文/本刊記者 曹凱

宿遷的醫(yī)療市場(chǎng)，有領(lǐng)跑者而無(wú)巨無(wú)霸，醫(yī)院之間的規(guī)模和收入差距一直就不大。新建的公立醫(yī)院，正在當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)掀起新一輪競(jìng)爭(zhēng)和分化。

宿遷汽車站出站通道，非常顯眼的廣告位上，噴繪著“江蘇省人民醫(yī)院分院宿遷市第一人民醫(yī)院”的字樣。整個(gè)廣告的主體，就是醫(yī)院氣派的新大樓。2017年8月25日，《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志記者在宿遷汽車站剛一下車就留意到了這家醫(yī)院的廣告。

這家醫(yī)院自六七年前規(guī)劃修建開(kāi)始，就已經(jīng)多次上過(guò)“頭條”。醫(yī)院位于離車站并不遠(yuǎn)的黃河故道邊，除了氣派的醫(yī)療樓，還有兩棟供優(yōu)秀人才使用的專家樓。

去年7月19日，恰好在江蘇省宿遷市建市20周年的特殊日子，宿遷市第一人民醫(yī)院正式開(kāi)業(yè)運(yùn)行，開(kāi)業(yè)當(dāng)天的慶典上，宿遷市委書記魏國(guó)強(qiáng)說(shuō)，這家公立醫(yī)院的開(kāi)業(yè)將“補(bǔ)齊拉長(zhǎng)宿遷優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的短板，引領(lǐng)帶動(dòng)民營(yíng)醫(yī)院共同發(fā)展”。

宿遷汽車站出站通道廣告欄，兩家醫(yī)院廣告占據(jù)最醒目位置。

話出有因。在這家醫(yī)院開(kāi)業(yè)之前，整個(gè)宿遷市已經(jīng)十多年沒(méi)有一家上規(guī)模的公立醫(yī)院。這樣特殊的區(qū)域醫(yī)療市場(chǎng)格局，跟中國(guó)大部分地市形成巨大的反差。

2000年前后，時(shí)任宿遷市委書記的仇和，開(kāi)始在宿遷推行最徹底的醫(yī)療市場(chǎng)化改革——以“賣光公立醫(yī)院”為特征的宿遷醫(yī)改，一舉成名天下知。

在“賣光式改革”數(shù)年之后，宿遷醫(yī)改在2011年前后又峰回路轉(zhuǎn)——當(dāng)?shù)卣亟ㄒ患夜⑨t(yī)院的消息逐漸傳開(kāi)，成為宿遷醫(yī)改進(jìn)程中的又一件大事。

而就在這家“獨(dú)苗”公立醫(yī)院開(kāi)業(yè)前，前一輪市場(chǎng)化改革的主導(dǎo)者仇和，竟然在云南落馬。

輿論的焦點(diǎn)，似乎從來(lái)就沒(méi)法離開(kāi)宿遷。

然而，拋開(kāi)洶涌的輿論，自2003年最徹底的市場(chǎng)化改革以來(lái)，宿遷醫(yī)療市場(chǎng)生態(tài)格局到底在如何演化？

市場(chǎng)化改革初啟動(dòng)

二十多年前，宿遷、沭陽(yáng)、泗陽(yáng)、泗洪四縣從江蘇省淮安市劃分出來(lái)，組建成新的宿遷市。四個(gè)底子薄的縣，組合成一個(gè)同樣底子薄的地級(jí)市。跟很多地市一樣，除了面臨國(guó)有企業(yè)改革和職工下崗的巨大壓力，宿遷地區(qū)的醫(yī)院、學(xué)校等事業(yè)單位的人員也紛紛抱怨收入低，出現(xiàn)過(guò)一波小規(guī)模的人員流動(dòng)。

當(dāng)時(shí)，我國(guó)居民收入增長(zhǎng)有限，基本醫(yī)保也未建立，居民醫(yī)療消費(fèi)大規(guī)模釋放時(shí)代還未到來(lái)。大部分地區(qū)，醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者收入并不樂(lè)觀。東部沿海一部分先富起來(lái)的地區(qū)，正在拉大收入差距。

