張艷玲 張宗波

（山東省臨沂市莒南縣人民醫(yī)院，山東 臨沂 276600）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種以生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征。以排卵稀發(fā)、持續(xù)性無排卵、高雄激素血癥及胰島素抵抗為特征。是生育期月經(jīng)紊亂最常見的原因。病因至今尚未闡明。PCOS在育齡期女性中發(fā)病率為5%～10%，而且在青春期和育齡期婦女中的發(fā)病率逐年上升，被中西醫(yī)領(lǐng)域視為難治性婦科病[1-4]。

PCOS在無排卵的不孕癥患者中約占70%，并且妊娠后易發(fā)生自然流產(chǎn)，妊娠前3個月自然流產(chǎn)率達30%～50%。PCOS不孕癥屬中醫(yī)“不孕”范疇?！夺t(yī)宗金鑒?婦科心法要決》認為痰壅胞宮是婦女不孕的重要原因之一，曰“女子不孕之故，由其傷沖任也，……一或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕”。綜合上所述，古籍中提及類似肥胖型多囊卵巢綜合征不孕癥患者的主要病因病機是素體肥盛，痰壅胞宮。中醫(yī)治療本病具有明顯特色和優(yōu)勢，現(xiàn)將PCOS不孕癥的臨床治療經(jīng)驗介紹如下。

1 臨床體悟

中醫(yī)認為，PCOS發(fā)病與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)及痰濕、血瘀等密切相關(guān)。其中，腎虛和痰濕是PCOS發(fā)病的主要病機，門診因不孕癥就診的患者日益增加，其中肥胖者極大部分經(jīng)診察后可確診為肥胖型PCOS。肥胖型PCOS的發(fā)生發(fā)展呈相互促進關(guān)系，青春期的肥胖可引起月經(jīng)失調(diào)、稀發(fā)排卵及卵巢胰島素抵抗，誘發(fā)PCOS狀態(tài)；而PCOS患者體質(zhì)量易增不易減，容易導(dǎo)致腹型肥胖，從而導(dǎo)致更嚴重的生殖內(nèi)分泌紊亂。肥胖型PCOS患者與體質(zhì)量指數(shù)（BMI）與期相當?shù)姆荘COS患者及瘦型PCOS患者比較，高胰島素血癥和胰島素抵抗的發(fā)生率高，胰島素抵抗的程度更為嚴重。肥胖型PCOS患者其主要病機除痰壅胞宮外，主要為腎虛血瘀。腎虛者，先天稟賦是主要原因之一，體胖者多痰瘀。在中醫(yī)的辯證當中，腎虛及瘀阻沖任是根本，卵巢多囊表現(xiàn)可視為中醫(yī)ā瘕。腎虛血瘀，由于腎虛致腎主生殖的功能失調(diào)，腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能紊亂，陰陽氣血失于平衡，水濕內(nèi)停，痰濕內(nèi)生，壅阻沖任胞脈，氣血瘀滯成ā瘕，即表現(xiàn)為臨床的多囊、肥胖、閉經(jīng)、不孕的狀態(tài)。臨證中發(fā)現(xiàn)，PCOS不孕癥患者中，舌紫暗、脈沉者居多，舌暗淡胖大、脈沉滑者次之。舌紫暗多為血瘀、血黏稠狀態(tài)、脈極沉者多為腎虛、寒濕內(nèi)盛狀態(tài)。肥胖型PCOS患者，多呈現(xiàn)高雄激素狀態(tài)，膚色暗沉，其體質(zhì)量下降速度較慢，與瘦型PCOS患者相比治療周期較長。

肥胖型PCOS患者月經(jīng)量少、稀發(fā)者，不宜急于求子。否則妊娠后胚胎易于丟失，且胚胎丟失后再修復(fù)月經(jīng)狀態(tài)需要時間更長，治療上難度增加，適度的把握“預(yù)培其損”十分重要。肥胖型PCOS育齡期患者，若治療后月經(jīng)修復(fù)，主張其積極生育、初次妊娠不做流產(chǎn)，且肥胖型PCOS患者不宜做藥物流產(chǎn)，就診肥胖型PCOS患者中，有藥物流產(chǎn)史者卵巢功能低下尤為多見。

2 周期治療，因時制宜

采用中藥月經(jīng)周期治療，即在中醫(yī)婦科理論基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于月經(jīng)的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)理論，在月經(jīng)周期的不同階段采用不同的治法及方藥，以恢復(fù)“腎-天癸-沖任-胞宮”的生理功能，逐步達到恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)、促進排卵、治療不孕的目的?！毒霸廊珪吩疲骸迸w屬陰，其氣應(yīng)月，月以三旬而一盈，經(jīng)以三旬而一至，月月如期，經(jīng)常不變，故謂之月經(jīng)，又謂之月信。”說明月經(jīng)呈典型的月節(jié)律性。因此，可根據(jù)月經(jīng)周期中各階段的陰陽消長變化、氣血盛衰，分別因時論治，選用不同的方藥進行治療。部分患者處于閉經(jīng)狀態(tài)，尚無法區(qū)分周期，主方以濕痰方酌加溫腎之品，“病痰飲者當以溫藥和之”，加桂枝、淫羊藿、巴戟天之屬。

