.

[31] 楊改琴,張莉君.電針配合穴位注射治療耳鳴耳聾68例[J].陜西中醫(yī),2009,30(7):882-883.

Tinnitus Matching-based Clinical Study on Acupuncture Treatment for Tinnitus of Kidney Essence Deficiency Type

-1,2,2,2,-2,-2.

1.,201204,; 2.,201203,

To make a tinnitus matching-based observation of the clinical therapeutic effect of acupuncture on tinnitus of kidney essence deficiency type.Sixty patients with tinnitus of kidney essence deficiency type were randomized to groups A and B, 30 cases each. Group A received acupuncture based on syndrome differentiation- based point selection and group B, acupuncture based on disease differentiation-based point selection. Hearing condition was assessed by pure tone hearing threshold and tinnitus matching (tinnitus frequency and loudness matching test) in the two groups of patients before and after treatment.There were statistically significant pre-/post- treatment differences in various thresholds in pure tone audiometry in the two groups (＜0.05). There were statistically significant post-treatment differences in partial thresholds in pure tone audiometry (500 Hz, 750 Hz, 1000 Hz and 2000 Hz) between Group A and group B (＜0.05). Tinnitus matching had no statistically significant pre-/post-treatment difference within the two groups and no statistically significant post-treatment difference between the two groups (＞0.05). There was a statistically significant pre-/post-treatment difference in tinnitus loudness matching in the two groups (＜0.01). There was a statistically significant post-treatment difference in tinnitus loudness matching between Group A and group B (＜0.05).Acupuncture is an effective way to treat tinnitus of kidney essence deficiency type. The therapeutic effect of syndrome differentiation-based acupoint selection is better than that of disease differentiation-based acupoint selection.

Acupuncture therapy; Tinnitus; Tinnitus matching; Kidney essence deficiency

1005-0957(2018)01-0065-05

R246.82

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.01.0065

上海市科學(xué)技術(shù)委員會科研計劃項目(14401971700);上海市進一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃楊氏針灸(ZY3-CCCX-1-1012);上海市衛(wèi)生與計劃生育委員會中醫(yī)藥科研專項課題(2016LP046);上海市“杏林新星”計劃(ZY3-RCPY-2-2008)

張兆偉(1987—),女,醫(yī)師

沈衛(wèi)東(1967—),男,主任醫(yī)師

2017-09-14