楊柳

慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種與有害氣體或有害顆粒有關(guān)的具有氣流受限特征的疾病, 氣流受限呈現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)展且不完全可逆, 部分患者還伴有氣道高反應(yīng)性。根據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)研究項目估計,慢性阻塞性肺疾病將成為2020年后全球死亡原因第三位,嚴(yán)重危害人類健康［1］。

1 病因病機

朱靜等［2］認(rèn)為慢性阻塞性肺疾病主要由于肺氣虛, 感受外邪導(dǎo)致痰濁潴留, 病變首先累及肺, 繼而影響脾腎、晚期累及心。韓慧等［3］認(rèn)為慢性阻塞性肺疾病病機在緩解期主要病機是虛證, 肺、脾、腎功能失調(diào), 水濕停于體內(nèi)變成痰、飲。三個臟器中脾虛是主要病因, 脾虛母病及子, 導(dǎo)致肺脾兩虛, 病久累計腎臟, 脾為生痰之源, 肺為儲痰之器, 肺脾氣虛, 痰濕內(nèi)生。焦麗杰［4］及魏彬等［5］認(rèn)為：慢性阻塞性肺疾病由于肺臟長期受到風(fēng)寒侵襲, 日久肺氣虛損, 子病及母,導(dǎo)致脾不健運, 消化功能失調(diào), 釀成痰濕, 藏伏于肺。肺脾氣虛還可造成無力推動血液循環(huán), 導(dǎo)致循環(huán)不暢, 內(nèi)生瘀血,阻滯血脈。肺氣虛, 不能行使朝百脈功能, 導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙, 濁氣難于排出, 停滯于胸中, 肺脾兩虛病久及腎, 導(dǎo)致腎氣虛不納氣、腎氣虛損。瘀血痰飲藏于體內(nèi), 臟腑虛損, 外邪侵襲, 本虛表示互為因果, 造成惡性循環(huán)。潘敏娟等［6］認(rèn)為慢性阻塞性肺疾病是由于咳嗽、哮、喘遷延不愈造成肺脾腎虛損, 出現(xiàn)肺氣阻滯, 胸部脹滿、咳喘氣逆, 顏面四肢浮腫、口唇青紫。馬珂等［7］從實證辨證肺脹, 病因注重?zé)嵝? 病機為痰瘀阻滯。薛漢榮［8］認(rèn)為：痰瘀互結(jié)與陽氣虛貫穿本病始終, 二者相互影響, 肺氣虛是內(nèi)因, 與“痰瘀互結(jié)”相關(guān),肺可以輔助心臟行血, 肺氣虛導(dǎo)致心血瘀阻；陽氣虛不能溫通血脈可導(dǎo)致瘀血內(nèi)生。痰凝阻滯氣機, 氣滯血瘀, 瘀血日久津液阻滯成痰, 形成惡性循環(huán), 從而“痰瘀阻滯”成為慢性阻塞性肺疾病的主要病機。

2 病因與病理表現(xiàn)

慢性阻塞性肺疾病發(fā)病機制未明, 吸入有害氣體或者顆?？梢砸鸱尾垦趸瘧?yīng)激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡以及肺部炎癥反應(yīng)。慢性阻塞性肺疾病患者體內(nèi)可以見到肺泡巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞, 炎癥細(xì)胞釋放多種炎性介質(zhì),包括白三烯B4、白細(xì)胞介素-8、腫瘤壞死因子-α等, 這些炎癥介質(zhì)促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng), 破壞肺部結(jié)構(gòu)。其中膽堿能受體分布異常也可能造成氣道狹窄, 在慢性阻塞性肺疾病形成過程中有重要作用。

慢性阻塞性肺疾病病理學(xué)改變在于氣管、肺泡和肺血管。在氣管, 上皮細(xì)胞被大量炎癥細(xì)胞浸潤, 黏液分泌腺增大,杯狀細(xì)胞分泌黏液增加。由于炎癥的損傷修復(fù)過程反復(fù)發(fā)生,導(dǎo)致氣道壁膠原含量增加, 結(jié)構(gòu)重塑, 瘢痕組織增加, 這些病理改變造成氣管狹窄, 引起氣道阻塞。慢性阻塞性肺疾病患者早期表現(xiàn)為肺小葉中央型肺氣腫, 初期分布于肺上部區(qū)域, 隨著發(fā)展, 彌漫分布于全肺。慢性阻塞性肺疾病晚期肺血管壁增厚, 平滑肌增加以及炎細(xì)胞浸潤, 相繼出現(xiàn), 部分患者并發(fā)肺心病時可見肺細(xì)小動脈血栓形成。

3 診斷依據(jù)

3.1 癥狀 慢性咳嗽：首發(fā)癥狀, 初期間歇性, 清晨嚴(yán)重,以后早晚都有, 夜間不顯著［9］。咳痰:咳嗽后有少量痰, 清晨較多, 合并感染后呈現(xiàn)膿性痰。慢性阻塞性肺疾病標(biāo)志性癥狀氣短加呼吸困難, 是患者焦慮不安的主要原因, 早起體力勞動后出現(xiàn), 以后日?；顒由踔列菹⒁部梢姷健４⑴c胸悶多見于重度患者, 胸悶多于活動后發(fā)生。其他伴隨癥狀：體重下降、食欲減退、抑郁、焦慮, 合并感染有咳血痰、咯血。

3.2 體征 早期不明顯。隨著進(jìn)展, 表現(xiàn)為胸廓過度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角增寬、腹部膨??；呼吸變淺,頻率增快, 輔助呼吸機參加運動, 重癥見到胸腹矛盾運動；患者呼吸困難時常被動前傾位, 患者低氧血癥見到黏膜皮膚紫紺, 如果右心衰竭見到下肢水腫、肝臟增大。兩肺呼吸音減低, 呼氣相延長, 有干濕啰音；心音遙遠(yuǎn), 劍突部分響亮。