人心不安，紛紛思變，這在當(dāng)時(shí)也是一種較為普遍的情況。一位在那個(gè)時(shí)候離開(kāi)公立醫(yī)院南下的醫(yī)生曾告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》，自己在2000年前后離開(kāi)醫(yī)院時(shí)，醫(yī)院的停車場(chǎng)幾乎都要長(zhǎng)草了。為了挽救頹廢的態(tài)勢(shì)，一些醫(yī)院紛紛開(kāi)始搞副業(yè)，有些醫(yī)院甚至以養(yǎng)奶牛來(lái)“養(yǎng)醫(yī)”。

面臨著這樣的危機(jī)，宿遷市選擇了一條非常徹底的改革路線，把醫(yī)院、學(xué)校推向市場(chǎng)化，讓他們自謀出路求發(fā)展。這一輪改革的主導(dǎo)者就是大名鼎鼎的仇和。

1999年前后，宿遷推行“醫(yī)防分開(kāi)”改革，把舊的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員分流。一部分人員進(jìn)入防保所，拿著政府鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的牌子，繼續(xù)負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生和疾病防治，由政府財(cái)政扶持。當(dāng)時(shí)，宿遷市有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，大概是每一萬(wàn)人保留1人到1.5人的編制，分流到這一塊。

另外一部分人則分流進(jìn)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，主要提供臨床醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)鼓勵(lì)引入社會(huì)資本改制收購(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。同時(shí)，宿遷鼓勵(lì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生自辦小型醫(yī)院。這樣一改就等于把鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生推向了市場(chǎng)，很多鎮(zhèn)子上就出現(xiàn)了兩家私營(yíng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。

一家舊的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在宿遷被拆分成防保所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，防保所后來(lái)改名為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。這波改革潮流被稱為“一鄉(xiāng)兩院”改革，一家是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一家是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。

更重要的是，數(shù)百家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的改制，大張旗鼓釋放出市場(chǎng)化改革和社會(huì)資本辦醫(yī)的信號(hào)。

2000年5月成立的沭陽(yáng)仁慈醫(yī)院，就是由沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院十多位中青年骨干醫(yī)生離職創(chuàng)辦的。醫(yī)院開(kāi)業(yè)當(dāng)年，他們就創(chuàng)造收入300多萬(wàn)元，這在當(dāng)時(shí)算是很不錯(cuò)的表現(xiàn)。看到了醫(yī)療市場(chǎng)的前景，沭陽(yáng)仁慈醫(yī)院管理層謀劃收購(gòu)本地原有的公立醫(yī)院，擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)。2002年，他們就曾參與到沭陽(yáng)縣中醫(yī)院的改制收購(gòu)中。

沭陽(yáng)縣仁慈醫(yī)院是宿遷醫(yī)改中最早由醫(yī)生自己創(chuàng)業(yè)成立的一家民營(yíng)醫(yī)院。政策已經(jīng)放開(kāi)，最早下海的醫(yī)生也嘗到了甜頭。于是，當(dāng)?shù)刂饕t(yī)院的業(yè)務(wù)骨干紛紛離職自辦醫(yī)院，或者參股民營(yíng)醫(yī)院，自己當(dāng)“老板”。

2002年10月份，宿遷市人民醫(yī)院ICU主任韓炳智和醫(yī)院十多位業(yè)務(wù)骨干從醫(yī)院離職。宿遷市人民醫(yī)院是宿遷地區(qū)實(shí)力最強(qiáng)的一家公立醫(yī)院。這些離職的醫(yī)生，在市區(qū)租了國(guó)有單位閑置的辦公樓，以共同持股的模式，創(chuàng)辦了如今的宿遷鐘吾醫(yī)院。

鐘吾醫(yī)院運(yùn)行到2003年下半年，韓炳智和同事就發(fā)現(xiàn)，租的地方似乎太小了，100張床位已經(jīng)不夠用了，人力也不夠用。他們開(kāi)始規(guī)劃，在工業(yè)新區(qū)廈門路一帶拿下一塊地，新建完全屬于醫(yī)生自己的新醫(yī)院。

市場(chǎng)由亂到治

宿遷市的醫(yī)院改制從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院入手，大致遵循著“從小到大”的路徑。不過(guò)，公立醫(yī)院畢竟運(yùn)行幾十年，船大難調(diào)頭，要花一段時(shí)間才能理順。如當(dāng)時(shí)沭陽(yáng)縣中醫(yī)院的改制一度來(lái)去好幾回，2002年開(kāi)始，前前后后兩三年才完成，最終以員工集體持股收官。

