梁靖 褚華魯 高航

食管異物滯留是臨床常見病, 一般是因?yàn)轱嬍硶r(shí)咀嚼不仔細(xì)、吞咽匆忙, 或玩耍時(shí)不慎吞咽, 誤將異物吞入并滯留食管狹窄處, 不能順利進(jìn)入胃腔［1-3］。異物滯留會引起疼痛、食物阻塞, 嚴(yán)重影響患者正常飲食, 如果不能及時(shí)去除異物,會給患者帶來很大痛苦和隱患。食管異物去除臨床常采用胃鏡攝取法、開胸手術(shù)法等［4-6］。X線鋇餐透視導(dǎo)引催吐法食管異物去除術(shù)國內(nèi)少見報(bào)到, 本文回顧總結(jié)27例采用X線鋇餐透視導(dǎo)引催吐法食管異物去除術(shù)患者的臨床資料, 探討該技術(shù)的操作法和臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2018年3月收治的27例X線鋇餐透視證實(shí)食管異物滯留患者, 其中男19例, 女8例,年齡8～65歲?；颊呔鞔_誤吞異物病史, 吞入時(shí)間30 min～3 h；患者一般情況良好 , 思維清晰 , 心肺功能正常 , 活動自如 ,對誤吞異物時(shí)間及異物性質(zhì)或材料表述清楚；患者沒有其他疾病。

1.2 檢查方法 采用X線鋇餐透視進(jìn)行食管異物檢查。應(yīng)用GMM-500MA型胃腸機(jī), 現(xiàn)場溫開水調(diào)制醫(yī)用硫酸鋇溶液,濃度溫度適宜, 囑患者含一口鋇液, 分別站立于前后位、左前斜位、右側(cè)前斜位、側(cè)位, 縮窄透視視野左右寬度, 上下視野可達(dá)最大寬度或隨時(shí)調(diào)整, 以確保最佳清晰度, 隨著下咽鋇劑, 透視視野同時(shí)跟蹤下咽鋇劑, 當(dāng)鋇劑流線受阻變形,即可確定異物位置及形狀, 較大異物明顯被鋇劑覆蓋并阻擋X線, 觀察清楚, 較小異物對鋇劑的阻擋及流線影響不大, 觀察效果不佳, 當(dāng)對異物判斷不清楚時(shí), 可吞入少量藥棉, 即將少許藥棉糾拉成絮狀, 含入口腔, 鋇劑送服, 發(fā)現(xiàn)鋇棉滯留時(shí), 可判斷異物卡入位置, 及時(shí)點(diǎn)片保存圖像。

1.3 催吐方法 準(zhǔn)備醫(yī)療垃圾桶1只, 清洗患者雙手及口唇, 如果患者剛吃飽飯, 胃腔內(nèi)存有較多液體食物, 可直接讓患者用棉棒或手指刺激咽后壁, 引發(fā)患者嘔吐；如果患者胃腔空虛 , 液體食物較少 , 可讓患者口服溫白開水 300～1000 ml后再給予催吐。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察X線鋇餐透視表現(xiàn)以及催吐結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 X線鋇餐透視表現(xiàn) 異物種類及數(shù)量：魚刺9根, 碎骨6 塊 , 棗核 4 個(gè) , 杏核 2 個(gè) , 團(tuán)狀肉餡制品 2 個(gè) , 硬幣 2 個(gè) ,塑料紐扣1個(gè), 其他塑料制品1個(gè)。滯留位置：第一狹窄16例 , 第二狹窄 7例 , 第三狹窄 4例 , 異物大小形狀不定 ,細(xì)小魚刺多位于第一狹窄處, 團(tuán)狀肉餡制品及不規(guī)則骨塊多位于第二狹窄處, 紐扣、硬幣、果核及塑料制品多位于第二或三狹窄處, 其中不規(guī)則骨塊骨最大長度約2.5 cm, 并且不具有明顯尖刺。

2.2 催吐結(jié)果 26例患者通過催吐法將異物吐出, 1例位于第二狹窄處未能吐出。位于第一狹窄的異物較容易吐出,第二、三狹窄的異物有時(shí)需要多次催吐才能吐出。5例出現(xiàn)催吐后吐痰帶血絲現(xiàn)象。

3 討論

3.1 食管解剖特點(diǎn)及異物滯留的危害 食管是一前后扁平的肌性管狀器官, 是消化管各部中最狹窄的部分, 長約25 cm,食管在縱隔內(nèi)前后左右彎曲走形, 有三處生理性狹窄。第一狹窄為食管的起始處, 第二狹窄為食管在左主支氣管的后方與其交叉處, 第三狹窄為食管通過膈肌的食管裂孔處。上述狹窄是食管異物易滯留的部位［7-10］。食管異物的主要并發(fā)癥有滲血、黏膜糜爛、黏膜撕裂、黏膜潰瘍、食管穿孔等, 異物在食管滯留時(shí)間延長可增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［11-13］。異物刺破主動脈可引起大出血導(dǎo)致死亡［14］。

