劉 敏（綜述） 劉元濤（審校）

（1 山東臨沭縣中醫(yī)醫(yī)院超聲科，山東 臨沭 276700；2 山東省臨沂衛(wèi)生學(xué)校，山東 臨沂 276000）

產(chǎn)前篩查是指通過(guò)經(jīng)濟(jì)、便捷及無(wú)創(chuàng)傷的方法，查找出某些嚴(yán)重病癥的高危個(gè)體。作為出生缺陷的有效干預(yù)措施之一，產(chǎn)前篩查已經(jīng)在世界范圍得到普遍應(yīng)用，而相應(yīng)的國(guó)家政策則是各國(guó)確保篩查質(zhì)量、公平性和普及性的重要手段。

我國(guó)是出生缺陷的高發(fā)國(guó)家，每年新生兒2000萬(wàn)，新增先天殘疾和智障兒童總數(shù)高達(dá)120萬(wàn)，出生缺陷已成為我國(guó)嬰兒死亡、兒童和成人殘疾的主要原因，且治療代價(jià)昂貴，存活的出生缺陷兒多終生殘疾或智力障礙，無(wú)法治愈，它不僅是嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，對(duì)我國(guó)人口素質(zhì)、國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及社會(huì)穩(wěn)定和諧都會(huì)產(chǎn)生重大的影響[1-2]。

我國(guó)的產(chǎn)前篩查工作始于20世紀(jì)80年代，目前全國(guó)各地的產(chǎn)前篩查工作蓬勃發(fā)展，篩查單位以二級(jí)及三級(jí)醫(yī)院為主，涵蓋婦幼保健系統(tǒng)及綜合性醫(yī)院，主管科室以產(chǎn)科為主體，部分為檢驗(yàn)科、超聲影像等領(lǐng)域的結(jié)合。

目前產(chǎn)前篩查覆蓋地區(qū)實(shí)行出生缺陷三級(jí)預(yù)防措施：一級(jí)預(yù)防是通過(guò)健康宣教，提高國(guó)民的文化素質(zhì)和保健水平，治理環(huán)境污染等，但并不能有效的預(yù)防由遺傳因素造成的出生缺陷；三級(jí)預(yù)防則為補(bǔ)救措施，對(duì)于大部分不可治愈的出生缺陷，作用微乎其微；二級(jí)預(yù)防措施是最重要，最有效的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 。

1 國(guó)內(nèi)產(chǎn)前篩查的大背景

1.1 出生缺陷的國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀：出生缺陷（birth defects）也稱先天異常，指胚胎發(fā)育紊亂引起的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能、代謝、精神、行為等方面的異常。隨著人口和疾病模式的轉(zhuǎn)變以及出生病死率的下降（＜40‰），出生缺陷問(wèn)題日益突出，已成為我國(guó)嬰兒死亡、兒童和成人殘疾的主要原因。

我國(guó)每年出生新生兒約2000萬(wàn)，每30～40 s就有一個(gè)出生缺陷兒降生，約占每年出生人口總數(shù)的4%～6%；占全世界每年出生缺陷兒童的1/5。出生缺陷治療代價(jià)昂貴，我國(guó)每年新增CHD生命周期總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)超過(guò)高達(dá)126億元。新增DS的生命周期總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)超過(guò)100億。存活下來(lái)的出生缺陷兒多為終生殘疾或智力障礙，無(wú)法治愈，由此給社會(huì)和家庭造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、心理負(fù)擔(dān)和精神痛苦。出生缺陷對(duì)我國(guó)人口素質(zhì)、國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展、以及社會(huì)穩(wěn)定和諧都會(huì)產(chǎn)生重大的影響?？刂瞥錾毕?，提高人口素質(zhì)已經(jīng)刻不容緩！

1.2 國(guó)家政策支持：1994國(guó)家將“控制出生缺陷，提高出生人口素質(zhì)”列為基本國(guó)策之一。并頒布實(shí)施《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》，2002年啟動(dòng)了《中國(guó)提高出生人口素質(zhì)、減少出生缺陷和殘疾行動(dòng)計(jì)劃（2002-2010）》，2002衛(wèi)生部頒布了《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》，2002年以來(lái)大部分省市均相繼出臺(tái)具體實(shí)施《管理辦法》細(xì)則，建立了各自的省級(jí)產(chǎn)前診斷中心。2004衛(wèi)生部組織成立全國(guó)產(chǎn)前診斷技術(shù)專家組 。

