趙培玉 ，張曉云 ，王愛軍 ?

（1.中日友好醫(yī)院 護(hù)理部；2.泌尿外科/普外四部，北京 100029）

腸造口皮膚黏膜分離是造口術(shù)后常見早期并發(fā)癥之一，多發(fā)生在手術(shù)術(shù)后1～3周[1]。主要是由于各種原因?qū)е履c造口皮膚黏膜縫線處組織愈合不良，使皮膚與腸造口黏膜分離并留下一個開放性的創(chuàng)面。一旦發(fā)生可導(dǎo)致造口袋粘貼困難，粘貼不牢；導(dǎo)致患者有不安情緒，增加患者的痛苦；手術(shù)切口與造口較近，增加感染的危險[2]。皮膚濕疹為最為常見的皮膚病，該病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，皮膚過敏性炎癥為濕疹誘發(fā)的重要原因之一[3]。濕疹患者表現(xiàn)為不同程度的瘙癢、紅疹，且具有反復(fù)發(fā)作特征，影響生活，若不進(jìn)行有效治療，患者無法自制進(jìn)行抓撓，可誘發(fā)新的感染，增加治療難度[4]。2017年2月普外科收治1例結(jié)腸癌患者，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者女性，59歲，因結(jié)腸癌行結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后間斷發(fā)熱3周，給予抗感染、鎮(zhèn)痛、抑酸、補(bǔ)液營養(yǎng)支持等治療。結(jié)合查體考慮腹膜炎、結(jié)腸瘺，于術(shù)后3周二次手術(shù)，在全麻下行剖腹探查術(shù)、脾切除、橫結(jié)皮膚腸造口術(shù)。術(shù)后橫結(jié)腸造口初期水腫嚴(yán)重，造口大，使用勝舒70cm的大底盤。術(shù)后常規(guī)行造口護(hù)理，清潔皮膚，鹽水棉球消毒造口周圍皮膚，待干后撒造口粉涂保護(hù)膜，貼造口袋，每周2次，術(shù)后15d更換造口時，發(fā)現(xiàn)造口周圍皮膚縫合處部分分離，給予康惠爾水膠體凝膠自溶清創(chuàng)。每周2次換藥，術(shù)后23d，患者主訴全身劇癢，并在胸前、上臂出現(xiàn)紅疹，造口周圍皮膚出現(xiàn)散在紅斑、伴有小水皰、劇癢，且癥狀進(jìn)行性加重，患者無法自行控制進(jìn)行抓撓，紅腫累及整個底盤下的皮膚，誘發(fā)新的感染，考慮為過敏性炎性濕疹。

1.2 護(hù)理評估

患者身高160cm，體重 48kg，術(shù)后血紅蛋白 96g/L，白蛋白26g/L，空腹血糖正常?；颊呦荩卸蓉氀榈偷鞍籽Y。傷口評估 ：1～3點(diǎn)位置有面積 約 0.8cm×3cm，深 約0.7cm黏膜分離，腸管腫脹，基底分離的創(chuàng)面可見100%黃色腐肉。5～7點(diǎn)位置有面積約0.5cm×3cm，深約 0.5cm黏膜分離，基底分離處創(chuàng)面可見70%黃色腐肉。傷口分泌物少，與腹腔不相通。

2 護(hù)理

2.1 腸造口黏膜分離護(hù)理

術(shù)后d15常規(guī)更換造口，造口周圍皮膚黏膜縫合處傷口部分出現(xiàn)分離，用濕紙巾擦拭造口周圍皮膚的糞水，再用生理鹽水擦拭干凈。評估傷口，進(jìn)行傷口清創(chuàng)，造口周圍撒上造口粉，涂上皮膚保護(hù)膜，將康惠爾水膠體凝膠擠在皮膚黏膜分離處，促進(jìn)傷口自溶清創(chuàng)，在應(yīng)用防漏可塑貼換，從造口根部黏貼貼環(huán)然后再佩戴造口底盤。每3d更換造口。術(shù)后d18按原方法繼續(xù)更換，造口基底的腐肉減少50%，有新鮮的肉芽組織，觸之易出血。

