張爭(zhēng)強(qiáng)，劉宗昆，武洛洛，通信作者：周立華

(河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000)

冠脈三支病變是指患者右冠狀動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈前降支、左冠狀動(dòng)脈回旋支都發(fā)生比較嚴(yán)重的病變，3條心外膜下冠狀動(dòng)脈和/或其主要分支的直徑狹窄率均≥50%，且其中至少1條血管的直徑狹窄率≥70%[1]。臨床上以冠狀動(dòng)脈狹窄引起的心慌、氣短、喘憋、胸悶、胸痛、呼吸困難，舌下含化硝酸甘油后癥狀可緩解為主要表現(xiàn)，可引發(fā)急性心肌梗死、急性冠脈綜合征，甚至休克等。目前缺血性心臟病已成為我國(guó)最常見(jiàn)的心血管病，其死亡率呈逐年增加的趨勢(shì)。西醫(yī)治療多以冠脈搭橋手術(shù)及介入治療兩種血運(yùn)重建方式為主，輔以冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療，但多數(shù)患者因其自身冠脈病變復(fù)雜或觀念及經(jīng)濟(jì)原因未能行血運(yùn)重建，因此中醫(yī)藥治療就顯得至關(guān)重要。

周立華是河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院教授，從事中醫(yī)心血管疾病臨床研究40余年，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的中醫(yī)治療上更是匠心獨(dú)運(yùn)。筆者同門根據(jù)本科自身優(yōu)勢(shì)及資源，對(duì)周立華教授近5年的臨床病例進(jìn)行了回顧性分析及全面的整理總結(jié)，主要為其在中醫(yī)藥治療本病上的經(jīng)驗(yàn)及臨床療效。周立華教授根據(jù)現(xiàn)代人的生理特點(diǎn)，一反常人從“痰、瘀、虛”[2]論治本病，獨(dú)辟蹊徑，根據(jù)五臟相互關(guān)系，主張“從肝論治”本病，并研創(chuàng)調(diào)肝復(fù)脈湯，在臨床中取得了良好的療效。

1 病因病機(jī)

冠脈三支病變屬于中醫(yī)“胸痹”“胸痛”范疇，中醫(yī)文獻(xiàn)中又稱之為“心痛”“胸痹”“真心痛”“胸中痛”等?！端貑?wèn)·痹論篇》：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘。”《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》曰：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛。”周立華教授經(jīng)過(guò)多年的臨床研究，認(rèn)為本病病位在心，病理為血脈不通，不通則痛，病因關(guān)鍵可歸納為：肝氣郁結(jié)，痰瘀互結(jié)。

1.1 肝郁為本 沈金鰲《雜病源流犀燭·心病源流》中提到：“喜之氣能外散，余皆足令心氣郁結(jié)而為痛也?！备文局畾鉁?，主升發(fā)條達(dá)，一旦感受六淫之邪或七情內(nèi)傷，勢(shì)必郁怒而克伐脾土，脾失健運(yùn)則津液運(yùn)化失司，凝聚成痰。肝為五臟之賊，心包為相火，屬手厥陰。肝木郁則心包不能從令化風(fēng)，加之肝郁克土，中焦壅塞，阻遏水火交濟(jì)之路，則水不能上承以濟(jì)火，火不能下潛以治水，則水火不濟(jì)，濕熱化生痰濕郁結(jié)于內(nèi)，寒濕阻滯則血脈凝聚、脈行失利造成血脈瘀滯?，F(xiàn)代人氣血虛弱者少，多肝氣郁結(jié)、肝火亢盛。因此，周立華教授認(rèn)為無(wú)論肝氣不調(diào)、氣郁血滯，抑或肝郁日久，木克脾土，痰濕內(nèi)生，阻礙血行，抑或肝郁化火，損津傷液，心失所養(yǎng)，根本均在于肝。綜上所述，周立華教授在治療上強(qiáng)調(diào)治痰瘀以疏肝解郁為本，匠心獨(dú)運(yùn)，在臨床療效上頗被患者認(rèn)可。