盡管改制過(guò)程遲緩，不過(guò)隨著部分業(yè)務(wù)骨干大面積離職，部分公立醫(yī)院在等待改制過(guò)程中慢慢出現(xiàn)運(yùn)營(yíng)危機(jī)。

當(dāng)時(shí)，代表著宿遷市最大規(guī)模與最高水平的宿遷市人民醫(yī)院，有床位五六百?gòu)垼S著部分骨干醫(yī)生的離開(kāi)，住院患者只能收到300多人?！搬t(yī)生早晨看完病以后沒(méi)事可干”，管理也開(kāi)始松懈。這股頹勢(shì)持續(xù)到2003年7月，宿遷市政府引入金陵藥業(yè)、南京鼓樓醫(yī)院共同持股。

醫(yī)院改制完成以后，“銀行賬面資金僅有13萬(wàn)元，急需支付的款項(xiàng)有當(dāng)月在職職工、退休職工工資200余萬(wàn)元”，“占用”各種費(fèi)用“合計(jì)9360萬(wàn)元”。醫(yī)院改制前后運(yùn)行的困局可見(jiàn)一斑。南京大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長(zhǎng)丁義濤2017年上半年完成的一份宿遷市人民醫(yī)院發(fā)展的調(diào)研報(bào)告（以下簡(jiǎn)稱《調(diào)研報(bào)告》），提到當(dāng)時(shí)改制前后的情況。

改制后的很長(zhǎng)一段時(shí)間，南京鼓樓醫(yī)院派遣部分專家到醫(yī)院出診和手術(shù)，帶教年輕醫(yī)生，幫扶醫(yī)院的發(fā)展。

骨干醫(yī)生流動(dòng)帶來(lái)的醫(yī)院運(yùn)行危機(jī)，宿遷某改制公立醫(yī)院也經(jīng)歷過(guò)。醫(yī)院院長(zhǎng)就提到，“改革了以后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加了，但是衛(wèi)生人才隊(duì)伍總量并沒(méi)有增加。這就把我們醫(yī)院的人才隊(duì)伍稀釋掉了。醫(yī)生都不停地出去辦醫(yī)院，有的科室甚至只剩1個(gè)醫(yī)生了”。

這一時(shí)期的亂局中，也不排除一些宿遷的醫(yī)生流失到外地去。而且，在改革進(jìn)行的過(guò)程中，恰逢政府在執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核和注冊(cè)方面管理趨嚴(yán)。宿遷醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍一度出現(xiàn)明顯下滑趨勢(shì)。周業(yè)庭等人曾經(jīng)撰文指出，2000年宿遷市千人擁有衛(wèi)生技術(shù)員數(shù)為1.89人，2001年為1.92人，較2000年略有增長(zhǎng)；不過(guò)，到了2002年和2003年，這一數(shù)字反而降低為1.47人、1.44人，直到2006年以后才逐漸恢復(fù)到2000年的水平。

另外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院改制的過(guò)程中，資方來(lái)源比較復(fù)雜，來(lái)自不同行業(yè)，部分醫(yī)院醫(yī)院股權(quán)頻繁易手。而且，隨著醫(yī)院增加，宿遷醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，醫(yī)院各出奇招招徠患者，甚至有所謂“看病送雞蛋”的點(diǎn)子。一些人也曾據(jù)此批評(píng)宿遷醫(yī)改的“亂象”。

就這樣，到2006年間，“宿遷陸陸續(xù)續(xù)對(duì)全市124所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和10所縣級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行了產(chǎn)權(quán)制度改革，把單一的公立醫(yī)院改造為合伙制、股份制、獨(dú)資等多種醫(yī)療主體”。

其實(shí)，地方政府并未完全退出醫(yī)療服務(wù)提供市場(chǎng)，在多家醫(yī)院還保留著一定股份。除了前述的宿遷市人民醫(yī)院，還有其他一些醫(yī)院。泗陽(yáng)縣人民醫(yī)院遲至2006年底才最后完成改制，衛(wèi)生部門代表地方政府在醫(yī)院還持有部分股份，盡管公司控股股東多次變更，但是衛(wèi)生部門持股比例如今依然是22.73%。

不過(guò)，整個(gè)宿遷地區(qū)，規(guī)模較大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和縣市醫(yī)院都已經(jīng)全部改制，只剩下一些規(guī)模極小的公立醫(yī)院。比如，沭陽(yáng)縣婦幼保健院、沭陽(yáng)縣皮膚病防治醫(yī)院依然是公立的，泗洪縣還有一家農(nóng)墾系統(tǒng)的職工醫(yī)院等。不過(guò)，這些僅剩的小型公立醫(yī)院，在宿遷當(dāng)?shù)蒯t(yī)療市場(chǎng)所占比例非常小。

隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和公立醫(yī)院改制一家家完成，宿遷醫(yī)療市場(chǎng)的混亂局面也慢慢開(kāi)始趨于穩(wěn)定。

圖1 宿遷2003年以來(lái)醫(yī)院數(shù)量成長(zhǎng)圖

扶持民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展

2006年前后，宿遷主要醫(yī)院改制基本完成，國(guó)家基本醫(yī)保制度建立已經(jīng)呼之欲出，沭陽(yáng)縣還在當(dāng)年被遴選為新農(nóng)合試點(diǎn)縣之一。全民醫(yī)保的時(shí)代即將到來(lái)。

隨著基本醫(yī)保的建立，居民醫(yī)療消費(fèi)釋放，醫(yī)療行業(yè)進(jìn)入發(fā)展高峰期。因?yàn)樗捱w的醫(yī)院幾乎都是民營(yíng)性質(zhì)，民營(yíng)醫(yī)院只要符合規(guī)定并且提出申請(qǐng)，基本都能拿到醫(yī)保定點(diǎn)資格。這與外地社會(huì)資本辦醫(yī)情況也形成巨大的反差——全國(guó)大部分地區(qū)民營(yíng)醫(yī)院申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)至今仍然困難重重。

另外，宿遷醫(yī)院注冊(cè)環(huán)境也比較開(kāi)放?！吧鐣?huì)資本來(lái)投資辦醫(yī)，只要合法，宿遷都?xì)g迎?！彼捱w市衛(wèi)生計(jì)生委副主任程崇高指出，“社會(huì)資本在宿遷可以收購(gòu)、參股醫(yī)院，也可以自建醫(yī)院，打造自己的品牌。正是因?yàn)楦母锏轿?，社?huì)資本辦醫(yī)有出口，宿遷地區(qū)反而沒(méi)有外地屢禁不止的科室承包問(wèn)題。”

在較為寬松的辦醫(yī)政策下，宿遷的民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量一直在增加。2003年，宿遷當(dāng)?shù)蒯t(yī)院數(shù)量134家，逐漸增加到2011年頂峰期的244家。最近幾年，宿遷醫(yī)院數(shù)量慢慢回落，維持在230家上下，2015年數(shù)量是231家，投資似乎逐漸趨于理性（圖1）。

而且，為了鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展，宿遷地方政府甚至變通人事管理制度，讓民營(yíng)醫(yī)院部分職工享受到所謂“事業(yè)編待遇”?！搬t(yī)院招聘的員工達(dá)到編辦、人社局設(shè)定的特定標(biāo)準(zhǔn)，地方政府就給其事業(yè)編待遇，低于標(biāo)準(zhǔn)就只能是企業(yè)編待遇”。

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)朱恒鵬告訴《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》，宿遷的所謂事業(yè)編待遇比較特殊，“在宿遷市內(nèi)編制無(wú)用，調(diào)到外地作為編內(nèi)職工外調(diào)”。

而且，醫(yī)院掏錢給這類員工上保險(xiǎn)，與事業(yè)單位同樣的標(biāo)準(zhǔn)，宿遷當(dāng)?shù)蒯t(yī)院通俗地稱之為“事業(yè)險(xiǎn)”。

另外，地方政府在衛(wèi)生事業(yè)上的財(cái)政投入其實(shí)也一直都有，沒(méi)有因?yàn)楦闹茷槊駹I(yíng)醫(yī)院就停止。程崇高指出，“政府的指導(dǎo)思想，醫(yī)院改制并不能說(shuō)就是為了卸包袱，還是希望醫(yī)院發(fā)展好”。

2005年，宿遷市中醫(yī)院進(jìn)行股份制改造，中醫(yī)院成立董事會(huì)，員工持股，宿豫區(qū)政府也保留一定股份，實(shí)行公助民營(yíng)。地方政府財(cái)政部門持續(xù)有資金投入，2007年醫(yī)院在新址重建也獲得了政府的支持。

“醫(yī)院發(fā)展需要錢，政府財(cái)政一直在支持，甚至支持其融資借貸。政府的支持越來(lái)越多，原來(lái)的股東也償還不起了，政府慢慢地就把債轉(zhuǎn)成股。”程崇高說(shuō)道。

