李麗圓 吳林靜 蔡麗芬 閆 微

（廈門大學附屬心血管病醫(yī)院，福建廈門 361000）

室壁瘤的形成是急性心肌梗死（AMI）的嚴重并發(fā)癥，心肌梗死后發(fā)生心肌重塑導致心室游離壁在心室腔內(nèi)壓力作用下，形成向外膨出并出現(xiàn)反向搏動的囊狀瘤體，即為室壁瘤。在AMI患者中發(fā)生率為10%～30%[1]。對于形成的左心室室壁瘤（LVA）若不進行干預，其后將出現(xiàn)血栓栓塞、心功能衰竭、室性心律失常、左心室破裂等并發(fā)癥，預后極差[2]。微創(chuàng)左心室室壁瘤折疊減容術（Revivent）是近年發(fā)展起來的，以微創(chuàng)方式減小患者左心室容積，降低心臟做功和氧耗，改善患者心功能，其針對心肌梗死后并發(fā)室壁瘤的心力衰竭患者，是需要心內(nèi)科、心外科、麻醉科、超聲科、重癥監(jiān)護等多學科精細合作的雜交手術。本文選擇我院于2017年1月至2018年5月對21例室壁瘤的患者行微創(chuàng)左心室室壁瘤折疊術患者，觀察綜合性術后護理此類患者的護理效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組21例患者，其中男性20例，女性1例，年齡34～71歲，平均年齡為（55.6±4.5）歲，均為陳舊性心肌梗死、缺血性心肌病、左室心尖部室壁瘤、美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能Ⅲ～Ⅳ級，其中合并高血壓病4例，糖尿病4例，合并慢性腎功能衰竭1例。

1.2 手術方法：患者平臥于導管床，麻醉成功后，成功導尿，放置食道超聲探頭，經(jīng)過右股橈動脈植入動脈測壓，左側(cè)頸內(nèi)靜脈植入中心靜脈導管，常規(guī)消毒、鋪巾，隨后逐層切開左前胸皮膚、皮下組織，暴露并分離心包，穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，放置6F動脈鞘管，擴張右側(cè)頸內(nèi)靜脈外皮膚，更換為14F鞘管，以0.025鋼絲支撐6F漂浮導管至肺動脈，撤出漂浮導管，保留鋼絲，以8F多功能專用導管預置抓捕器后沿鋼絲推送至主肺動脈，釋放抓捕器備用，可視情況下以Y行穿刺針穿刺心臟游離壁及室間隔至右室，保留鋼絲，放置6F動脈鞘管至右室，以AR1導管推送0.018鋼絲至肺動脈，以抓捕器抓捕該鋼絲，后推送AR1導管至14F鞘管內(nèi)并至體外，放置3M0.014鋼絲，沿鋼絲推送tether至室間隔右室面并調(diào)整到位，以鉚釘裝置收緊室間隔面及游離壁面，期間反復行食道超聲觀察三尖瓣活動均可，隨后松開鉚釘備用，并再次重復以上操作；在靠近基底面心尖部后分別三次置入鉚釘裝置后，最后經(jīng)胸切口縫合tether至心尖，位置滿意，分別鎖定以上五個鉚釘，超聲提示左室明顯減容，左室造影提示左室容積明顯減少。結(jié)束手術。手術過程順利，術后入住重癥監(jiān)護室監(jiān)護。

2 術后護理

2.1 生命體征的觀察：微創(chuàng)左心室室壁瘤折疊術后患者均應入重癥監(jiān)護室監(jiān)護，遵醫(yī)囑予嚴密監(jiān)測患者生命體征，觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)和處理異常。

2.1.1 觀察呼吸：本組患者術中均采取全身麻醉，術后麻醉藥物未完全代謝，神志未完全清醒，帶入氣管插管接呼吸機輔助呼吸。應嚴密觀察患者神志變化，合理設置呼吸機參數(shù)。患者清醒時，應做好解釋工作，加強心理護理，予取得患者配合。本組患者均于術后當天拔除氣管插管，其中2例進行二次插管占9.5%。其中有1例因拔管后出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭、肺部感染、感染性休克，患者血氧飽和度降低，呼吸淺促，即刻給予二次氣管插管，藥物升壓、強心、擴容、抗感染等對癥處理后，患者呼吸恢復，血氧飽和度正常，第2天予拔除氣管插管。另1例因術后疼痛，咳嗽困難，出現(xiàn)肺部感染，出現(xiàn)呼吸困難，呼吸淺促，血氧飽和度下降，胸片顯示肺不張，即刻給予進行二次氣管插管，經(jīng)過加大呼吸機PEEP，藥物對癥處理，第2天肺功能恢復，胸片顯示肺復張，血氧飽和度正常，予拔除氣管插管。