對于尚可分辨月經(jīng)周期的患者，選用中藥按月經(jīng)周期分期治療：①經(jīng)凈后：經(jīng)水適凈，血?？仗摚瑑?nèi)膜脫落，正待修復(fù)，治以補腎填精，溫煦下元，充養(yǎng)血海為主，以助胞宮畜積、促卵胞發(fā)育、擇加杜仲、續(xù)斷、菟絲子、女貞子、墨旱蓮等；②月經(jīng)中期（即排卵前后）：酌情滋腎活血以促卵泡排也，選加覆盆子、益智仁、丹參、羌活等；③月經(jīng)前期：腎氣盛、天癸至、任通沖盛，為陽氣活動量旺盛階段，治以補腎助陽，行氣和血，使臟腑和順，血海滿盈，絡(luò)脈得通，促月事如常，內(nèi)膜剝脫完全，酌加淫羊藿、仙茅、雞血藤、川牛膝、通草、益母草等。整個治療周期加強體育鍛煉，控制飲食。可以配服二甲雙胍以助肥胖患者控制體質(zhì)量，糾正與胰島素抵抗相關(guān)的代謝紊亂。

3 病程長短，論治各異

除以周期治療外，應(yīng)根據(jù)患者病程長短、調(diào)整第一階段——經(jīng)凈后的治療方藥。肥胖型PCOS不孕病程短者，辨證以脾虛為主，“脾虛不運、寒濕內(nèi)生，痰濕互結(jié)”為其根本病機。脾運不健，濕聚脂凝，阻遏沖任，以至氣血難榮胞宮，不能攝精成孕，癥見形體肥胖，或體質(zhì)量短時間內(nèi)激增，月經(jīng)稀發(fā)量少，間或經(jīng)閉，平素倦怠嗜睡，舌質(zhì)淡、苔白膩、脈滑。治以健脾燥濕，導(dǎo)痰調(diào)沖。經(jīng)凈后，予以蒼附導(dǎo)痰湯加減、以化痰散結(jié)為主，加鱉甲、浙貝母軟堅散結(jié)，B超示卵巢體積偏大者酌情加用皂角刺、瓦楞子、路路通、雞內(nèi)金之屬。

肥胖型PCOS不孕癥病程較長，長期PCOS不孕癥狀態(tài)而未系統(tǒng)治療，對生育愿望要求強烈而促排卵治療者，妊娠自然流產(chǎn)史者，輔助生殖治療失敗者，上述患者群，或因病久及腎，脾腎陽虛日久則痰瘀內(nèi)生，標實而本虛，僅化痰散結(jié)不能達標本兼顧之功；或因促排卵治療而損及卵巢功能者，癥多見形體肥胖，面色晦暗，月經(jīng)后期或閉經(jīng)、經(jīng)期腰痛，性欲淡漠，舌質(zhì)紫暗、苔膩、脈沉。治以溫補脾腎、豁痰除濕。選用自擬益腎二仙方（仙茅、淫羊藿、白芥子、覆盆子、巴戟天、杜仲、益智仁、鹿角膠、茯苓 ）溫補脾腎為主，溫而化之。在經(jīng)凈后，據(jù)病程長短因時遣方用藥，則忠于醫(yī)者之辯證觀。臨床上肥胖型POCS不孕癥患者，根據(jù)個體體質(zhì)病況、病程長短、辨證施治，方能顯效。

4 妊娠成功后注意事項

臨床肥胖型PCOS患者不孕癥治療后，見多例成功妊娠患者胚胎停發(fā)、尤以妊娠最初3個月內(nèi)流產(chǎn)率高。PCOS患者妊娠后應(yīng)靜養(yǎng)安胎，于妊娠早期積極選用中藥保胎或中西醫(yī)結(jié)合安胎治療。要加強妊娠期隨診，積極預(yù)防產(chǎn)科并發(fā)癥，改善妊娠結(jié)局。