如今，地方政府對(duì)宿遷市中醫(yī)院的股份已經(jīng)超過(guò)九成，一些小股東已經(jīng)逐漸退出，醫(yī)院的管理層慢慢也都由政府派員擔(dān)任。因?yàn)檎顿Y的扶持，醫(yī)院發(fā)展有相當(dāng)水平，在宿遷城區(qū)業(yè)務(wù)規(guī)模一度僅次于宿遷市人民醫(yī)院。2012年，醫(yī)院新樓開(kāi)業(yè)后，當(dāng)年收入就翻了一番。

而且，政府為了區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展，需要民營(yíng)醫(yī)院的配合，也會(huì)給予民營(yíng)醫(yī)院一定支持。沭陽(yáng)縣在城市化進(jìn)程中，城區(qū)面積不斷擴(kuò)大，醫(yī)療資源配置需要跟上。地方政府就協(xié)商沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院，希望醫(yī)院往城市新區(qū)搬遷。為此，政府甚至愿意出面為其提供遷建的貸款擔(dān)保。拿到政府擔(dān)保的貸款，醫(yī)院再自籌一部分，趁機(jī)將床位規(guī)模擴(kuò)張了將近一倍，讓醫(yī)院面貌煥然一新。

“盡管醫(yī)院已經(jīng)改制了，2003年到2010年期間，我們?cè)谡抢锵硎艿降倪€是跟公立醫(yī)院一樣的待遇?！碑?dāng)?shù)匾患裔t(yī)院院長(zhǎng)告訴記者。

重建公立醫(yī)院

2011年前后，宿遷市政府有意重建一家新公立醫(yī)院的消息傳出，也確實(shí)讓一部分民營(yíng)醫(yī)院產(chǎn)生了想法。

一直以來(lái)，政府對(duì)公立醫(yī)院都有各種財(cái)政補(bǔ)貼。而在宿遷公立醫(yī)院紛紛改制之后，央省兩級(jí)政府對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的直接補(bǔ)貼，卻似乎有“繞道走”的情況。

到了2009年前后，國(guó)家新醫(yī)改方案漸漸明晰，政府進(jìn)一步加大了對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼。過(guò)去政府財(cái)力有限，上級(jí)政府對(duì)醫(yī)療投入多少地方政府也不甚在意；然而在國(guó)家加大投入之后，如果沒(méi)有公立醫(yī)院就會(huì)吃虧，地方政府一旦留意到，自然希望改變這一局面。

當(dāng)時(shí)有媒體甚至披露，宿遷歷年少拿到財(cái)政投入超過(guò)6億元。因此，重建公立醫(yī)院，承接上級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)貼，媒體報(bào)道認(rèn)為與此有關(guān)。

除此之外，重建公立醫(yī)院也與當(dāng)時(shí)宿遷的醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境有關(guān)。隨著醫(yī)療消費(fèi)的釋放，國(guó)內(nèi)地市級(jí)公立醫(yī)院在基本醫(yī)保建立后紛紛開(kāi)始大擴(kuò)張，床位規(guī)模近乎倍增到三四千張，經(jīng)營(yíng)指標(biāo)也跟著飆增，紛紛沖刺三甲評(píng)審。雖然很多地方屬于無(wú)序擴(kuò)張，但是確實(shí)構(gòu)成一種醫(yī)療市場(chǎng)的大環(huán)境。

相比之下，宿遷當(dāng)?shù)刂两駴](méi)有一家三甲醫(yī)院。江蘇省內(nèi)，與宿遷同期建市的泰州，早有醫(yī)院拿下了三甲資質(zhì)。

當(dāng)時(shí)，宿遷最有資格競(jìng)爭(zhēng)三甲的醫(yī)院就是宿遷市人民醫(yī)院。改制前，在江蘇省同級(jí)別地市級(jí)醫(yī)院中，它是唯一一家二乙醫(yī)院，底子還是一家蘇北地區(qū)的縣級(jí)醫(yī)院。盡管醫(yī)院改制過(guò)程中骨干流失，醫(yī)院在金陵藥業(yè)和南京鼓樓醫(yī)院的拉抬下，床位規(guī)模其實(shí)也翻了一番，達(dá)到1500張。

