游延軍 ，陳 蕊 ，蒲小聰 ，張向崇，王剛林 ，許 欣

（1．四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院，四川 成都 610041； 2．四川省食品藥品檢驗(yàn)檢測(cè)院，四川 成都 611731；3．重慶市醫(yī)療器械質(zhì)量檢驗(yàn)中心，重慶 401147）

目前血鈣離子濃度常用分光光度法檢測(cè)，需要合適的金屬指示劑或能選擇性結(jié)合鈣離子后引起變色的染料化合物，較常用的染料有鄰-甲酚酞絡(luò)合酮（OCPC）、偶氮胂Ⅲ［1］等。臨床常用鈣測(cè)定試劑盒體外定量測(cè)定人血清、血漿或尿液中鈣的含量，從而對(duì)可疑疾病進(jìn)行輔助診斷［2-5］。然而，部分鈣測(cè)定試劑盒由于生產(chǎn)工藝缺陷、原料來源問題或產(chǎn)品研發(fā)不完善等因素，造成其產(chǎn)品性能欠佳。另外，國內(nèi)大部分企業(yè)尚未形成自己系統(tǒng)的質(zhì)量溯源體系，只追求在臨床比對(duì)結(jié)果上能和國外產(chǎn)品吻合，而未在標(biāo)準(zhǔn)品和臨床參考值范圍上進(jìn)行深入研究，導(dǎo)致在臨床檢測(cè)樣本時(shí)可能會(huì)報(bào)出錯(cuò)誤檢驗(yàn)結(jié)果或無法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室間結(jié)果互換，影響患者的診斷、治療及預(yù)后。為了加強(qiáng)醫(yī)療器械的監(jiān)督管理，維護(hù)器械市場秩序，促進(jìn)行業(yè)發(fā)展，確保產(chǎn)品安全有效，原國家食品藥品監(jiān)督管理總局于2016年將鈣測(cè)定試劑盒納入國家監(jiān)督抽驗(yàn)品種。四川省食品藥品檢驗(yàn)檢測(cè)院參與了整個(gè)檢驗(yàn)過程，現(xiàn)將抽驗(yàn)情況及結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1．1 儀器與試樣

儀器：7100型全自動(dòng)生化分析儀（日本Hitachi公司，精度為0．000 1A）；611VF型超純水儀（德國賽多利斯公司）；KJMR-Ⅱ型血液混勻儀（江蘇康健醫(yī)療器械有限公司）；移液槍（德國 Eppendorf公司，5 ～1 000 μL）。

樣品（評(píng)估基礎(chǔ)）：2016年從北京、河北、吉林、江蘇、安徽、山東、上海、浙江、江西、河南、湖北、湖南、廣東、廣西、重慶、四川等地抽取有效樣品52批，均為國產(chǎn)試劑（見表1）。參考品包括鈣國際有證參考物質(zhì)（美國NIST標(biāo)準(zhǔn)品，批號(hào)為SRM-915b），各試劑盒配套質(zhì)控品或抽樣時(shí)企業(yè)提供的工作校準(zhǔn)品或主校準(zhǔn)品，英國RANDOX公司生化質(zhì)控血清（水平2，批號(hào)為1029UN；水平3，批號(hào)為616UE）。

1．2 檢驗(yàn)依據(jù)和方法

1．2．1 法定檢驗(yàn)

按照企業(yè)產(chǎn)品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)或技術(shù)要求，采用企業(yè)參考品校準(zhǔn)，對(duì)各試劑進(jìn)行檢測(cè)，檢驗(yàn)項(xiàng)目包括準(zhǔn)確性、重復(fù)性和線性范圍。各項(xiàng)目限度要求參見各標(biāo)準(zhǔn)或技術(shù)要求。試驗(yàn)中操作步驟嚴(yán)格按照各自試劑盒標(biāo)準(zhǔn)或產(chǎn)品技術(shù)要求及說明書進(jìn)行。