5 典型案例

患者32歲，2015年4月46日初診。主訴：陰道不規(guī)則出血3個月余?；颊?4歲初潮，既往月經(jīng)稀發(fā)，形體肥胖，結(jié)婚1年無避孕措施未孕，其配偶精液檢查正常。近3年左右偶有經(jīng)間期出血。輔助檢查：促黃體生成素（LH）12.53 mIU/mL，促卵泡刺激素（FSH）4.21 mIU/mL，睪酮（T）0.28 ng/mL 。B超提示：子宮大小為40 mm×32 mm×24 mm，內(nèi)膜13 mm左側(cè)卵巢：21 mm×19 mm×9 mm，見約10個增大的卵泡；右側(cè)卵巢：24 mm×24 mm×24 mm，見約12個增大的卵泡。葡萄糖耐量試驗示：糖耐量異常：空腹胰島素/空腹血糖測定示：胰島素抵抗。體格檢查：身高165，體質(zhì)量85 kg，腰圍100 cm，臀圍106 cm，黑棘皮癥（+）。平時自覺乏力，腰酸，舌質(zhì)有淤點，苔白膩，脈沉。中醫(yī)診斷：崩漏、原發(fā)性不孕，西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征（PCOS）辯證為腎虛痰濕，瘀阻沖任。中藥治以固沖湯止血，藥用如下：煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g、蒼術(shù)10 g、續(xù)斷10 g、烏賊骨30 g、炒地榆30 g、墨旱蓮30 g、山萸肉10 g、白芍15 g、阿膠30 g、枳殼10 g、金銀花20 g、夏枯草20 g、土茯苓10 g、甘草6 g，水煎服，1日2次。共7劑。早晚飯后半小時后服用。

2015年7月1日二診：3個月余的不規(guī)則出血基本已止，有少許血性分泌物。乏力、腰酸癥狀緩解，大便稀。舌紫暗胖大，脈沉。予以自擬益腎二仙湯加減：仙茅12 g、山萸肉12 g、枸杞子12 g、覆盆子12 g、巴戟天12 g、杜仲15 g、淫羊藿12 g、益智仁12 g、鹿角霜12 g、土茯苓12 g、蓮子15 g、鱉甲12 g、浙貝母12 g、膽南星10 g、蒼術(shù)12 g、通草12 g。水煎服，每日1劑，共7劑，早晚飯后半小時后服用。

2015年7月8日三診：血止5 d，便稀緩解，體質(zhì)量減輕，舌紫暗，脈沉。予以自擬調(diào)經(jīng)方加減：當歸12 g、川芎12 g、生地黃15 g、杜仲15 g、山藥30 g、山萸肉12 g、巴戟天12 g、香附12 g、丹參20 g。水煎服，每日1劑，共10劑，早晚飯后服用。

2015年7月18日四診：近日乏力、腰酸癥狀明顯好轉(zhuǎn)、自覺小腹墜脹、乳脹、寐差、體質(zhì)量減輕、舌紫暗，脈沉。益腎二仙湯繼續(xù)水煎服，日1劑，早晚飯后服用。用藥5 d后，月經(jīng)于7月22日來潮，色暗紅，有少許血塊，小腹稍覺墜疼，量不多。舌紫暗，脈滑。予以桃紅四物湯加減，方藥如下：桃仁12 g、紅花12 g、當歸12 g、川芎12 g、赤芍12 g、香附18 g、澤蘭12 g、川牛膝12 g、小茴香10 g、三棱12 g、莪術(shù)12 g、桂枝10 g。水煎服，日1劑，共3劑，早晚飯后服用。

2015年7月30日五診：月經(jīng)已經(jīng)干凈3日，服藥后經(jīng)量經(jīng)色正常。體質(zhì)量68 kg。OGTT測定糖耐量正常。IRIA測定：胰島素抵抗。B超提示：子宮大小為：42 mm×40 mm×40 mm，內(nèi)膜9.4 mm，Lov：38 mm×20 mm×24 mm，見約8個體積為10.1的卵泡。2016年10月30日，經(jīng)上述三診四診五診的周期性方案治療3個月后，尿妊娠實驗（+），末次月經(jīng)2015年9月23日。予以中藥補腎健脾保胎治療，泰山磐石散加減，方藥如下：杜仲15 g、續(xù)斷15 g、菟絲子20 g、黃芪30 g、黨參15 g、黃芩12 g、山藥30 g、熟地20 g、白術(shù)12 g，服用至孕3月，B超示胎兒健康，胎心正常。于2016年6月10日順利產(chǎn)下一健康男嬰。

參考文獻

[1] 徐丹,謝波,徐莉,等.蒼附導(dǎo)痰丸加減治療痰濕內(nèi)阻型多囊卵巢綜合征不孕的臨床研究[J].四川中醫(yī),2015,33(7):92-94.

[2] 樂杰,謝幸,林中秋,等.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:315.

[3] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京:南京大學(xué)出版社,1994:72-73.

[4] 程芳,張慧儉,程龍.消囊調(diào)經(jīng)方聯(lián)合克羅米芬治療多囊卵巢綜合征臨床研究[J].中醫(yī)學(xué)報,2015,30(7):1027-1029.