2.2 濕疹護(hù)理

術(shù)后23d，患者主訴全身瘙癢，無法自行控制抓撓，造口周圍劇癢，伴有散在小水泡，考慮皮膚濕疹，繼續(xù)應(yīng)用造口粉、皮膚保護(hù)膜。術(shù)后29d患者全身癥狀加重，造口周圍皮膚紅腫，有小水泡、劇癢。應(yīng)用鞣酸軟膏涂抹造口周圍皮膚，暴露造口30～60min，使藥物充分吸收。將鞣酸軟膏擦拭干凈，用生理鹽水清潔，造口周圍皮膚待干后，在黏膜分離處、造口周圍上撒上造口粉，涂上皮膚保護(hù)膜，應(yīng)用防漏可塑貼環(huán)，從造口根部黏貼貼環(huán)，在將剪好的愛立敷薄型泡沫敷料貼上，最后佩戴造口底盤。在使用彈力膠貼增加粘貼的面積，每3～4d更換1次，叮囑患者不要自行抓撓，以免引起新的感染。術(shù)后d31患者劇癢難忍，要求更換造口，將鞣酸軟膏改用他克莫司軟膏。造口皮膚黏膜分離部分基本痊愈。術(shù)后d37患者自感瘙癢減輕，不碰不癢，治療后濕疹消退＞80%，患者濕疹治療顯著。

3 討論

3.1 造口黏膜皮膚分離

造口黏膜皮膚分離是腸造口術(shù)后早期并發(fā)癥。引起造口黏膜分離的原因很多：①造口局部血供不良，原因是手術(shù)中損傷腸管邊緣血管、腸系膜過緊、腸造口腹壁開口太小或因腸梗阻過久引起腸管水腫導(dǎo)致腸壁長期缺氧；②腸造口縫合線過早脫落；③患者長期營養(yǎng)不良；④傷口感染；⑤腹部肌肉牽拉、張力過大；⑥長期使用類固醇藥物或糖尿病患者；⑦糞便污染造口，引發(fā)造口黏膜分離。本例患者無糖尿病，沒有使用類固醇藥物，但患者身體消瘦、營養(yǎng)不良，以上諸多因素均可導(dǎo)致造口皮膚黏膜部分分離。 應(yīng)用康惠爾水膠體凝膠自體清創(chuàng)，促進(jìn)上皮移行及肉芽生長。再用防漏可塑貼環(huán)，使造口與造口周圍皮膚緊密貼合，更安全有效預(yù)防滲漏。加速造口皮膚黏膜愈合。本例患者16d造口黏膜分離處皮膚基本痊愈。

3.2 濕疹

濕疹是由多種內(nèi)外因素引起的一種具有明顯滲出傾向的炎癥性皮膚病，伴有明顯瘙癢，易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。濕疹的病因目前尚不明確。病因分為內(nèi)因和外因，機(jī)體內(nèi)因包括免疫功能異常（如免疫失衡、免疫缺陷等）和系統(tǒng)性疾?。ㄈ鐑?nèi)分泌疾病、營養(yǎng)障礙、慢性感染、腫瘤等）以及遺傳性或獲得性皮膚屏障功能障礙。外因如環(huán)境或食品中的過敏原、刺激原、微生物、環(huán)境溫度或濕度變化、日曬等均可以引發(fā)或加重濕疹。社會心理因素如緊張焦慮也可誘發(fā)或加重本病。本例患者多認(rèn)為是機(jī)體內(nèi)因和外因諸多因素造成。患者2次手術(shù)造成機(jī)體免疫功能異常、營養(yǎng)障礙、慢性感染、腫瘤，獲得性皮膚屏障功能障等；另外食品中的過敏原、刺激原、微生物、環(huán)境溫度或濕度變化等，造口并發(fā)癥的發(fā)生心理壓力大，負(fù)性情緒重，可誘發(fā)、加重本病。根據(jù)患者實(shí)際情況，醫(yī)生不建議口服激素類治療，采用局部藥物治療，先應(yīng)用鞣酸軟膏，效果不明顯，后改用他克莫司軟膏。涂抹患者造口周圍的皮膚上，暴露60min，使藥物充分吸收。在應(yīng)用愛立敷薄型泡沫敷料，減少患者對造口底盤皮膚產(chǎn)生敏感性。本例患者經(jīng)積極治療14d濕疹基本痊愈。

3.3 心理因素

指導(dǎo)患者及家屬掌握正確的造口護(hù)理方法，學(xué)會觀察造口及造口周圍皮膚；換藥時向患者及家屬介紹治療情況及使用敷料的目的、方法、作用等?；?qū)⒅委熯M(jìn)展拍成照片請患者觀看，讓其了解傷口愈合進(jìn)展情況，以增加患者家屬的信心。

3.4 飲食

指導(dǎo)患者定時定量合理飲食，避免暴飲暴食，多喝水，和蔬菜、水果，盡量少吃辛辣刺激性、易產(chǎn)氣、激惹食物。囑患者攝入高熱量、高蛋白、高維生素、低渣飲食，并讓患者養(yǎng)成定時、規(guī)律的排便習(xí)慣。