3.2 X線鋇餐透視導(dǎo)引催吐法食管異物去除術(shù)應(yīng)用的可行性 食管異物去除術(shù)常見方法有胃鏡法、手術(shù)法等, 以上方法具有較明顯的刺激性或創(chuàng)傷性, 費(fèi)用高, 需要時(shí)間長, 患者不愿接受。工作中, 經(jīng)常遇到部分患者, 在鋇餐檢查時(shí)或在實(shí)施胃鏡時(shí), 因抗拒心理或咽部刺激產(chǎn)生嘔吐并將異物吐出的現(xiàn)象, 受此啟發(fā), 產(chǎn)生X線鋇餐透視導(dǎo)引催吐法食管異物去除術(shù)的想法并經(jīng)實(shí)踐驗(yàn)證。

3.3 X線鋇餐透視導(dǎo)引催吐法食管異物去除術(shù)的原理 用手指或棉棒刺激咽喉部黏膜, 咽部機(jī)械或化學(xué)感受器受到的刺激會經(jīng)由傳入神經(jīng)通路將神經(jīng)沖動傳導(dǎo)至位于延髓部位的嘔吐中樞, 引起嘔吐反射, 食管括約肌放松, 膈肌和腹部肌肉收縮, 腹壓升高, 擠壓胃內(nèi)食物及胃液反流, 同時(shí)會引起唾液增加, 會厭軟骨關(guān)閉, 防止食物進(jìn)入氣管, 食物胃液反流沖擊食管內(nèi)異物, 并經(jīng)口腔吐出體外。

3.4 X線鋇餐透視導(dǎo)引催吐法食管異物去除術(shù)注意事項(xiàng)①觀察食管異物形狀及位置至關(guān)重要。本研究中26例異物順利吐出, 較小魚刺多位于第一狹窄處, 異物位置相對表淺,第二狹窄處與第三狹窄處的異物沒有明顯的尖刺；有1例位于第二狹窄處的異物未能吐出, 后經(jīng)胃鏡取出, 發(fā)現(xiàn)異物是具有尖刺的小碎骨片, 可能是因?yàn)楫愇镙^小并且刺入食管黏膜內(nèi), 嘔吐物對其沖擊力較小, 不能沖出。作者對具有尖刺的長管狀碎骨、較大的魚骨刺或其他較大的容易刺穿食管壁的異物沒有采用該方法, 特別是位于第二狹窄的異物為防止刺穿臨近大血管, 不采用催吐法。對果核、紐扣、硬幣、細(xì)小魚刺、不規(guī)則碎骨塊(長度＜2.5 cm)、肉餡制品及軟性食物團(tuán)等異物, 采用催吐法安全且效果佳。鋇餐透視不僅可以確定異物滯留位置, 還可以較清晰的直接或間接顯示異物的形狀大小, 為催吐法去除異物提供較重要參考依據(jù)。②防止患者脫水。當(dāng)大量嘔吐時(shí), 消化液急性丟失達(dá)體重的5%時(shí), 會引起脫水反應(yīng)［15］。一般情況下, 催吐所致胃液丟失不會達(dá)到如此嚴(yán)重的程度, 催吐之前, 讓空腹的患者口服白開水適量可防止脫水現(xiàn)象出現(xiàn)。本組案例多數(shù)是連續(xù)嘔吐2～3口時(shí)異物即可吐出, 若連續(xù)嘔吐5次仍不能吐出異物時(shí),可中止該方法, 另采用胃鏡等其他方法。③防止異物或嘔吐物吸入氣管。該現(xiàn)象可見于兒童或神經(jīng)障礙的老年人, 因?yàn)榛颊叩暮矸瓷涔δ懿唤∪虺霈F(xiàn)障礙, 容易誤吸, 這類患者也不適合X線鋇餐透視導(dǎo)引催吐法食管異物去除術(shù)。④食管損傷處理。異物滯留會引起食管黏膜不同程度的損傷, 輕微損傷, 可不用特別處理, 而對損傷后有出血現(xiàn)象、疼痛明顯者,給予鎮(zhèn)痛藥、抗生素等處理。⑤注意催吐時(shí)的體位。催吐過程中, 不要讓患者過度屈曲或扭轉(zhuǎn)體位, 特別是尖銳異物滯留者, 防止食管損傷。⑥防止藥棉造成進(jìn)一步損傷。吞服藥棉時(shí) , 棉絮不要太多, 防止棉團(tuán)過大 , 過度擠壓異物尖刺, 加重對食管的損傷。⑦婦女孕期不主張采用該方法。

綜上所述, X線鋇餐透視導(dǎo)引催吐法去除食管異物術(shù)具有操作簡便、費(fèi)用低、患者痛苦小、容易接受的特點(diǎn), 是臨床其他治療食管異物滯留方法的有效補(bǔ)充；對于醫(yī)院能減輕就診壓力、降低藥占比、降低耗材比、降低次均費(fèi)用、加快周轉(zhuǎn)患者率。催吐前應(yīng)判斷是否具有適應(yīng)證, 爭取患者配合,防止嘔吐物誤吸引起窒息, 防止脫水反應(yīng)；X線鋇餐透視下仔觀察異物形狀及大小, 尤其對滯留于第二狹窄處的異物,具有明顯尖刺的異物不選擇該方法, 防止食管穿孔及刺破鄰近血管, 保證安全。