江 波

（中鐵十九局集團中心醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

食管賁門癌是消化道最常見的惡性腫瘤，嚴重威脅著人們的生命健康[1]。2015年1月至2017年6月，本院共手術(shù)治療食管賁門癌290例，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組290例，食管癌206例，賁門癌84例。男性193例，女性97例。年齡35～80歲，平均年齡63.2歲。伴發(fā)病高血壓43例，竇性心動過緩30例，竇性心動過速16例，心肌供血不足34例，糖尿病9例，慢性支氣管炎3例。

1.2 方法

1.2.1 圍手術(shù)期準備：除消化道常規(guī)準備外，術(shù)前對舒張壓高于100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或收縮壓高于160 mm Hg給予口服降壓藥治療。術(shù)中用多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測血壓，對血壓高于180/100 mm Hg者給10%葡萄糖500 mL加硝酸甘油5 mg靜滴，以調(diào)速、控制性降壓在安全范圍。術(shù)后2 d內(nèi)有血壓過高者，同樣給予硝酸甘油調(diào)速控制降壓，使血壓不高于160/100 mm Hg。竇性心動過緩者給予中藥生脈飲口服，極化液靜脈點滴。術(shù)中用多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測心率、心電圖、血氧飽和度。對于心率＜40次/分鐘，給予麻黃素、阿托品作相應(yīng)處理。并暫停手術(shù)操作。術(shù)中操作輕柔，避免過度牽拉，術(shù)后給予充分吸氧，合理補液，對于心率＞140次/分鐘給予相應(yīng)的處理。對于心動過速者給予普萘洛爾10 mg，3次/天口服，使心率降至100次/分鐘以下。心房顫動者給予西地蘭0.4 mg靜脈注射，只要心功能良好，不必完全控制。對于糖尿病患者原則上繼續(xù)服藥到手術(shù)前晚上，把血糖控制在5.6～11.2 mmol/L。對于呼吸系統(tǒng)疾患，常規(guī)給予止咳化痰和抗感染治療，術(shù)后霧化排痰。

1.2.2 手術(shù)方法：食管癌行食管部分切除，胃經(jīng)食管床，食管胃頸部吻合，賁門癌行食管胃部分切除，食管胃主動脈弓下吻合，二者的吻合方法均采用胃部橢圓形切口，食管胃全層吻合。

2 結(jié) 果

本組治愈289例，死亡1例，頸部吻合口瘺1例，經(jīng)換藥10 d后治愈。伴發(fā)高血壓和心律失常術(shù)后出現(xiàn)非特異性降壓效應(yīng)和心率增快效應(yīng)：即高血壓43例，術(shù)后在2周內(nèi)血壓降至100～140/60～90 Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），竇性心動過緩30例，手術(shù)后增快到60～100次/分鐘。竇性心動過速16例，手術(shù)后則減少至60～100次/分鐘。糖尿病和心房纖顫無明顯改變。

3 討 論

3.1 食管癌手術(shù)方法的優(yōu)點：胃經(jīng)食管床、食管胃頸部吻合，是胃在食管床內(nèi)，不剪開食管上三角胸膜，且主動脈阻擋胸胃擴張，接近生理解剖位，相對于主動脈弓上吻合增加了胸腔容積，增加了肺的順應(yīng)性，改善肺循環(huán)，對于心肺功能的影響很小。胃底部造口成橢圓形，直徑約等于食管內(nèi)徑，吻合后避免組織出現(xiàn)皺折，不會引起組織過度增生而形成瘢痕環(huán)導致狹窄。吻合口無張力，血液循環(huán)良好。促進愈合，降低吻合口瘺的發(fā)生率[2-3]。

3.2 食管賁門癌伴高血壓的非特異性降壓效應(yīng)：①食管癌作為一個負性信號作用于患者，就會產(chǎn)生不良應(yīng)激反應(yīng)，可伴隨血壓增高。當應(yīng)激原解除，應(yīng)激反應(yīng)就會消失，血壓亦相應(yīng)下降。②血液黏滯度是影響外周阻力的一個因素，紅細胞比容是決定血液黏滯度的最重要因素[4]，貧血和血液黏滯度降低，使血管外周阻力下降，產(chǎn)生降壓效應(yīng)。③胸胃刺激主動脈弓和心肺感受器使減壓反射活動增強，通過減壓反射而降壓。④手術(shù)引起舒血管物質(zhì)分泌增多和縮血管物質(zhì)分泌減少，從而引起血壓下降[5]。

3.3 食管賁門癌伴竇性心動過緩術(shù)后非特異性心率增快效應(yīng)：①竇性心動過緩發(fā)生的原因可能與腫塊對迷走神經(jīng)的擠壓刺激，使迷走神經(jīng)興奮性增強有關(guān)。②術(shù)后單側(cè)切斷迷走神經(jīng)使其作用減弱。交感神經(jīng)興奮性相對增強。手術(shù)可能引起血管活性腸肽及降鈣素相關(guān)基因肽增多，產(chǎn)生非特異性心率增快效應(yīng)[6-7]。

3.4 食管賁門癌伴竇性心動過緩術(shù)后非特異性心率減慢效應(yīng)。①心理應(yīng)激和疾病應(yīng)激是食管賁門癌伴發(fā)心動過速的主要原因：食管賁門癌患者多有1～12個月的進行性吞咽困難病史，當?shù)弥约捍_診為癌癥時，將成為巨大的心理或軀體應(yīng)激原，刺激大腦產(chǎn)生精神緊張，恐懼感和不可估量的負性心態(tài)（焦慮、恐懼、憤怒、抑郁），隨即引起機體應(yīng)激反應(yīng)，使血漿腎上腺素和去甲腎上腺素濃度迅速升高，據(jù)將執(zhí)行死刑犯的檢測表明：去甲腎上腺素可升高45倍，腎上腺素升高6倍，中小學生考試前血壓明顯高于考后[8]。這說明應(yīng)激可能是心率增快的主要因素。②食管賁門癌伴竇性心動過速術(shù)后心率減慢的機制：食管賁門癌患者經(jīng)過圍手術(shù)期準備，特別是順利手術(shù)后，心理恐懼因素消除，加上一些心理暗示治療，比如在如實告知患者家屬病情后，為了減輕患者精神負擔，征得家屬同意，對患者告知疾病發(fā)現(xiàn)較早且是“良性”的。當心理負擔解除后，心率將會減慢[9]。

3.5 做好圍手術(shù)期準備有利于手術(shù)安全：本組290例，伴發(fā)有高血壓、心律失常、心肌供血不足、糖尿病和慢性支氣管炎等123例。經(jīng)充分準備，均順利接受手術(shù)，且289例獲得臨床治愈，僅1例死于心肺功能衰竭，為伴有某些疾病的食管賁門癌患者提供了手術(shù)機會[10]。