2.1.2 觀察心率及心律：左心室室壁瘤折疊術機械性減小左心室容積，術后應予心電監(jiān)護，嚴密觀察心率及心律的變化。重視患者主訴，及時發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。如出現(xiàn)惡性心律失常，應及時報告醫(yī)師，備好搶救藥品及器械。本組患者術后未出現(xiàn)惡性心律失常。

2.1.3 觀察體溫：左心室室壁瘤折疊術患者由于手術途徑經(jīng)雙側(cè)股動脈，胸前區(qū)切口，胸腔閉式引流、氣管插管，使用呼吸機等因素，術后極易感染，應嚴密監(jiān)測患者體溫。本組患者術后均予每4 h監(jiān)測體溫，有8例患者術后出現(xiàn)體溫中度熱，感染率為38.1%。遵醫(yī)囑予冰袋物理降溫，并予查血常規(guī)及血培養(yǎng)檢查，根據(jù)患者感染情況，遵醫(yī)囑予使用頭孢哌酮舒巴坦鈉、哌拉西林鈉他唑巴坦、萬古霉素等抗生素對癥處理，操作過程中嚴格執(zhí)行無菌技術操作，做好基礎護理，指導正確咳嗽、有效排痰等措施，患者體溫均于術后第3天到第4天恢復正常。觀察血壓、中心靜脈壓，本組患者心功能為Ⅲ～Ⅳ級，手術耐受性較差，術后容易并發(fā)心力衰竭、休克等。因此，術后常規(guī)予監(jiān)測中心靜脈壓及動脈測壓。護理時要注意體位取平臥位或半臥位，壓力傳感器位置相當于患者腋中線第四肋間；患者改變體位時，應重新校對零點，以保證測壓零點的位置與患者右心房同一水平；應用監(jiān)護儀連續(xù)測量CVP、ART時，采用持續(xù)沖洗裝置，沖管液用500 0.9%氯化鈉溶液加3000 U肝素液，加壓袋的壓力保持在300 mm Hg，保證3 mL/h液體沖管，以防止管路堵塞。妥善固定管路，避免非計劃性脫管。嚴密觀察穿刺部位情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理；每小時記錄ART、CVP 1次。本組患者術后血壓及CVP均偏低，考慮是容量不足，術后遵醫(yī)囑給予生理鹽水1000 mL補液，補液時嚴密觀察患者血壓及CVP的變化，控制補液速度，防止補液速度過快，導致急性左心力衰竭。

2.2 疼痛的護理：疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關的感覺、情感、認知、社會維度的痛苦體驗[3]。本組患者均有胸前區(qū)切口，均存在不同程度的疼痛，其中1例患者因疼痛劇烈，而導致肺不張。因此如何最大限度地將疼痛控制在微痛，甚至無痛的范圍內(nèi)，使患者安全、順利、平穩(wěn)、舒適地度過圍手術期，是護理人員的工作目標。心理護理：首先要建立良好的護患關系從心理上關心患者，在溝通中了解患者對疼痛的認識與感受。改變傳統(tǒng)觀念，消除患者“手術后疼痛是正常的，患者應忍耐疼痛，不該抱怨”的錯誤認識。根據(jù)世界衛(wèi)生組織疼痛分級標準及疼痛評分方法對患者進行評估。選用數(shù)字分級法（NRS）[4]用0～10分代表不同程度的疼痛，0～3分為輕度疼痛，不影響睡眠及食欲；4～6分為中度疼痛，疼痛時有痛苦表情，并影響睡眠及食欲；7～9分為重度疼痛，疼痛明顯但尚能忍受，有明顯的痛苦表情；10分為極度疼痛，劇烈疼痛無法忍受，伴情緒、體位明顯變化，脈搏或呼吸加快，面色蒼白，出冷汗等。術后給予舒適的臥位，妥善固定管道，在患者翻身、咳嗽、活動時，先將胸管放在合適的位置，防止胸管扭動、牽拉刺進傷口引起疼痛?；颊呖人?、排痰時，最好采取半臥位或半坐臥位，也可采取患者喜好的臥位，輔壓切口減輕疼痛。指導患者正確地進行功能鍛煉。本組患者清醒后，均給予每班用NRS評分量表評估患者疼痛程度，疼痛＞4分者，報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予使用止痛藥對癥處理后，患者疼痛癥狀緩解。

2.3 嚴格出入量的管理：本組患者均為心功能Ⅲ～Ⅳ級患者，應嚴密監(jiān)測患者體質(zhì)量及24 h出入量，以了解鈉水攝入和體液平衡的重要方法。每日監(jiān)測體質(zhì)量，晨起空腹穿著同樣衣物測量，3 d內(nèi)體質(zhì)量增加2 kg，應考慮患者有水鈉儲留；準確記錄24 h出入量，提供刻度準確的量杯。根據(jù)患者出入量情況及CVP、ART情況，合理補充液體及運用利尿劑。保持24 h尿量為負500 mL。嚴密觀察血鈉、血鉀情況，防止電解質(zhì)紊亂。

