徐 麟 ，陶 昊 ，高 飛 ，寧險(xiǎn)峰 ，閆博民

（1．青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266600； 2．山東省青島市婦女兒童醫(yī)院，山東 青島 266600）

圍術(shù)期合理預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，能增強(qiáng)宿主防御機(jī)制，在細(xì)菌入侵時(shí)減少細(xì)菌接種量，降低手術(shù)部位感染發(fā)生率，但抗菌藥物的不合理應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥和藥品不良反應(yīng)不斷增加［1］。臨床用藥路徑是新醫(yī)改形勢(shì)下糾正不合理用藥的一劑“猛藥”，對(duì)臨床抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度等指標(biāo)的控制均有積極作用。PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)，由美國質(zhì)量管理專家戴明提出，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，是全面質(zhì)量管理活動(dòng)的全部過程［2］。某醫(yī)院以PDCA循環(huán)為管理工具，分步驟地推行臨床用藥路徑工作，取得良好效果?，F(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 實(shí)施方案的建立（plan）

本文中所述臨床用藥路徑僅限于術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物用藥路徑。臨床用藥路徑涉及院區(qū)所有外科科室，需要臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員密切配合。因此，需院區(qū)分管院領(lǐng)導(dǎo)牽頭組織業(yè)務(wù)部、藥學(xué)部、醫(yī)院感染管理部等職能部門與臨床科室醫(yī)護(hù)負(fù)責(zé)人開展多次多學(xué)科診療模式（MDT），確定以某一外科科室為突破口，待運(yùn)行成熟后向院區(qū)全面推廣的總體工作方案。業(yè)務(wù)部作為總體負(fù)責(zé)部門，運(yùn)用甘特圖統(tǒng)籌規(guī)劃臨床用藥路徑實(shí)施，出臺(tái)《某院區(qū)外科科室抗菌藥物臨床藥徑管理的規(guī)定（試行）》，從制度層面指導(dǎo)部門與臨床科室的行為，以保障臨床用藥路徑的實(shí)施。

2 實(shí)施方案的落實(shí)（do）

2．1 召開試點(diǎn)工作推進(jìn)會(huì)，正式啟動(dòng)工作

院區(qū)副院長、相關(guān)職能部門與試點(diǎn)科室人員參加臨床用藥路徑試點(diǎn)推進(jìn)會(huì)，會(huì)上對(duì)推行其重要性和必要性達(dá)成共識(shí)。其實(shí)施貫穿手術(shù)全過程，患者教育、病情評(píng)估、管路管理及術(shù)前備皮、手衛(wèi)生等院內(nèi)感染防控環(huán)節(jié)必須配套跟上。臨床藥師負(fù)責(zé)科室培訓(xùn)和指導(dǎo)臨床合理用藥，業(yè)務(wù)部加強(qiáng)科室監(jiān)管和考核。職能部門與臨床科室密切配合，對(duì)試行中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)解決，不斷完善科室臨床用藥路徑流程圖。

2．2 召開試點(diǎn)科室反饋會(huì)，做好經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

臨床用藥路徑試運(yùn)行1月余，業(yè)務(wù)部組織相關(guān)部門和科室召開試點(diǎn)科室反饋會(huì)。試點(diǎn)科室結(jié)合科室工作實(shí)際匯報(bào)職能部門督導(dǎo)情況，臨床用藥路徑實(shí)施前后科室抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、藥占比、Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例等指標(biāo)數(shù)據(jù)的變化，充分展現(xiàn)自開展臨床用藥路徑以來取得的突出成效。藥學(xué)部詳細(xì)點(diǎn)評(píng)科室未入路徑病歷，并從抗菌藥物用法、用量，用藥種類選擇等方面進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，為糾正不規(guī)范用藥，提高試點(diǎn)科室臨床用藥路徑執(zhí)行率打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2．3 加強(qiáng)修訂與培訓(xùn)，全面開展