3.3 肺功能檢查 第1秒用力呼氣量(FEV1)與用力肺活量(FVC)比值是慢性阻塞性肺疾病重要敏感指標(biāo)。吸入支氣管舒張劑之后FEV1占預(yù)計值百分比＜80%, FEV1/FVC＜70%者,確定為不完全可逆氣流受限。

3.4 胸部X線檢查 肺紋理增多, 紊亂, 肺過度充氣。并發(fā)肺動脈高壓以及肺心病時, X線可見到右心增大, 肺動脈圓錐膨隆, 肺門血管影擴大, 右下肺動脈增寬。

3.5 血氣檢查 血氣檢查異常表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展, 逐漸加重, 出現(xiàn)高碳酸血癥。

4 討論

慢性阻塞性肺疾病是具有氣流阻塞為特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫的總稱。該病患者多, 嚴(yán)重影響患者勞動能力與生活質(zhì)量。該病在美國已經(jīng)成為第四大死因。據(jù)統(tǒng)計,每年我國因慢性阻塞性肺疾病死亡人數(shù)達(dá)到100萬, 致殘人數(shù)500～1000萬, 是我國疾病負(fù)擔(dān)序列第一位［10］。近年來中醫(yī)辨證客觀化, 尋找特異性以及敏感性強的指標(biāo)成為當(dāng)前研究熱點, 慢性阻塞性肺疾病證型與免疫功能、血液流變學(xué)、肺功能等客觀指標(biāo)相關(guān)性成為研究熱點［11-15］。祖國醫(yī)學(xué)在慢性阻塞性肺疾病研究中還應(yīng)與國際接軌, 從中草藥藥理方面揭示治療慢性阻塞性肺疾病作用受體和起效途徑, 展示中醫(yī)藥防治慢性阻塞性肺疾病優(yōu)勢。

5 附病例報告

5.1 患者 , 男 , 40 歲 , 喘息 9 年入門診 , 近年發(fā)作頻繁 , 運動喘息, 呼長吸短 , 不能自制。癥狀加劇不能平臥 , 自汗, 納差, 消瘦, 四肢發(fā)涼。外院診斷肺氣腫、支氣管哮喘、慢性支氣管炎 , 反復(fù)治療, 遷延不愈。舌紅, 苔薄, 脈細(xì)。肺為氣之主, 腎為氣之根。腎不納氣, 則氣短, 運動后加重。治療以強心益肺氣納腎氣為主要方法。

首診處方：麥冬10 g, 北沙參12 g, 大紅棗5枚, 黑錫丹3 g,茯苓 12 g, 茯神 10 g, 五味子 8 g, 杏仁 6 g, 黨參 3 g, 西洋參 5 g,橘紅 5 g, 橘絡(luò) 5 g, 炙甘草 3 g

二診：服藥后出汗止, 喘息停止。前方加核桃肉25 g,蛤蚧一對, 研細(xì)粉隨藥送服。

三診：服藥8劑, 喘息減輕, 改丸劑常服。

方中黑錫丹溫腎陽、散寒、定喘, 大棗補脾養(yǎng)心, 緩和藥性。黑錫丹沉降, 大棗甘緩。其中黑錫丹主要治療陽虛喘咳, 臨床表現(xiàn)咳喘 , 痰飲稀薄, 四肢不溫。若誤用黑錫丹, 患者陽氣不振, 陰霾不散, 反傷真陽, 病情加重。橘紅燥濕化痰,理氣健脾；橘絡(luò)行氣化痰, 通絡(luò)止痛。橘紅走肌表, 下氣消食,橘絡(luò)走經(jīng)絡(luò), 順氣活血, 通絡(luò)止痛。茯苓健脾寧心, 利竅除濕,茯神走心經(jīng), 寧心安神。二藥合用, 心腎水火相濟, 心腎相交,寧心安神治療失眠。

5.2 患者 , 女 , 32 歲?；即⒉?8 年 , 不分季節(jié)發(fā)作 , 咳少喘多 , 不能平臥 , 喉嚨中痰鳴 , 自汗出 , 心悸 , 眠差。舌質(zhì)淡 ,苔薄白, 脈細(xì)滑。

首診處方：茯苓6 g, 桑白皮3 g, 橘紅 6 g, 茯神6 g, 桑葉6 g,橘絡(luò) 6 g, 細(xì)辛 2 g, 紫苑 6 g, 車前子 6 g, 五味子 3 g, 車前草 6 g,白前 6 g, 制遠(yuǎn)志 6 g, 杏仁 6 g, 桔梗 6 g, 炒枳殼 6 g。

二診：藥后喘減少, 咳嗽增多, 有痰, 心慌氣短。云茯苓 6 g, 細(xì)辛 1 g, 陳橘紅 6 g, 茯神 6 g, 五味子 6 g, 橘絡(luò) 6 g, 西洋參 6 g, 制遠(yuǎn)志 6 g, 桔梗 6 g, 白前 6 g, 瓜蔞子 6 g, 炙紫苑 6 g,旋復(fù)花 6 g(包煎 ), 半夏曲 6 g, 瓜蔞皮 6 g, 炒白術(shù) 6 g, 款冬花3 g, 生甘草 2 g。

此患者患病時間長, 伴心悸出汗。脾為生痰之源, 肺為儲痰之器。茯苓健脾同時利水減輕心臟負(fù)荷, 細(xì)辛溫肺化飲,患者心悸, 眠差, 茯神、五味子寧心安神, 桔梗、杏仁、炒枳殼可以疏通上下左右氣機, 半夏曲燥濕化痰, 遠(yuǎn)志交通心腎安神。