1.2 痰瘀互結(jié)為標(biāo) 中醫(yī)在認(rèn)識(shí)疾病上強(qiáng)調(diào)整體觀念及臟腑合和。人身之血，總統(tǒng)于心，但藏于肝，若肝氣郁結(jié)，氣道不宣，則血脈運(yùn)行受阻，發(fā)為血瘀；《證治匯補(bǔ)·痰證》有云:“脾為生痰之源，肺為貯痰之器?！备问t克脾土，肝脾不和則全身氣機(jī)不暢，津液運(yùn)化失司，加之，肝腎內(nèi)藏相火，若肝陽(yáng)亢盛，則人體火盛熏蒸，痰濕漸生，痰瘀互結(jié)于心脈則為胸痹。尤在涇《金匱要略心典》云:“陽(yáng)痹之處，必有痰濁阻其間耳。”若肝郁氣滯，則水火失交，寒濕內(nèi)生，凝于脈道則發(fā)為心痛?！端貑?wèn)·舉痛論篇》曰：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！薄吨T病源候論》曰：“心腹痛者，由腑臟虛弱，風(fēng)寒客于其間故也。”故本病病位在心，病理為心脈瘀阻不通，不通則痛，肝氣失疏乃本病發(fā)生進(jìn)展為痰瘀之關(guān)鍵所在。

2 治療方法

疏肝解郁以斷其源，活血祛痰以固其本。在對(duì)冠脈三支病變的中醫(yī)證型分析中發(fā)現(xiàn)本病主要包括3個(gè)證型:氣虛血瘀證、痰濁血瘀證、氣滯血瘀證[3]?？梢?jiàn)“氣機(jī)失常”“痰瘀化生”是本病的主要病理因素，所以從肝論治就顯得十分必要。周立華教授根據(jù)多年臨床觀察，對(duì)其肝郁氣滯、痰瘀互阻的病因病機(jī)，提出了“疏肝解郁，活血祛痰”的治療法則?！皻鉃檠畮洝?，肝氣疏利則血行條達(dá)，痰濁化散，脈道通利。活血祛痰以斷其實(shí)，疏肝解郁以斷其根，養(yǎng)血復(fù)脈以利其脈，三者兼顧則心脈通暢，血行無(wú)阻。

3 經(jīng)驗(yàn)拾菁

心統(tǒng)血，肝藏血。周立華教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，從五臟關(guān)系出發(fā)，調(diào)肝理氣以養(yǎng)心通脈，以柴胡疏肝散、瓜蔞薤白半夏湯、血府逐瘀湯加減、自擬調(diào)肝復(fù)脈湯治之。基本組成：醋柴胡20 g，郁金15 g，陳皮12 g，香附12 g，白芍12 g，地龍12 g，桃仁10 g，川芎20 g，瓜蔞12 g，薤白10 g，生黃芪30 g，丹參15 g，三七粉5 g(沖服)，絞股藍(lán)15 g，紅景天12 g。柴胡疏肝散出自《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》，該方是治療肝氣郁結(jié)之疼痛的常用方劑， 疏肝解郁，行氣止痛。瓜蔞薤白半夏湯來(lái)源于《金匱要略》，行氣解郁，通陽(yáng)散結(jié)，祛痰寬胸。血府逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，是臨床治療胸中血瘀的常用方劑，活血化瘀，行氣止痛。周立華教授在3方的基礎(chǔ)上加減，疏肝解郁，活血祛痰，主治肝郁氣滯兼痰濁型冠脈三支病變。方中醋柴胡疏肝解郁；郁金、香附、陳皮疏肝行氣，使氣機(jī)條達(dá)；白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；川芎、地龍行氣通脈活血；薤白通陽(yáng)散結(jié)，理氣寬中；瓜蔞清熱滌痰，寬胸散結(jié)；黃芪補(bǔ)中益氣；丹參、三七、桃仁活血祛瘀以促脈道通利，通則不痛。諸藥合用，疏肝理氣而不行氣太過(guò)，祛瘀化痰而不傷陰液，固其本，斷其源，使肝氣得舒，血脈通利，痹痛自去。如血瘀甚者，加水蛭粉3 g(沖服)，同時(shí)加桃仁為20 g，加紅景天為15 g；如痰濁甚者，加清半夏15 g，竹茹12 g，枳殼12 g，以全瓜蔞易瓜蔞；氣虛甚者，可加黨參15 g，白術(shù)12 g，加生黃芪為60 g。