為保障院區(qū)全面開展臨床用藥路徑工作，業(yè)務(wù)部門協(xié)助各科室與藥學(xué)部對(duì)應(yīng)的人員查閱大量文獻(xiàn)，經(jīng)過4～6次修訂，最終呈現(xiàn)出具有科室特色、前瞻性、指導(dǎo)性、規(guī)范性和可行性的用藥路徑。修訂完畢后，藥學(xué)部實(shí)行分層次、分科室走訪培訓(xùn)，確保人人知曉。經(jīng)過前期充分準(zhǔn)備，在試點(diǎn)科室運(yùn)行臨床用藥路徑2個(gè)月后，院區(qū)全面啟動(dòng)。另外，為促進(jìn)臨床更快、更系統(tǒng)地掌握相關(guān)知識(shí)，業(yè)務(wù)部門邀請(qǐng)執(zhí)行較好的科室作經(jīng)驗(yàn)分享。

2．4 建立質(zhì)控監(jiān)管體系，提高執(zhí)行率

全面推行之初，各科室執(zhí)行情況不一。為進(jìn)一步提高執(zhí)行率，院區(qū)選拔各外科科室質(zhì)控員（醫(yī)師）、監(jiān)管員（護(hù)士），負(fù)責(zé)每日質(zhì)控和監(jiān)管臨床用藥情況。建立微信群，及時(shí)發(fā)布相關(guān)政策與通知，共享質(zhì)控信息，將院區(qū)、科室醫(yī)護(hù)人員擰成一股繩，有效保障實(shí)施。

2．5 實(shí)行臨床藥師分工負(fù)責(zé)制，協(xié)助貫徹落實(shí)

院區(qū)藥師分成9個(gè)工作組與9個(gè)外科科室，結(jié)成對(duì)子，負(fù)責(zé)協(xié)助科室修訂臨床用藥路徑，對(duì)科室進(jìn)行培訓(xùn)、病例點(diǎn)評(píng)和審核等。臨床如遇需更換抗生素等特殊情況，也應(yīng)請(qǐng)對(duì)應(yīng)的臨床藥師會(huì)診，幫助指導(dǎo)用藥。臨床用藥路徑將臨床藥師與臨床醫(yī)師緊密結(jié)合，更好地保障了患者的用藥安全。

3 實(shí)施方案的檢查（check）

藥學(xué)部每周從出院病例中，篩選出符合病例進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)，統(tǒng)計(jì)臨床用藥路徑執(zhí)行率。業(yè)務(wù)部門每周將點(diǎn)評(píng)結(jié)果通過OA系統(tǒng)或微信群進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)反饋，每月對(duì)執(zhí)行率低于90%的科室、質(zhì)控員、監(jiān)管員進(jìn)行績效扣罰并通報(bào)。各科室根據(jù)反饋信息和職能部門日常的現(xiàn)場督導(dǎo)反饋認(rèn)真分析和整改。

4 推廣總結(jié)提升階段（action）

從臨床用藥路徑全面實(shí)施開始截至12月底，院區(qū)執(zhí)行率不斷上升，由原來的45．20%提高至96．23%；抗菌藥物使用率為38．41%，使用強(qiáng)度為37．47，分別比目標(biāo)值降低了 21．59%，2．53。Ⅰ類切口預(yù)防用藥比例為 29．09%，比目標(biāo)值降低了0．91%?；仡櫿麄€(gè)實(shí)施過程，雖取得較好效果，但仍存在一些問題，需要PDCA再循環(huán)解決。

綜上所述，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理建立的臨床用藥路徑是以循證醫(yī)學(xué)為標(biāo)準(zhǔn)，采用標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、流程化的模式，有效提高了預(yù)防性抗菌藥物使用的合理率，進(jìn)而降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率［3-4］，是醫(yī)院開展用藥路徑的良好探索，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)有重要意義。