不過(guò)，這樣的規(guī)模跟其他地市部分大擴(kuò)張的醫(yī)院相比還是略微偏小。醫(yī)院控股股東金陵藥業(yè)是上市國(guó)有企業(yè)，為了對(duì)股東和股民負(fù)責(zé)，決策嚴(yán)謹(jǐn)——在抓住機(jī)會(huì)擴(kuò)張醫(yī)院規(guī)模的問(wèn)題上，自然會(huì)慢于政府約束長(zhǎng)期不足的公立醫(yī)院。

因?yàn)榈酱筢t(yī)院看病難，宿遷當(dāng)?shù)氐睦习傩赵诰W(wǎng)絡(luò)上的抱怨自然也不少。在分級(jí)診療體系并不完善的情況下，這種抱怨其實(shí)并不完全理性，但是把壓力拋給了地方政府決策者。地方政府希望“擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的有效供給”，而“民營(yíng)醫(yī)院沒(méi)有能力繼續(xù)放大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源”，所以“建一個(gè)大型醫(yī)院是為了給民營(yíng)醫(yī)院做表率，做示范，做對(duì)照”。

這樣的觀點(diǎn)還可見(jiàn)于宿遷市“十三五”衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃：“全市還缺少高等級(jí)的綜合性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)”，“對(duì)農(nóng)村地區(qū)的輻射和帶動(dòng)能力不強(qiáng)，特別是市對(duì)縣級(jí)的高端醫(yī)療服務(wù)承接能力差距較大”。

地方政府對(duì)于區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展、衛(wèi)生資源配置、醫(yī)改等具體事務(wù)有著整體規(guī)劃的職責(zé)。于是，在這樣的一種大背景下，宿遷市作出重建公立醫(yī)院的決策。新的公立醫(yī)院不僅員工有編制，而且體量龐大，規(guī)劃床位近2000張，投資規(guī)模超過(guò)20億元。這樣的大手筆，謹(jǐn)慎的社會(huì)資本確實(shí)做不到。

因此，市區(qū)民營(yíng)醫(yī)院有一些員工離職，轉(zhuǎn)到這家新建的公立醫(yī)院。宿遷市第一人民醫(yī)院在區(qū)域市場(chǎng)引起的波動(dòng)，讓周邊地區(qū)的民營(yíng)醫(yī)院都感到壓力巨大。

因?yàn)樾陆ü⑨t(yī)院有編制，一部分醫(yī)院打算在“事業(yè)編待遇”留人之外，規(guī)劃引入企業(yè)年金，進(jìn)一步提升優(yōu)秀人才的待遇。

宿遷工人醫(yī)院。

較為良性的市場(chǎng)

盡管宿遷地方政府抱怨本地民營(yíng)醫(yī)院沒(méi)能“放大優(yōu)質(zhì)資源”，實(shí)際上宿遷醫(yī)療市場(chǎng)也有其較為良性的一面。

蘇北的宿遷和淮安兩個(gè)地市，宿遷的人口規(guī)模還略大于淮安。宿遷市人民醫(yī)院2016年門急診是98萬(wàn)人次，同級(jí)別的淮安市第一人民醫(yī)院2016年門急診量則高達(dá)180萬(wàn)人次。當(dāng)然，對(duì)于東北沿海地區(qū)地市公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，淮安第一人民醫(yī)院的門急診量其實(shí)也不算大。

收入規(guī)模上，即使領(lǐng)跑宿遷當(dāng)?shù)乇姸嗝駹I(yíng)醫(yī)院，宿遷市人民醫(yī)院收入才有望在2017年突破10億元。在東部沿海地市，與宿遷市人民醫(yī)院同級(jí)別的市級(jí)醫(yī)院，如今收入規(guī)模動(dòng)輒二三十億元上下，一超獨(dú)霸格局讓區(qū)域內(nèi)小型醫(yī)院遭遇發(fā)展瓶頸。

宿遷的醫(yī)療市場(chǎng)，有領(lǐng)跑者而無(wú)巨無(wú)霸，主要是醫(yī)院之間的規(guī)模和收入一直以來(lái)差距就不大。宿遷市人民醫(yī)院的規(guī)模偏小，也是當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)格局決定，并不是壞事。反而，在分級(jí)診療體系建設(shè)中，業(yè)內(nèi)專家憂心大醫(yī)院無(wú)序擴(kuò)張會(huì)讓問(wèn)題更復(fù)雜，宿遷不存在這樣的問(wèn)題。

