任紹東 陳澤群 屠永剛 馬邦興 張史飛 袁浩彬

隨著現(xiàn)代交通及工業(yè)的快速發(fā)展, 給人們帶來便利的同時(shí), 也帶來了事故傷害, 我國的交通及工業(yè)事故發(fā)生居高不下, 尤其是東莞這個(gè)生產(chǎn)加工工業(yè)城市, 每年四肢骨折內(nèi)固定手術(shù)病例高達(dá)2萬多例, 隨之帶來的是后續(xù)內(nèi)固定物取出手術(shù)。手術(shù)量大, 醫(yī)療技術(shù)的提高, 內(nèi)固定物取出方法較多［1,2］, 臨床所遇見問題也較多 , 常平醫(yī)院在內(nèi)固定取出方面進(jìn)行了改進(jìn)并系統(tǒng)研究, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月～2017年12月本科收治的四肢內(nèi)固定術(shù)后, 內(nèi)固定取出病例200例, 內(nèi)固定取出困難19例, 其中螺釘滑絲16個(gè), 螺釘卡死5個(gè), 股骨鋼板螺釘滑絲8個(gè)、卡死2個(gè), 脛骨螺釘滑絲3個(gè)、卡死1個(gè), 肱骨螺釘滑絲3個(gè), 尺骨螺釘滑絲2個(gè), 橈骨螺釘滑絲1個(gè),股骨頸空心螺釘卡死2個(gè), 瘢痕切除及美容縫合66例, 釘孔用骨蠟封口50例, “雞尾酒”(氨甲環(huán)酸30～50 ml+羅哌卡因300 mg)皮下注射鎮(zhèn)痛36例。

1.2 方法

1.2.1 螺釘滑絲 均為內(nèi)六角及梅花形釘帽, 由于螺釘過緊, 擰轉(zhuǎn)數(shù)次后滑絲, 采取反向絲攻壓緊后擰出, 若仍不能擰動(dòng), 加用自制的壓緊裝置, 再用反向絲攻擰出。

1.2.2 螺釘卡死 采用加壓裝置及反向絲攻均不能取出可判斷為螺釘卡死, 一般可采用剪板法、釘尾打磨法和板釘旋出法。前者是用大力剪在釘孔處將鋼板剪斷, 移去剪斷之鋼板, 再用斷釘取出器夾住釘帽取出。若鋼板厚而寬大, 剪板法困難 , 則采用釘尾打磨法, 用6.5(上肢 )～8.0(下肢)的金剛鉆頭, 將螺帽鉆碎。(注意金屬碎屑切勿留于切口內(nèi)), 將鋼板取出后, 斷釘釘尾可漏出骨皮質(zhì)表面少許, 可用特制斷釘取出器將釘桿取出［3］, 若仍不能取出, 則用空心鉆套住釘桿,延釘桿方向鉆通兩側(cè)骨皮質(zhì), 可將釘桿及連帶少許骨質(zhì)一并取出。若只有單根螺釘卡死且鋼板較薄, 可將釘孔兩側(cè)鋼板折彎, 逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)鋼板, 可連同卡死螺釘一同旋出, 這是一種簡便可行的方法。

1.2.3 切口瘢痕的處理 涉及兩個(gè)問題, 即出血及美觀問題, 若沿原切口的瘢痕切開, 往往切口緣滲血多, 同時(shí)切口瘢痕不美觀。本課題組處理方法是：離切口瘢痕兩側(cè)各約2～3 mm, 基本達(dá)到正常皮膚組織 , 切除全部瘢痕呈“V”字形 ,這樣切口對合好, 不留死腔, 切口緣為正常組織而非瘢痕組織, 因而滲血出血均少。關(guān)閉切口采用皮下美容縫合。

1.2.4 止血問題 止血帶下取內(nèi)固定結(jié)束后務(wù)必要放松止血帶, 徹底止血?；蛘咴跓o止血帶下取出內(nèi)固定, 邊切邊止血,這是比較好的方法, 一般術(shù)后傷口出血較少, 恢復(fù)快。內(nèi)固定取出后, 骨骼上的釘孔出血, 一般情況出血較少無需處理,若出血多, 可用骨蠟封口止血。

1.2.5 止痛及快速康復(fù) 內(nèi)固定取出后影響早期康復(fù)的主要原因是切口疼痛。因骨折部位已愈合, 即使取出內(nèi)固定,也不致產(chǎn)生骨折不穩(wěn)定而帶來的疼痛。其疼痛基本上來自于皮膚及皮下層的末梢神經(jīng)。因此, 若要使患者早康復(fù)(無痛),常規(guī)使用止痛“雞尾酒”切口創(chuàng)面下注射, 臨床效果很顯著。