1.3 相關(guān)工作展開(kāi)及成果：全國(guó)多地加強(qiáng)了圍生期保健、嬰幼兒保健工作，推行新法接生，推廣了圍孕期葉酸補(bǔ)充，全民推行了碘鹽飲食等工作，積極開(kāi)展出生缺陷監(jiān)測(cè)和預(yù)防的工作，加強(qiáng)了相關(guān)領(lǐng)域的應(yīng)用研究 。我國(guó)嬰兒病死率已由建國(guó)初的200‰下降到2015年的8.1‰以下，2016年全國(guó)神經(jīng)管畸形的出生率為10.6/萬(wàn)，較1996年的13.6/萬(wàn)有了明顯的下降。

1.4 出生缺陷三級(jí)預(yù)防措施：一級(jí)預(yù)防指預(yù)防發(fā)生，包括婚前檢查、遺傳咨詢、選擇最佳的生育年齡、孕期合理營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防感染、謹(jǐn)慎用藥、戒煙戒酒、避免接觸放射線和有毒有害物質(zhì)等。主要是通過(guò)健康宣教，提高國(guó)民的文化素質(zhì)和保健水平，治理環(huán)境污染，但并不能有效的預(yù)防由遺傳因素造成的出生缺陷。

二級(jí)預(yù)防尤為重要！主要是在孕期通過(guò)篩查和產(chǎn)前診斷的方法，及早識(shí)別胎兒的先天缺陷，及早干預(yù)，減少異常胎兒的出生率。

三級(jí)預(yù)防是指對(duì)出生缺陷的治療 為補(bǔ)救措施，對(duì)于大部分不可治愈的出生缺陷，作用微乎其微！

2 產(chǎn)前篩查之DS篩查模式

唐氏綜合征（Down's Syndrome，DS）21三體綜合征/先天愚型，足月新生兒最常見(jiàn)的染色體疾病，發(fā)病率1/750，臨床特征先天性智力障礙、特殊面容、精神體格發(fā)育遲滯，并伴有其他嚴(yán)重的多發(fā)畸形，至今沒(méi)有根治方法，危害嚴(yán)重。我國(guó)每年新生兒中約有26600個(gè)DS兒出生，現(xiàn)有大約60萬(wàn)以上的DS患者。提高產(chǎn)前篩查質(zhì)量，及時(shí)診斷DS并適時(shí)終止妊娠，降低和防止DS兒的出生成為迫切需要。

2.1 早孕期一站式產(chǎn)前篩查 2004年中國(guó)香港把英國(guó)胎兒醫(yī)學(xué)基金（FMF）帶到中國(guó)，重點(diǎn)選孕12周檢測(cè)胎兒頸項(xiàng)透明層（NT）厚度，胎兒鼻骨、下頜骨、三尖瓣、靜脈導(dǎo)管血流頻譜，胎兒肢體，頭顱、顏面部等結(jié)構(gòu)。完成1-2天后采集孕婦空腹血清查PAPP-A、UE3、FBHCG，AFP，抑制素A作為篩查三倍體綜合征指標(biāo)。

2.2 中孕期血清學(xué)產(chǎn)前篩查的模式：孕期二/三聯(lián)篩查；四聯(lián)篩查：Quadruple screeningAFP+freeβ-hCG+unconjugated estriol+inhibin-A為國(guó)內(nèi)35歲以下孕婦篩查模式的主流。

2.3 早中孕期聯(lián)合篩查：早中孕期全面聯(lián)合篩查模式Fully integrated screening；早中孕期血清學(xué)聯(lián)合篩查模式Serum integrated screening；獨(dú)立的早中孕期序貫篩查：Independent sequential screening；酌情的早中孕期聯(lián)合篩查：Contingent sequential screening。

2.4 唐篩現(xiàn)狀：目前我們正處于產(chǎn)前篩查的十字路口：是改變篩查模式？還是增加篩查指標(biāo)？今后對(duì)于篩查指標(biāo)和模式的探索不會(huì)停止，期待有診斷意義的無(wú)創(chuàng)傷性檢查方式的出現(xiàn) 。

3 產(chǎn)科超聲篩查

充分利用微信平臺(tái)，建孕婦篩查群，實(shí)行預(yù)約通知，按時(shí)間排序，每周發(fā)一次檢查通知：包括孕早期的NT，唐篩到系統(tǒng)篩查，保證孕婦篩查規(guī)范、及時(shí)。

3.1 產(chǎn)科超聲主要檢查什么？胎兒形態(tài)結(jié)構(gòu)信息包括正常、異常的解剖器官形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)；胎兒血流動(dòng)力信息；胎兒心跳、胎動(dòng)等生命信息，均首選超聲檢查！

3.2 先天畸形首選超聲！先天畸形專指以形態(tài)結(jié)構(gòu)異常為主要特征的出生缺陷。包括微小的，輕微的，嚴(yán)重的畸形。①孕早期可檢出脊柱裂，全前腦，無(wú)腦兒，右位心，連體雙胎，美人魚(yú)序列征。②孕晚期可檢出遲發(fā)性畸形，如腎積水，腦室積水，多囊腎。③部分孕早期出現(xiàn)孕晚期消失，如生理性中腸疝，脈絡(luò)從囊腫。