表1 52批樣品來源

重復(fù)性：同一樣本不同的測(cè)量結(jié)果將影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告結(jié)果的可信程度。重復(fù)測(cè)定待測(cè)血清10～20次，計(jì)算批內(nèi)變異系數(shù)（CV）。造成該項(xiàng)目不合格的原因可能包括試劑分析靈敏度低、儀器性能不穩(wěn)定等。

線性范圍：在規(guī)定范圍內(nèi)，計(jì)算樣本測(cè)定值與標(biāo)示值作回歸分析后的相關(guān)系數(shù)及偏差程度?？疾飚a(chǎn)品的線性范圍是否滿足臨床高值樣品的測(cè)試需求。取高濃度樣本，按一定比例稀釋成不同濃度（需涵蓋性能指標(biāo)的要求范圍），每個(gè)濃度測(cè)定2～3次，計(jì)算測(cè)定結(jié)果的平均值，以稀釋濃度為自變量，以均值為因變量，求出線性回歸方程。計(jì)算線性回歸的相關(guān)系數(shù)（r），將稀釋濃度代入線性回歸方程，計(jì)算其估計(jì)值、線性絕對(duì)偏差和相對(duì)偏差。線性不合格，可能導(dǎo)致臨床高值樣品的測(cè)試結(jié)果偏低，原因可能包括試劑反應(yīng)底物不足、試劑失效等。

準(zhǔn)確性：取標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)或具有溯源性的有證參考物質(zhì)（CRM），用待測(cè)試劑盒測(cè)定3次，根據(jù)靶值分別計(jì)算相對(duì)偏差?；蛲ㄟ^比對(duì)試驗(yàn)（40例不同范圍濃度的人源樣本）計(jì)算和已上市試劑盒的相關(guān)性，或通過回收試驗(yàn)計(jì)算其回收率。準(zhǔn)確性不合格可能引發(fā)測(cè)量值與真值偏離過大，原因可能包括試劑校準(zhǔn)誤差大、試劑特異性差、校準(zhǔn)溯源鏈不佳、儲(chǔ)存運(yùn)輸過程中校準(zhǔn)品濃度變化等。

1．2．2 探索性檢驗(yàn)

由于目前上市產(chǎn)品的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)要求差異性較大，本次探索性研究參考鈣測(cè)定試劑（盒）行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)［6］，并采用統(tǒng)一的樣品鈣國家標(biāo)準(zhǔn)品［有證標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)代號(hào)分別為 GBW（E）90621，GBW（E）90622，GBW（E）90623］，對(duì)各個(gè)試劑盒的準(zhǔn)確性和重復(fù)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2．1 法定檢驗(yàn)

本次共抽驗(yàn)全國范圍內(nèi)52家生產(chǎn)企業(yè)的52批產(chǎn)品，檢測(cè)結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)。其中1個(gè)批次線性范圍與準(zhǔn)確性均不合格，總體產(chǎn)品質(zhì)量情況尚可。詳見表2。

表2 法定檢驗(yàn)抽驗(yàn)結(jié)果

2．2 探索性研究

準(zhǔn)確性：采用前述3種國家標(biāo)準(zhǔn)品（標(biāo)示值依次為1．90，2．47，2．89 mmol／L 的參考品）測(cè)試，準(zhǔn)確性試驗(yàn)多能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)［6］中相對(duì)偏差應(yīng)不大于5%的要求，剔除2家不合格樣品［一家結(jié)果顯著偏離，且其質(zhì)控品也不在質(zhì)控范圍，證實(shí)為試劑失效；另一家結(jié)果偏低，其質(zhì)控品雖在質(zhì)控范圍內(nèi)，但偏低］，結(jié)果見表3。以國家標(biāo)準(zhǔn)品GBW（E）90622為例進(jìn)行觀察，50批樣品中有39批結(jié)果在±5%范圍，符合率為78．00%，詳見圖1。標(biāo)準(zhǔn)品GBW（E）90621及 GBW（E）90622符合率較高，GBW（E）90623 符合率低，可能與其濃度（2．89 mmol／L）高有關(guān)。

