郭 玫 郭 瑞 郭 朋 時 莉

早期復(fù)極是一種常見的心電圖表現(xiàn), 在普通人群發(fā)生率為1%～8%, 可發(fā)生于各個年齡階段, 青壯年男性發(fā)病率最高,表現(xiàn)為ST段抬高和T波高尖, 常伴有胸悶、胸痛等多種心前區(qū)不適癥狀, 易誤診急性心肌梗死超急性期、變異性心絞痛、冠心病心肌缺血［1］。有研究報告, 急診科醫(yī)師和心臟病學(xué)專家對胸痛, ST段抬高心電圖誤診率分別為19%和10%,說明必須重視早期復(fù)極與其他原因所致的ST段抬高的鑒別診斷［2］。醫(yī)生的誤診給患者帶來一定的精神壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。平板運(yùn)動試驗作為一種無創(chuàng), 簡單的檢查, 可以用于鑒別早期復(fù)極。本文旨在根據(jù)平板運(yùn)動試驗前后ST段的動態(tài)變化, 探討診斷早期復(fù)極的方法。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月～2018年1月收治的39例心電圖檢查均符合早期復(fù)極特征者作為研究對象。其中男32 例 , 女 7 例 ；年齡 18～38 歲 , 平均年齡 (27.2±6.2)歲。病例來源：健康體檢者14例, 心前區(qū)不適、胸悶、胸痛于門診就診25例。統(tǒng)計患者臨床資料, 完成常規(guī)檢查及心肌酶、電解質(zhì)、心臟超聲等。排除標(biāo)準(zhǔn)：服用藥物所致, 因其他疾病所致, 器質(zhì)性心臟病。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)心電圖檢查 患者取臥位, 采用日本光電12導(dǎo)心電圖機(jī)ECG-1350P記錄心電圖。觀察檢查結(jié)果。

1.2.2 平板運(yùn)動檢測 采用美國DMS平板運(yùn)動檢測系統(tǒng),選擇Bruce方案運(yùn)動前記錄心電圖, 行次極量平板運(yùn)動測試,目標(biāo)心率(次/min)=極量最大心率×90%；極量最大心率(次/min)=220-年齡。運(yùn)動中連續(xù)觀察心電圖, 每間隔3 min記錄1次, 達(dá)目標(biāo)心率即刻記錄1次后做恢復(fù)運(yùn)動6 min。運(yùn)動后每間隔2 min記錄1次心電圖。觀察檢查結(jié)果。

1.3 早期復(fù)極診斷標(biāo)準(zhǔn) ①Q(mào)RS時限＜120 ms；②在12導(dǎo)聯(lián)心電圖中(不含V1～V3導(dǎo)聯(lián)), 至少2個導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高≥0.1 mV；③QRS綜合波以較突出的R波結(jié)束, R波降支有切跡或頓挫。切跡應(yīng)完全位于基線上方, 頓挫必須高于基線。若心電圖上僅有ST段抬高, 不伴QRS波終末部的切跡或頓挫不能診斷早期復(fù)極。

2 結(jié)果

39例研究對象達(dá)到目標(biāo)心率平均時間為(7.1±2.2)min；運(yùn)動后較運(yùn)動前心電圖ST段抬高1例(2.56%), 運(yùn)動后較運(yùn)動前心電圖ST段回到等電位線21例(53.85%), 運(yùn)動后較運(yùn)動前心電圖ST段部分回落17例(43.59%)。25例(64.10%)運(yùn)動前無癥狀者運(yùn)動過程中無新發(fā)癥狀, 14例(35.90%)存在運(yùn)動前胸痛、胸悶, 于運(yùn)動中消失或好轉(zhuǎn), 休息后復(fù)又出現(xiàn)。