宿遷轄下的沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院兩家民營(yíng)醫(yī)院在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療市場(chǎng)激烈競(jìng)爭(zhēng)，多年下來(lái)幾乎平分秋色。中國(guó)社會(huì)科學(xué)院公共政策研究中心付明衛(wèi)提供的數(shù)據(jù)顯示，沭陽(yáng)縣中醫(yī)院2013年總診療人次在沭陽(yáng)占比為8.58%，沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院則為7.24%，即使排在兩家醫(yī)院后面的部分二級(jí)醫(yī)院的占比數(shù)字其實(shí)也不差。

其實(shí)，在宿遷以外的絕大部分地區(qū)，公立醫(yī)院占據(jù)著市場(chǎng)主導(dǎo)地位，人民醫(yī)院因?yàn)檎恼咂蚝蛡鹘y(tǒng)優(yōu)勢(shì)，在業(yè)務(wù)量、收入規(guī)模等指標(biāo)上往往可能是本地中醫(yī)院的數(shù)倍。

沭陽(yáng)縣具有江蘇省管縣試點(diǎn)政策的優(yōu)勢(shì)，而且沭陽(yáng)本地的人口基數(shù)大，沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院和沭陽(yáng)縣中醫(yī)院近兩年的收入水平都在五六億元左右，其實(shí)也有追趕宿遷市區(qū)部分醫(yī)院的潛力。

因?yàn)榘l(fā)展勢(shì)頭不錯(cuò)，沭陽(yáng)縣兩家大醫(yī)院如今已經(jīng)雙雙晉升為“三乙”。沭陽(yáng)縣中醫(yī)院并不滿足于三乙中醫(yī)醫(yī)院的資質(zhì)，目前正在申請(qǐng)JCI認(rèn)證，對(duì)于醫(yī)院管理和發(fā)展有更高的期待。

沭陽(yáng)兩家大型醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)激烈，患者其實(shí)是獲利的。醫(yī)院在不同院區(qū)、車站都有免費(fèi)班車接送、轉(zhuǎn)運(yùn)患者，讓患者看病享受到更多的便利。付明衛(wèi)指出，同樣是掏錢看病，宿遷以外很多地區(qū)，患者并沒(méi)有這樣的“額外福利”。

而且，這樣的競(jìng)爭(zhēng)也讓沭陽(yáng)的患者在看病費(fèi)用上得到了實(shí)惠。宿遷市人社局提供的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保數(shù)據(jù)顯示，沭陽(yáng)縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保2016年兩家三級(jí)醫(yī)院的手術(shù)平均費(fèi)用，低于宿遷市三級(jí)醫(yī)院的平均水平12752元，而且僅有沭陽(yáng)的三級(jí)醫(yī)院低于這一水平。

而且，宿遷人社局姚清等人撰寫的《宿遷城鎮(zhèn)職工醫(yī)保運(yùn)行分析報(bào)告》也顯示，即使追溯到2013年，沭陽(yáng)職?；颊咦≡壕钨M(fèi)用在宿遷3縣2區(qū)排名中，連續(xù)數(shù)年維持在9000多元的水平，而且一直都是偏后的。

同期，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委公布的數(shù)據(jù)，2016年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用為12847.6元。宿遷城職保住院平均水平略低于全國(guó)平均水平，沭陽(yáng)的兩家三級(jí)醫(yī)院水平則遠(yuǎn)低于全國(guó)水平。

民營(yíng)醫(yī)院占主導(dǎo)地位的宿遷，醫(yī)療費(fèi)用水平并不比外地貴，這也是持續(xù)跟蹤宿遷醫(yī)改的朱恒鵬教授一直堅(jiān)持的觀點(diǎn)。

而且他進(jìn)一步補(bǔ)充道，三級(jí)醫(yī)院收入在全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中的占比一直不高，從2008年的40%下降到2014年的31%，證明宿遷分級(jí)診療體系建設(shè)也好于外地（圖2）。

醫(yī)院正在分化

不過(guò)，隨著宿遷區(qū)域醫(yī)療市場(chǎng)的變化，這樣的平衡局面也在發(fā)生變化。

鐘吾醫(yī)院2007年搬遷到新醫(yī)院，床位逐漸擴(kuò)張到五六百?gòu)?，還順利拿下“二甲”資質(zhì)。經(jīng)過(guò)十多年的發(fā)展，鐘吾醫(yī)院在宿遷市區(qū)很多居民心目中，“有一批老專家”，因此在當(dāng)?shù)夭糠只颊咧新湎螺^好的口碑。