2.4 腔閉式引流管的護理：左心室室壁瘤折疊術后患者需要在胸腔放置引流管，通過將胸腔內(nèi)部積留的殘余氣體與液體引出體外，保持胸膜腔內(nèi)的負壓，使術側(cè)的肺部能夠快速膨脹，消除殘余空腔，預防感染發(fā)生。護理時注意隨時檢查引流裝置密閉性，妥善固定管路，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量并準確記錄。術后引流量每小時超過100 mL或術后前3 h超過500 mL時應立即報告醫(yī)師，并做好再開胸手術的準備。經(jīng)常擠捏管路，以保持管路通暢;在患者清醒后，生命體征平穩(wěn)，可適當將床頭抬高，角度保持在30°～45°，有助于胸腔內(nèi)的積液排出，且能夠適當?shù)乜s減切口的張力作用，使得患者傷口部位的疼痛得到緩解。注意在體位調(diào)節(jié)的過程中，需要根據(jù)患者的實際狀況進行，避免引起體位性低血壓。鼓勵患者咳嗽、咳痰，以盡早排出肺內(nèi)痰液和陳舊性血塊，使肺復張[5]。當水封瓶中無氣體溢出，引流管內(nèi)無水柱波動，患者肺呼吸音較清晰，胸片示肺復張較好時即可拔管。本組患者中有1例患者胸腔置管移位，胸片顯示氣胸，予更換胸腔置管后，行胸腔閉式引流，第五天胸片顯示氣胸消退，予拔除胸管。其余患者于第3天到第7天拔除胸腔閉式引流管。

2.5 預防深靜脈栓塞的護理：深靜脈栓賽是手術后臥床患者常見的并發(fā)癥，應予重視。術后嚴密觀察患者皮膚顏色有無瘀紫、淺靜脈怒張、皮溫升高，毛細血管充盈時間有無延長，足背動脈搏動有無減弱，肌肉有無深壓痛，患肢腫脹是否逐漸加重等情況，如有異常，及時報告醫(yī)師。鼓勵患者盡早開始行關節(jié)及肌肉的主動收縮運動。讓患者通過肢體活動使深靜脈血栓發(fā)生的風險降低。本組患者術后未出現(xiàn)深靜脈栓塞。

2.6 預防對比劑腎病：本組患者術中需要使用對比劑，應預防對比劑腎?。–IN）。對比劑使用者中，整體CIN發(fā)病率為1%～2%，有高齡、慢性腎病、糖尿病等高危因素患者的[6]發(fā)病率高達10%～40%，本組患者中合并高血壓病4例，糖尿病4例，慢性腎功能衰竭1例，屬于高危人群。迄今為止證明水化治療可有效預防CIN的發(fā)生[7]，CIN主要發(fā)生于接觸對比劑后的24～72 h，術后要嚴密監(jiān)測，早發(fā)現(xiàn)早干預[8]。本組術后補液以靜脈輸注生理鹽水1000 mL，根據(jù)患者年齡、心功能情況調(diào)節(jié)輸液速度，監(jiān)測患者尿量，保證術后6 h至少500 mL小便。術后24～72 h觀察患者腎功能情況。本組患者術后均未出現(xiàn)對比劑腎病。

2.7 用藥護理：本組患者需要長期口服華法林鈉片抗凝、拜阿司匹林抗血小板聚集、他汀類藥物穩(wěn)定粥樣斑塊、培哚普利抑制心肌重構、美托洛爾控制心室率降低心肌耗氧量、呋塞米片、螺內(nèi)酯片利尿、護胃等標準治療。應嚴格做好用藥護理，按時按量發(fā)藥到口，并注意監(jiān)測藥物不良反應。每班護士仔細檢查患者皮膚黏膜有無出血情況，積極關注肝腎功能指標，嚴密監(jiān)測和記錄生命體征;予患者做好健康知識宣教。囑患者出院后繼續(xù)法林抗凝治療，告知患者避免服用銀杏、丹參、當歸、番木瓜或大蒜等加強抗凝效果及服用花莖甘藍、芽甘藍、葡萄柚汁等降低抗凝效果的食物[9]。定期復查INR，1周后門診復查凝血功能并調(diào)節(jié)華法林的用量，若連續(xù)兩周INR穩(wěn)定可調(diào)節(jié)為1個月復查1次，使INR穩(wěn)定在2.0～3.0，用藥過程中注意有無皮膚黏膜、二便出血等，若出現(xiàn)出血情況，及時就診。予定期門診復查肝功、腎功、血脂，心臟彩超、胸片情況。

3 小 結(jié)

微創(chuàng)左心室室壁瘤折疊術，在國內(nèi)仍屬于新技術，但治療效果較好。術后護理至關重要，本文通過綜合性的術后護理，重點為嚴密監(jiān)測生命體征、進行疼痛護理、嚴格出入量的管理，預防深靜脈栓塞、進行胸腔閉式引流管的護理等，以及持續(xù)進行健康宣教，提高患者自我管理能力，提高治療效果。