表3 探索性研究準(zhǔn)確性結(jié)果分布（n＝50）

圖1 探索性研究準(zhǔn)確性結(jié)果［GBW（E）90622］分布圖

重復(fù)性：以“準(zhǔn)確性”研究中3種代號(hào)及標(biāo)示濃度國家標(biāo)準(zhǔn)品測(cè)試，結(jié)果絕大多數(shù)標(biāo)準(zhǔn)品符合標(biāo)準(zhǔn)［6］中CV應(yīng)不大于3．0%的要求。低、中、高濃度標(biāo)準(zhǔn)品重復(fù)性試驗(yàn)符合率分別為 96．00%，98．08%，98．08%。CV范圍分別為0．43% ～5．33%，0．34% ～3．92%，0．34% ～3．61%。

3 討論

3．1 現(xiàn)狀與問題

國產(chǎn)鈣測(cè)定試劑盒大部分產(chǎn)自北京、上海、浙江、廣東、江蘇等地，國產(chǎn)注冊(cè)證現(xiàn)有159個(gè)，進(jìn)口注冊(cè)證現(xiàn)有62個(gè)。國產(chǎn)注冊(cè)產(chǎn)品檢驗(yàn)方法中約95種為偶氮胂（砷）Ⅲ法，占總量的59．75%；其余約30種為鄰甲酚酞絡(luò)合銅法，占總量的18．87%。此次國家監(jiān)督抽驗(yàn)的結(jié)果只針對(duì)重復(fù)性、線性范圍及準(zhǔn)確度3個(gè)項(xiàng)目，依據(jù)各自企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)要求進(jìn)行判定，并對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)以下問題。

術(shù)語描述不統(tǒng)一：各企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或技術(shù)要求中3項(xiàng)指標(biāo)描述不統(tǒng)一，措辭不嚴(yán)謹(jǐn)，如重復(fù)性有的定義為精密度、批內(nèi)精密度等，線性范圍定義為線性、測(cè)定范圍、線性誤差等；準(zhǔn)確性定義為準(zhǔn)確度、正確度等。雖然以上表述很大程度上不會(huì)誤導(dǎo)檢測(cè)人員的認(rèn)知，但建議企業(yè)在確定檢測(cè)指標(biāo)時(shí)盡量依據(jù)行業(yè)或國家標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)謹(jǐn)用詞。

性能指標(biāo)要求和試驗(yàn)方法不統(tǒng)一：本產(chǎn)品既有國家標(biāo)準(zhǔn)［7］，又有行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)［6］。在技術(shù)指標(biāo)和試驗(yàn)方法上均有較好的對(duì)照，企業(yè)可根據(jù)自身產(chǎn)品的技術(shù)特點(diǎn)制訂相應(yīng)指標(biāo)，但不得低于國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，企業(yè)應(yīng)適時(shí)跟蹤行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制訂的動(dòng)態(tài)，不能停留在首次注冊(cè)時(shí)，當(dāng)有新標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布時(shí)，就應(yīng)適時(shí)調(diào)整本企業(yè)的技術(shù)要求。如有不適用條款，企業(yè)可在標(biāo)準(zhǔn)的編制說明中描述理由。

1）線性區(qū)間：線性區(qū)間與相對(duì)偏差或絕對(duì)偏差的制訂，各企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)存在較大差異。多數(shù)線性上限在4mmol／L附近，低的為 3．75 mmol／L，而有的高達(dá) 6 mmol／L。線性下限有規(guī)定為 0，也有規(guī)定為 0．6，1，1．25 mmol／L。相對(duì)偏差，有的要求10%以內(nèi)，也有的要求15%以內(nèi)，有的甚至不作誤差要求，絕對(duì)偏差要求的分段點(diǎn)與絕對(duì)偏差限度要求也不盡相同，有的要求絕對(duì)誤差最大限度為 0．2 mmol／L，有的要求為 0．1 mmol／L，而有的甚至要求為0．05 mmol／L，顯然過于嚴(yán)格，因?yàn)橐呀?jīng)達(dá)到試劑盒與儀器的檢測(cè)極限。

