岳峰 邱維翰 江彬 姜濤 郭軍 張建榮

隨著腎移植病例不斷的增多, 腎移植術后患者的預期壽命逐漸延長, 同時合并腎結石的病例亦逐年增加。隨著近些年泌尿系結石微創(chuàng)診療技術的巨大進步, 經(jīng)皮腎鏡、輸尿管軟鏡、鈥激光的聯(lián)合應用, 在移植腎結石治療方面微創(chuàng)化更能體現(xiàn)保護腎功能的作用。選取本院2013年6月～2016年6月收治的15例移植腎結石患者, 探討經(jīng)皮腎通道結合輸尿管軟鏡鈥激光治療移植腎結石的臨床療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月～2016年6月本院收治的15例移植腎結石患者作為研究對象, 男11例, 女4例；年齡39～68歲, 平均年齡(45.3±8.3)歲；腎移植術后免疫抑制方案分別為：6例服用霉酚酸酯、環(huán)孢素A和潑尼松；5例服用霉酚酸酯、他克莫司和潑尼松；4例服用硫唑嘌呤、環(huán)孢素 A 和潑尼松。腎結石 ＜2.5 cm者13例 , ＞2.5 cm者2例；11例患者為單發(fā)腎結石, 4例為多發(fā)腎結石；均有不同程度的腎積水；突發(fā)無尿為主要臨床表現(xiàn)。

1.2 方法 所有患者均行經(jīng)皮腎通道結合輸尿管軟鏡鈥激光治療。于急診行CT平掃評估患者移植腎大小、腎積水情況。同時抽血評估一般情況及腎功能情況, 存在急性感染時,給予積極抗感染治療。所有患者均行彩超引導下移植腎穿刺造瘺, 緩解腎盂壓力, 積極抗感染治療, 擇期手術。手術方法: 全身麻醉(全麻)后取截石位進行逆行移植腎輸尿管開口插管, 如輸尿管開口辨識不清, 則改仰臥位, 其中11例患者不能明確輸尿管開口位置, B型超聲波引導下另作移植腎中組腎盞穿刺。保留原穿刺引流通道持續(xù)注入生理鹽水, 形成人工腎積水, 穿刺成功后置入導絲。沿導絲置入COOK球囊擴張器, 將穿刺通道擴張到F18, 置入COOK經(jīng)皮腎鏡外鞘穿刺道作為操作通道。順行置入COOK輸尿管分體軟鏡, 置入200 μm鈥激光光纖, 直視下將結石擊碎。鈥激光能量調(diào)至 1000 MJ, 頻率 10～12 Hz, 將腎內(nèi)結石盡量全部粉末化 , 最后常規(guī)留置F5腎移植專用的雙J管, 術后腎造瘺管給予夾閉,于術后 3～5 d 予以拔除。

1.3 觀察指標 觀察患者的手術治療情況, 記錄手術時間,觀察患者術后結石取凈情況, 并隨訪觀察患者結石有無復發(fā)。

2 結果

15例患者均一期穿刺引流, 降低腎盂壓力, 抗感染, 二期手術。二期手術所有患者均未出現(xiàn)大出血、腎功能嚴重損害、感染性休克 , 手術時間 45～110 mn, 平均手術時間 52 min。10例患者術后出現(xiàn)肉眼血尿, 止血對癥治療后尿液顏色轉清。4例患者出現(xiàn)一過性腎功能減退, 肌酐升高幅度＜10%,均于數(shù)天后降至正常。2例術后合并腎周圍炎, 局部滲出明顯,積極抗炎治療后病情控制平穩(wěn)。所有患者結石一次取凈, 無結石殘留。術后結石成分：6例為草酸鈣結石、7例為草酸鈣和尿酸的混合結石、2例為磷酸鎂銨結石。所有患者均隨訪15個月, 未見結石復發(fā), 移植腎功能正常。

3 討論

形成移植腎結石的病因包括解剖、代謝異常、感染三方面［1,2］：①因為移植腎通常放置在患者的一側髂窩, 然后進行輸尿管與膀胱的吻合, 一旦改變了正常的尿路解剖結構,使得輸尿管扭曲, 輸尿管與腎臟迂曲成角, 必然出現(xiàn)尿流速度減慢, 偶有合并漩渦, 相應的出現(xiàn)排泄障礙, 增加了泌尿系結石形成的幾率。②腎移植患者術后需長期服用免疫抑制劑, 環(huán)孢素A可以引起患者發(fā)生高尿酸血癥, 引起尿酸結石的形成。皮質(zhì)激素的使用, 也可以使含鈣結石的發(fā)生率增加。③長期使用免疫抑制劑使患者免疫功能持續(xù)低下, 易形成感染性結石。

體外沖擊波碎石術(ESWL)治療移植腎結石國內(nèi)外也有報道［3］, 但風險較大, 主要由于移植腎手術通常在盆腔操作,移植腎和輸尿管大部分位于此, ESWL定位困難, 移植腎被反復震擊后可能發(fā)生功能損害, 有時甚至不可恢復, 一旦形成石街引起腎后性梗阻, 出現(xiàn)無尿, 通常緊急轉開放手術或取石。采用常規(guī)經(jīng)皮腎鏡碎石術(PCNL)時鏡子擺動過程中容易損傷腎臟, 而且當合并移植腎下盞結石, 角度偏小, 位置難以到達時結石取凈率較低。輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石技術治療上尿路結石, 特別是腎下盞的結石時, 具有創(chuàng)傷小、療效確切及并發(fā)癥少的優(yōu)點, 因此聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石優(yōu)于單一治療手段, 分期手術對于腎功能保護及感染等控制效果更佳, 二期手術建議另行穿刺建立通道。重新建立通道可以選擇更加容易碎石的腎盞進行, 同時更佳容易留置D-J管。如果術者手術技術熟練、手術操作較規(guī)范、同時有腎移植手術經(jīng)驗, 熟知移植腎的尿路走行方向, 術中可以減少對移植腎的損害［4-6］。在腎積水不明顯時經(jīng)皮腎穿刺不易穿刺進入集合系統(tǒng), 此時可以利用一期腎穿刺通道建立人工腎積水, 降低手術難度, 縮短手術時間［7-10］。移植腎結石或同時合并感染時, 首先控制感染, 解決尿路通暢, 保護腎功能, 病情平穩(wěn)行二期手術, 有條件的醫(yī)院可以采用經(jīng)皮腎通道配合輸尿管軟鏡鈥激光治療移植腎結石。

綜上所述, 經(jīng)皮腎通道結合輸尿管軟鏡鈥激光治療移植腎結石具有創(chuàng)傷小、效果好等優(yōu)勢, 值得臨床推廣應用。