2 結(jié)果

1例取出失敗, 16例螺釘滑絲采用反向絲攻配合自制的壓緊裝置取出, 5例鋼板螺釘卡死, 采用磨鉆頭將釘帽磨碎,再將鋼板出, 其余螺桿用自制的空心鉆將其取出, 單根螺釘卡死, 也可采用鋼板折彎后逆時(shí)針方向轉(zhuǎn)動(dòng)取出。對于瘢痕較大或外露部位的瘢痕, 采用“V”形瘢痕切除且行皮下美容縫合。對于取釘后釘孔出血明顯的采用骨蠟封口, 皮膚和皮下出血采用電刀邊切邊止血, 一般不用止血帶?？p合皮膚前在皮下注射“雞尾酒”起到鎮(zhèn)痛及止血作用。可達(dá)到術(shù)后2 h快速康復(fù)的目的。

3 討論

臨床骨折內(nèi)固定取出常出現(xiàn)以下幾大問題：①取出困難,隨著鈦合金鎖定鋼板的廣泛使用, 較316不銹鋼板及非鎖定普通鋼板取出困難的幾率明顯增加, 若取出困難時(shí), 采取強(qiáng)硬手段往往會造成再骨折, 或血管神經(jīng)及軟組織的損傷, 必須采取合理的方法和專用工具, 針對取出困難的不同原因采用不同的處理方法［4］。②取釘后釘孔及軟組織出血問題, 若止血不當(dāng), 可造成血腫、感染及患者恐懼心理, 另外若采用止血帶下內(nèi)固定取出, 往往在放去止血帶后會出現(xiàn)出血, 量大, 血腫等并發(fā)癥。③瘢痕處理關(guān)系到切口愈合及美觀問題,應(yīng)加以重視, 可以分段小切口內(nèi)固定物取出, 有學(xué)者報(bào)道關(guān)節(jié)鏡輔助取出內(nèi)固定［5-8］。④鎮(zhèn)痛及快速康復(fù)問題, 一般情況下內(nèi)固定取出后切口疼痛, 影響早日功能康復(fù), 必須在無痛狀態(tài)下方能做到快速康復(fù)的目的。若能在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)功能恢復(fù)到近術(shù)前狀態(tài), 則內(nèi)固定取出術(shù)無需住院治療, 大大減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及縮短治療時(shí)間。

3.1 螺釘滑絲及卡死內(nèi)固定材料及操作方法的因素及預(yù)防措施 自鎖定鋼板應(yīng)用與臨床以來, 由于釘尾與鋼板鎖定孔之間存在支配關(guān)系(螺紋關(guān)系), 在螺紋錯(cuò)扣時(shí)擰入過緊, 很容易造成螺釘滑絲或者卡死現(xiàn)象, 另外, 鋼板形狀與骨骼不貼合時(shí), 往往需要折彎鋼板, 彎板時(shí)常造成鎖定孔變形, 擰入螺釘后, 尤其是強(qiáng)力擰入時(shí), 也易造成螺釘滑絲及卡死。因此預(yù)防以上情況的發(fā)生, 在安裝鎖定螺釘時(shí), 盡量使用合適的安裝工具, 合理使用鎖定套筒, 對骨質(zhì)較硬的患者使用絲攻, 并使用扭力螺絲刀, 切記強(qiáng)力擰入過緊, 在安裝螺釘時(shí), 發(fā)現(xiàn)擰滑, 須更換螺釘, 以免日后取釘時(shí)帶來更大損傷。另外, 鎖定鋼板在貼合欠佳時(shí)也無需彎板, 因此鎖定鋼板并非需要完全吻合。數(shù)字代接骨板是避免術(shù)中彎板的有效選擇。半螺紋拉力螺釘也是取釘困難的一個(gè)常見原因, 因?yàn)檫@種螺釘后半段部位細(xì)且直, 骨痂生長將其包裹較緊, 粗大的螺紋部通過細(xì)小的孔道時(shí)往往造成阻撓, 一旦出現(xiàn)旋出困難, 不要急于旋出, 可在釘旁用克氏針鉆孔, 擴(kuò)大通道后再旋出。

3.2 螺釘滑絲及卡死患者方面因素及預(yù)防措施 包括延遲取釘、骨質(zhì)硬化、骨痂生長過薄。對于延遲取釘患者做好取釘困難的思想準(zhǔn)備［9,10］, 取釘時(shí)備好各種取釘專用工具。對于骨質(zhì)硬化患者, 尤其石骨癥患者安裝釘板時(shí)嚴(yán)格按照鎖定鋼板安裝程序, 包括絲攻開路, 位置導(dǎo)路器的使用, 選用大小合適的螺釘, 擰入切記過緊, 必要時(shí)使用扭力螺絲刀。若在取釘時(shí)一旦出現(xiàn)困難, 切勿動(dòng)作粗魯, 以免引起再骨折。

總之, 內(nèi)固定取出, 尤其是鋼板螺釘取出時(shí)出現(xiàn)困難,臨床上并不少見, 也有許多專家對此進(jìn)行了系統(tǒng)的研究并出現(xiàn)各種特殊工具, 取得良好的效果。關(guān)鍵問題在于術(shù)者的重視。另外在內(nèi)固定取出中還有一系列的問題要加以重視, 如：出血問題, 瘢痕處理問題, 術(shù)后疼痛及早期快速康復(fù)問題,均須臨床醫(yī)生加以重視, 以滿足患者更多的需求。