2）重復(fù)性：測(cè)定的樣本濃度值范圍和檢測(cè)測(cè)試數(shù)均不統(tǒng)一。提供的質(zhì)控品，有的僅有1個(gè)水平，有的有3個(gè)水平；測(cè)試次數(shù)10～20次。對(duì)于CV要求不一，3% ～10%均有。對(duì)于同一個(gè)結(jié)果，檢測(cè)時(shí)要求嚴(yán)格的就不合格，而要求寬松的就合格，有失公允。

3）準(zhǔn)確性：部分企業(yè)未能按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行擬訂。有的用商業(yè)質(zhì)控品、商業(yè)校準(zhǔn)品代替有證參考品進(jìn)行檢驗(yàn)；也有些企業(yè)采用通用校準(zhǔn)品、盒內(nèi)自帶校準(zhǔn)品等，個(gè)別企業(yè)盒內(nèi)校準(zhǔn)品賦值不準(zhǔn)確或貯存穩(wěn)定性等問題，均會(huì)導(dǎo)致結(jié)果偏差較大，從而誤導(dǎo)臨床使用。

3．2 思考與建議

通過對(duì)本次監(jiān)督抽驗(yàn)結(jié)果的分析發(fā)現(xiàn)，按照企業(yè)注冊(cè)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)或技術(shù)要求，使用其自身規(guī)定的質(zhì)控品、工作校準(zhǔn)品等，國產(chǎn)鈣測(cè)定試劑盒準(zhǔn)確性達(dá)96．00%，重復(fù)性達(dá)100．00%，總體質(zhì)量尚可。但是統(tǒng)一使用鈣測(cè)定試劑盒行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及同一國家標(biāo)準(zhǔn)品時(shí)，準(zhǔn)確性則直降為78．00%，重復(fù)性降為96．00%。由企業(yè)提供企業(yè)參考品又根據(jù)其自己規(guī)定的注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)或技術(shù)要求進(jìn)行檢驗(yàn)，產(chǎn)品質(zhì)量看似合格，但不符合常規(guī)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，如運(yùn)用于臨床，則會(huì)增加對(duì)疾病診治的誤判風(fēng)險(xiǎn)。檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢測(cè)時(shí)也無法有效確認(rèn)企業(yè)參考品信息的真實(shí)性，目前一般是企業(yè)提供自己的校準(zhǔn)品的溯源性資料，通過資料檢查，判斷其溯源性是否符合要求，而數(shù)據(jù)是否真實(shí)、有效，不得而知。需要結(jié)合藥監(jiān)部門現(xiàn)場檢查，查看研發(fā)記錄、儀器使用記錄、檢驗(yàn)記錄等，否則很難進(jìn)行合理的監(jiān)督和管理。進(jìn)行注冊(cè)檢驗(yàn)或出廠檢驗(yàn)時(shí)，建議采用國家或國際參考品，以控制試劑的質(zhì)量。國家或國際參考品來源明確，溯源鏈可被追查、驗(yàn)證，標(biāo)示值的不確定度也較為合理，參考品大多是經(jīng)過參考方法定值或經(jīng)多種方法驗(yàn)證或多個(gè)參考試驗(yàn)室的協(xié)作標(biāo)定的，溯源性強(qiáng)，判斷產(chǎn)品質(zhì)量也更科學(xué)、客觀、公正［8-9］。

因此，建議將體外診斷試劑盒作為國家監(jiān)督抽驗(yàn)或省級(jí)監(jiān)督抽驗(yàn)的一項(xiàng)常規(guī)性工作［10］，對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行預(yù)判，對(duì)性能指標(biāo)不合格的企業(yè)進(jìn)行警告或處罰，以及通過臨時(shí)性飛行檢查等措施，督促企業(yè)投入更大的研發(fā)及檢測(cè)力度，促使產(chǎn)品質(zhì)量提升，經(jīng)過整改后再次進(jìn)行鈣測(cè)定試劑（盒）的監(jiān)督抽驗(yàn)，或通過追蹤抽驗(yàn)的方式來動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)該產(chǎn)品的質(zhì)量，從而達(dá)到較高的質(zhì)量水準(zhǔn)，以保障人民群眾用上安全、可靠的醫(yī)療器械［11-12］。