趙姬南，王 晶，丁桂清，唐 錦

(1.湖北中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，湖北 武漢 430000；2.中國人民解放軍武漢總醫(yī)院，湖北 武漢 430070)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是與激素分泌過多、胰島素抵抗、生殖功能異常有關的綜合征。其重要特征是無排卵或排卵稀少、高雄激素水平以及肥胖伴胰島素抵抗，是20～40歲女性月經(jīng)失調最常見的原因。PCOS常見的表現(xiàn)有月經(jīng)失調(月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng))、不孕、多毛、痤瘡、肥胖等[1]。因本病發(fā)病機制復雜，發(fā)病率逐年上升，為探究更有效的治療方法，筆者就近年來PCOS的各種治療方法綜述如下。

1 PCOS的病因病機

PCOS可歸屬于多種中醫(yī)病名。傅山認為月經(jīng)產(chǎn)生的根本在于腎，月經(jīng)血出于腎。故各醫(yī)家大都認為本病以腎虛為根本。尤昭玲[2]認為腎虛血瘀是本病的基本病機，并提出了從腎-天癸-沖任-胞宮軸功能治療。腎精不足無以下注胞宮則月經(jīng)量少甚至閉經(jīng)，腎陽虛弱、水濕內(nèi)停致瘀阻經(jīng)脈，氣血不能下注胞宮。腎陰虛證和腎陽虛證均可導致因虛致瘀，進而致沖任氣血瘀滯，阻礙卵子排出。肝藏血，主疏泄，具有貯藏血液、調節(jié)血量、疏泄氣機的作用，肝郁氣滯，日久血行無力，致血瘀惡性循環(huán)甚至閉經(jīng)。桑霞等[3]認為本病與肝郁氣滯、肝郁化火關系密切，柴麗宏[4]認為本病最基本的病理變化是肝氣郁結，最終發(fā)展為虛證如腎虛證，或虛中夾實證如痰瘀交阻等，并從肝論治POCS取得良好療效，說明肝在POCS辨證中的重要作用。脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛不能運化，可致水濕內(nèi)停、痰濕阻滯，表現(xiàn)為形體肥胖。痰濕黏膩阻滯氣血，氣血不能下注，則月經(jīng)量少、閉經(jīng)。褚玉霞[5]認為本病脾腎陽虛為本，氣、濕、痰、瘀為標，4種病理產(chǎn)物相互夾雜，治療時主張在補先后天的基礎上根據(jù)病理產(chǎn)物酌情給予理氣、祛痰、活血、利濕藥物，同時調理月經(jīng)周期。

因此，PCOS多責之于腎、肝、脾，多屬本虛標實之證，以腎虛、脾虛為本，痰濕、瘀血為標。因此治療上應以脾腎雙補、疏肝活血、化痰燥濕、祛瘀通經(jīng)為治療原則。

2 PCOS的治療方法

2.1 中醫(yī)治療

(1)單方驗方 尤昭玲[2]認為本病以腎虛血瘀為本,治療應以補腎化瘀為主要原則，應用紫石英、鎖陽、覆盆子、菟絲子、山萸肉、地龍、三七、澤瀉、澤蘭等加減。其中紫石英、覆盆子、鎖陽溫腎固精；菟絲子、山萸肉平補腎之陰陽，促進卵泡成熟；地龍、三七活血通絡，化瘀；澤瀉、澤蘭活血行水，促進卵子排出。諸藥共用，共奏補腎化瘀之功。臨床運用時根據(jù)病情及不同月經(jīng)周期隨癥加減。吳克明[6]自擬新加蓯蓉菟絲子丸。藥物組成：熟地黃、當歸各10 g，肉蓯蓉片、菟絲子、覆盆子、桑寄生、茺蔚子、山茱萸、巴戟天、淫羊藿、炒香附各15 g，雞血藤20 g，全方具有溫腎益精、調理沖任的功效。

(2)中醫(yī)辨證論治 多數(shù)醫(yī)家認為本病以腎虛、脾虛為本，肝郁、痰濕、瘀血為標。中醫(yī)認為本病可分為腎虛、痰濕阻滯、肝經(jīng)郁火、氣滯血瘀4種證型[7]。腎虛證治療以右歸丸加減益腎調沖；痰濕阻滯證以蒼附導痰丸加減燥濕化痰，活血調經(jīng)；肝經(jīng)郁火證以清熱疏肝為治則，方用丹梔逍遙散加減；氣滯血瘀證以理氣活血、逐瘀通經(jīng)為治療原則，予以膈下逐瘀湯加減。王利平等[8]采用自擬補腎丸(懷山藥、熟地黃、棗皮、女貞子、枸杞子、桑寄生、無根草、杜仲)為主方，臨證時根據(jù)患者不同體質隨癥加減，在建立規(guī)律月經(jīng)周期、促進卵泡成熟及排卵方面取得滿意療效。