3 討論

早期復(fù)極于1936年由Sgiply首次提出, 是一種較為常見的心電圖變異。以J點(diǎn)抬高、J波形成和ST段上斜型抬高為特征, 在這半個多世紀(jì)里傳統(tǒng)地認(rèn)為早期復(fù)極屬于臨床常見的、良性的先天性心臟傳導(dǎo)異?；蛏硇宰儺悾?-6］。早期文獻(xiàn)報道［7］其檢出率為1.5%～9.1%。隨著1984年Otto首次報道了東南亞中壯年男性發(fā)生猝死伴有早復(fù)極現(xiàn)象后, 有關(guān)早期復(fù)極與特發(fā)性室顫、心源性猝死的報道屢見不鮮。這些無疑使早期復(fù)極再次成為心電學(xué)家、心血管醫(yī)生研究的熱點(diǎn),相關(guān)研究也接踵而至［8］。發(fā)病機(jī)制目前尚有爭議, 但多數(shù)學(xué)者傾向因素如下：①植物神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂：早期復(fù)極多發(fā)生于青年, 迷走神經(jīng)興奮性增高, 絕大多數(shù)有竇性心動過緩, 睡眠時ST段抬高更加明顯。運(yùn)動使交感神經(jīng)興奮、心率增快時,ST段回落甚至回到等電位線［9］。②心電復(fù)極變異：ST段移位是由于心肌外膜下心肌過早復(fù)極所致, 即心室全部去極化結(jié)束前, 左室前壁心外膜下心肌提前復(fù)極。使其動作電位Ⅱ期縮短, 交感神經(jīng)的作用減弱。③心室除極不同步：乳頭肌區(qū)域與心室游離壁除極不同步。乳頭肌區(qū)域心肌除極順序是從心肌中層同時向心內(nèi)膜和心外膜擴(kuò)展；心室游離壁的除極是從心內(nèi)膜向心外膜。④合并左側(cè)膈肌頂部松弛或食道息室、膈疝、與心外膜機(jī)械刺激有關(guān)［10］。

由于早期復(fù)極的發(fā)病機(jī)制可能與失衡的交感迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)有關(guān)。因此通過運(yùn)動試驗提高交感神經(jīng)興奮, 增加心率,改變自主神經(jīng)的失衡, 可以消除迷走神經(jīng)張力過高對復(fù)極的影響, 運(yùn)動試驗可使早期復(fù)極患者的心電圖恢復(fù)“正常化”［11］。

絕大多數(shù)的早期復(fù)極變異均為良性, 預(yù)后多良好, 不需特殊治療, 主要對癥處理。 只有少數(shù)患者可能出現(xiàn)惡性室性心律失常.臨床上應(yīng)對早期復(fù)極具有反暈厥病史或有猝死家族史的患者高度重視, 實施進(jìn)一步的評價和隨訪, 使其早期識別和處理極為重要。

臨床上引起心電圖ST-T改變的原因：功能性變化、電解質(zhì)紊亂、藥物、心外病變、心肌缺血、心肌損傷等均可導(dǎo)致。急性冠脈綜合征與早期復(fù)極的心電圖特征極易混淆, 臨床上極易誤診誤治。有很多被誤診為冠心病患者而長期服藥,甚至進(jìn)行溶栓或冠脈介入治療, 給患者造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失和精神負(fù)擔(dān), 同時也造成了巨大的醫(yī)療資源浪費(fèi)［12-14］。兩者相鑒別的金標(biāo)準(zhǔn)是心肌同位素成像與冠脈造影, 但由于昂貴的價格和創(chuàng)傷性, 不為患者接受, 難以推廣實施。平板運(yùn)動試驗操作簡單, 無創(chuàng)安全, 價格低廉價格便宜、具有較高的診斷率和準(zhǔn)確性。

本文通過運(yùn)動試驗結(jié)果可知：39例研究對象達(dá)到目標(biāo)心率平均時間為(7.1±2.2)min；運(yùn)動后較運(yùn)動前心電圖ST段抬高1例(2.56%), 運(yùn)動后較運(yùn)動前心電圖ST段回到等電位線21例(53.85%), 運(yùn)動后較運(yùn)動前心電圖ST段部分回落17例(43.59%)。25例(64.10%)運(yùn)動前無癥狀者運(yùn)動過程中無新發(fā)癥狀, 14例(35.90%)存在運(yùn)動前胸痛、胸悶, 于運(yùn)動中消失或好轉(zhuǎn), 休息后復(fù)又出現(xiàn)。

綜上所述 , 運(yùn)動試驗檢出率高 , 操作簡單 , 無創(chuàng)安全 , 價格低廉, 對早期復(fù)極的價值不容忽視。平板運(yùn)動試驗可提高早期復(fù)極的診斷率和準(zhǔn)確性。