4 規(guī)范化產(chǎn)科超聲分類(lèi)

4.1 早孕期超聲檢查：普通產(chǎn)科超聲檢查，11～13+6周產(chǎn)科超聲檢查。

4.2 中晚孕期超聲檢查：Ⅰ級(jí)一般產(chǎn)前超聲檢查，Ⅱ級(jí)常規(guī)產(chǎn)科超聲查，Ⅲ級(jí)系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查，Ⅳ級(jí)針對(duì)性產(chǎn)科超聲檢查。

4.2.1 目前篩查胎兒結(jié)構(gòu)性畸形較全面有效的檢查是Ⅲ級(jí)產(chǎn)科超聲即系統(tǒng)篩查。其篩查項(xiàng)目有哪些？①胎兒結(jié)構(gòu)檢查：a.胎兒頭顱：顱骨強(qiáng)回聲環(huán)、大腦鐮、大腦半球、腦中線、側(cè)腦室、丘腦、小腦半球、小腦蚓部、顱后窩池；b.胎兒顏面部：上唇連續(xù)性；c.胎兒頸部：有無(wú)包塊、皮膚水腫；d.胎兒胸部：雙肺、心臟位置；e.胎兒心臟：四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面，三血管氣管切面，對(duì)可疑胎兒心臟大血管畸形者，建議進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查；f.胎兒腹部：腹壁、肝、胃、雙腎、膀胱、臍帶腹壁入口；g.胎兒脊柱：脊柱矢狀切面觀察脊柱連續(xù)性；g.胎兒四肢長(zhǎng)骨。②胎兒附屬物：胎盤(pán)位置、厚度、分級(jí)、胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，胎盤(pán)臍帶入口，羊水最大深度或指數(shù)。③孕婦子宮：宮頸長(zhǎng)，宮頸內(nèi)口上方是否有胎盤(pán)及前置血管，子宮肌瘤等情況。

5 產(chǎn)科超聲現(xiàn)狀

超聲不是萬(wàn)能的，發(fā)生誤診和漏診的主要原因：

5.1 胎兒結(jié)構(gòu)是逐漸形成和動(dòng)態(tài)發(fā)育的過(guò)程，胎兒畸形也有發(fā)展過(guò)程，有時(shí)在正常和異常之間沒(méi)有一個(gè)絕對(duì)明確的界限，畸形沒(méi)有發(fā)展到一定程度時(shí)有可能不能被超聲所顯示。如骨發(fā)育不良在孕中期無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)。這是超聲大畸形篩查無(wú)法預(yù)計(jì)的情況。有些一過(guò)性異常如腦室擴(kuò)張、脈絡(luò)膜囊腫在隨訪過(guò)程中可消失。另一些疾病如小型腦膨出等可以不定時(shí)出現(xiàn)，在超聲檢查時(shí)可時(shí)有時(shí)無(wú)。還有一些遲發(fā)性疾病如宮內(nèi)感染所致的腦液化往往在妊娠晚期才表現(xiàn)出來(lái)。

5.2 由于胎兒本身的生理特點(diǎn)，某些疾病的診斷十分困難。比如復(fù)雜心臟畸形，可能導(dǎo)致胎兒期漏診或誤診。另外一些細(xì)小的畸形或異常，因檢查困難尚不能列入篩查范圍，如耳郭畸形、手掌腳掌及指趾畸形、隱形脊柱裂等等。另外宮內(nèi)胎兒雙手經(jīng)常呈握拳狀，腳底也經(jīng)常緊貼宮壁，所以目前無(wú)法觀察到手指及腳趾的畸形。

5.3 很多畸形臨床表現(xiàn)變異很大。如先天性腦積水、腎積水等，胎兒期僅有輕度表現(xiàn)，出生后可能表現(xiàn)為嚴(yán)重的疾病，也可能逐漸好轉(zhuǎn)。

5.4 約60%的染色體疾病沒(méi)有超聲表現(xiàn)，因此大部分染色體疾病不能通過(guò)超聲發(fā)現(xiàn)，更不能通過(guò)超聲診斷，需要進(jìn)行血清學(xué)或羊水穿刺染色體檢查。

產(chǎn)前篩查的目標(biāo)疾病主要是危害嚴(yán)重、能進(jìn)行產(chǎn)前診斷、目前尚無(wú)有效治療手段的一些疾病。如非整倍體綜合征、開(kāi)放性神經(jīng)管缺陷等。通過(guò)染色體、超聲等手段綜合檢查確診，一旦診斷明確懷有某些不可治愈的先天性畸形兒的孕婦將被勸告終止妊娠，從而可避免殘疾兒的出生，提高人口素質(zhì)。