(3)中藥周期療法 大多數(shù)醫(yī)家認為腎-天癸-沖任-子宮軸功能紊亂是PCOS的主要發(fā)病機制，因此PCOS的治療也應該順應月經(jīng)周期陰陽轉化，以恢復腎-天癸-沖任-胞宮軸的平衡協(xié)調。褚玉霞[9]認為治療本病時可根據(jù)不同周期中卵泡的生長變化加減用藥。月經(jīng)期應使經(jīng)血通利，不致瘀塞，治療以活血化瘀、理氣調經(jīng)為主，可酌情加入地龍、藏紅花、三七等。月經(jīng)后期，子宮藏而不瀉，治療應以滋陰養(yǎng)血為主，宜加入枸杞子、熟地黃、白芍等；排卵期為氤氳之時，治療以活血為主，酌加澤蘭、牛膝、益母草等活血利水藥有助于提高排卵；經(jīng)前期為陰陽俱盛，治療以疏通導利為主，可酌情加入棗皮、懷山藥、枸杞子等陰陽并補之藥，以達陰中求陽。王秀霞[10]治療本病時，月經(jīng)期用少腹逐瘀湯加減溫經(jīng)養(yǎng)血，祛瘀；月經(jīng)后期血海沖任空虛，選用益腎調血湯填精益髓，養(yǎng)肝調經(jīng)；經(jīng)間期予以自擬疏肝活血湯加減，益腎疏肝，活血調經(jīng)；經(jīng)前期予以自擬溫陽益腎湯加減，溫補腎陽，填精養(yǎng)血。

2.2 西醫(yī)治療

(1)調節(jié)月經(jīng)周期 西醫(yī)調節(jié)月經(jīng)周期，激素聯(lián)合法最為常用。即順應月經(jīng)生理所需雌孕激素水平，體外給予雌孕激素。孕激素能對垂體高分泌的促黃體生成素產(chǎn)生負反饋抑制，抑制卵巢產(chǎn)生過量雄激素，孕激素還可抑制子宮內(nèi)膜過度增生。雌激素可促進肝臟產(chǎn)生性激素結合球蛋白，減少游離睪酮，進而減少雄激素的產(chǎn)生。臨床常用藥物有補佳樂、優(yōu)思明、達英-35等。

(2)降低血雄激素水平 常用藥物有糖皮質類固醇、螺內(nèi)酯及環(huán)丙孕酮類。糖皮質類激素適用于由腎上腺內(nèi)分泌失調或下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調引起的高雄激素血癥者。黃體酮類激素可與雄激素產(chǎn)生拮抗作用，抑制雄激素生成，并抑制垂體分泌卵泡刺激素及促黃體生成素。螺內(nèi)酯可通過加速雄激素的代謝降低血雄激素水平。

(3)改善胰島素抵抗及一般治療 對肥胖患者可通過各種方法如改變生活方式等一般治療降低體重和BMI，使機體對胰島素增敏，降低雄激素分泌。運動、飲食及一般療法效果不佳的患者，酌情給予胰島素增敏劑。

(4)誘發(fā)排卵 對育齡期有生育要求的患者，在上述中西醫(yī)結合治療后可嘗試誘發(fā)排卵，代表藥物為克羅米芬，但其可能產(chǎn)生過度排卵等，用藥后應注意觀察。

(5)手術治療 采用經(jīng)腹腔鏡下手術，在每側卵巢打4孔，可獲得較高的排卵率和受孕率，對高促黃體生成素及高雄激素水平者可取得較好療效。或采用經(jīng)腹卵巢楔形切除術，即將每側卵巢各切除1/3。

2.3 中西醫(yī)結合治療 中西醫(yī)結合治療的形式有多種，有中藥聯(lián)合西藥、西藥聯(lián)合針灸、中藥聯(lián)合術后、西藥聯(lián)合針藥并施等。姜朵生等[11]對腎虛血瘀型PCOS患者于月經(jīng)周期或撤退性出血的第5日口服達英-35，將120例患者隨機分為3組，即克羅米芬組(單用)、針藥組(針灸+中藥)、中西醫(yī)結合組(克羅米芬+針灸+中藥)，3個周期后中西醫(yī)結合組療效優(yōu)于克羅米芬組和針藥組。

3 討論

PCOS西醫(yī)治療多從建立人工月經(jīng)周期、調節(jié)各項內(nèi)分泌激素及胰島素水平、對有生育要求的女性給予促進排卵及手術治療等支持對癥治療方面調節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸的內(nèi)分泌功能，中醫(yī)主要根據(jù)不同證型及月經(jīng)周期從整體調節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮軸。雖然兩者的治療方法不一，但中醫(yī)與西醫(yī)在某種程度上有異曲同工之妙。中西醫(yī)結合治療不僅可減輕西藥治療帶來的毒副作用、卵巢過度刺激癥狀及術后盆腔粘連，還可以提高排卵率和受孕率。但中醫(yī)治療也有療效評定標準難以統(tǒng)一等不足，仍需在進一步研究中不斷進步與發(fā)展。

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