4 臨床驗(yàn)案

患者，男，61歲，2015年12月7日初診。主訴：陣發(fā)性胸痛10年，加重半年?；颊?0年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，心電圖示：心肌缺血，未予重視。半年來(lái)，胸痛癥狀頻繁發(fā)作，多在晨起時(shí)出現(xiàn)，于鄭州某醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影后示：左前降支(LAD)75%狹窄，左室后支(PL)90%狹窄，左回旋支(LCX)20%狹窄，右冠狀動(dòng)脈(RCA)70%狹窄，遂診斷為冠脈三支病變，未行支架植入術(shù)，后口服阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等藥物治療。1個(gè)月前上述癥狀加重并出現(xiàn)前胸針刺樣疼痛，痛掣后背，口服速效救心丸癥狀可好轉(zhuǎn)。半個(gè)月來(lái)上述癥狀頻繁發(fā)作，活動(dòng)后尤甚。患者形體偏胖，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。中醫(yī)診斷：胸痹，證型為肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)。治法：疏肝解郁，活血祛痰。處方：醋柴胡20 g，郁金15 g，陳皮12 g，香附12 g，白芍12 g，地龍12 g，桃仁10 g，川芎20 g，瓜蔞12 g，薤白10 g，清半夏12 g，生黃芩15 g，虎杖15 g,丹參15 g，黃芪30 g,水蛭粉4 g(沖服)，三七粉5 g(沖服)，絞股藍(lán)15 g，紅景天12 g，14劑。每日1劑，水煎服，早晚溫服。

二診：患者服上方后，胸痛癥狀逐漸減輕，發(fā)作次數(shù)明顯減少，晨起易發(fā)作，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦滑。上方加桂枝15 g，炒枳殼12 g，30劑。

三診：患者胸痛偶發(fā)，病情穩(wěn)定，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。守上方改醋柴胡30 g，絞股藍(lán)30 g，生黃芪50 g，加黨參15 g，30劑。

四診：病情穩(wěn)定，訴晨起活動(dòng)后可出現(xiàn)胸悶，納眠可，二便調(diào)，舌紅，苔黃，脈沉澀。上方去桂枝、白芍，加赤芍15 g，三棱15 g，30劑。

五診：患者自覺(jué)精神佳，胸悶、胸痛極少發(fā)作，為求明確病情要求行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，復(fù)查示：LAD 40%狹窄，PL 30%狹窄，LCX 15%狹窄，RCA 50%狹窄。對(duì)比初診影像，結(jié)合患者目前臨床癥狀，漸停中藥湯劑，并將上方制為丸藥，每次 6 g，每日3次，口服。

近日電話隨訪，患者病情平穩(wěn)，胸悶癥狀偶爾發(fā)作，囑其丸藥繼服1年，鞏固療效。

[1]李三軍.急性冠脈三支病變患者的臨床表現(xiàn)及預(yù)后的研究[D].南京：南京大學(xué)，2011.

[2]毛靜遠(yuǎn), 牛子長(zhǎng), 張伯禮.近40年冠心病中醫(yī)證候特征研究文獻(xiàn)分析[J].中醫(yī)雜志,2011,52(11):958-961.

[3]謝平暢，梁蘊(yùn)瑜.冠心病患者中醫(yī)證候與冠脈病變相關(guān)性分析[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2016，18(8)：171-173.