圖2 2008-2014年宿遷市三級(jí)醫(yī)院部分經(jīng)營(yíng)指標(biāo)占全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)比重（單位∶%）

因此，鐘吾醫(yī)院業(yè)務(wù)成長(zhǎng)一直也很不錯(cuò)。在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)期，鐘吾醫(yī)院都是宿遷市區(qū)業(yè)務(wù)規(guī)模、收入規(guī)模第二大的醫(yī)院，位于宿遷市人民醫(yī)院之后。

不過(guò)，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)者最近三五年似乎并不輕松。宿遷市宿豫區(qū)政府控股的宿遷市中醫(yī)院發(fā)展勢(shì)頭不錯(cuò)，一直追趕著鐘吾醫(yī)院。最大的壓力則來(lái)自市政府全力扶持的宿遷市第一人民醫(yī)院。

在醫(yī)療市場(chǎng)成長(zhǎng)期，醫(yī)院的規(guī)模如果上不去，很可能被同行甩開(kāi)。就在宿遷市第一人民醫(yī)院的新建過(guò)程中，宿遷的眾多民營(yíng)醫(yī)院也希望適度擴(kuò)大規(guī)模。而且，宿遷當(dāng)?shù)匾恍┐笮兔駹I(yíng)醫(yī)院也有意去收購(gòu)周邊的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，把觸角延伸到基層，擴(kuò)展自己的輻射范圍，吸引患者。

宿遷人社部門在分析2016年醫(yī)保基金控費(fèi)壓力時(shí)，也注意到本地醫(yī)院的擴(kuò)張趨勢(shì)，“由于宿遷市第一人民醫(yī)院的成立，其體量較大；加之最近兩年，市區(qū)主要二級(jí)醫(yī)院紛紛投入建設(shè)新大樓，患者數(shù)量和醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)明顯”。

這一波擴(kuò)張肯定會(huì)加劇宿遷民營(yíng)醫(yī)院的分化。

民營(yíng)醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展需要投資，基礎(chǔ)建設(shè)、添置設(shè)備、人力擴(kuò)張都需要錢。因?yàn)榉菭I(yíng)利性醫(yī)院很難從銀行借貸，宿遷部分民營(yíng)醫(yī)院近年來(lái)把注冊(cè)性質(zhì)改為營(yíng)利性。不過(guò)，這個(gè)過(guò)程首先就要向稅務(wù)部門補(bǔ)繳一部分利稅，而且以后每年都要上繳稅收。還沒(méi)借到貸款就要先支出一大筆錢，民營(yíng)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者很是傷腦筋。

為了發(fā)展，宿遷不少民營(yíng)醫(yī)院都有“養(yǎng)醫(yī)”的副業(yè)。部分民營(yíng)醫(yī)院為了籌資甚至參與到民間集資，從散戶手中借錢，承諾高額利息。這些籌集來(lái)的錢部分用于醫(yī)院發(fā)展，也不排除用于副業(yè)發(fā)展，本意或許是用于未來(lái)的發(fā)展。不過(guò)，一旦經(jīng)營(yíng)管理不善，可能就會(huì)被“反噬”。

宿遷市工人醫(yī)院此前是一家企業(yè)醫(yī)院，改制后發(fā)展還算不錯(cuò)。2009年開(kāi)始，宿遷市工人醫(yī)院以“建設(shè)新院、購(gòu)買新設(shè)備”等為名，從社會(huì)上集資總額超過(guò)9億元。醫(yī)院靠著這筆錢，收購(gòu)多家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備等，甚至還收購(gòu)了一家本地藥企。另外，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者相中宿遷市中心一家爛尾酒店，地理位置很好，將其盤下改造成為醫(yī)院，2014年順利完成搬遷。

2015年4月，醫(yī)院因無(wú)法還本付息在宿遷當(dāng)?shù)鼐用裰性斐煽只?。?dāng)?shù)卣o急介入，醫(yī)院管理層被調(diào)查。債權(quán)人追討無(wú)門，只能寄望醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)慢慢收回本金。政府派出的工作小組進(jìn)入醫(yī)院，勉強(qiáng)維持著醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)。

實(shí)際上，風(fēng)波沖擊的不僅僅是這一家醫(yī)院。因?yàn)轭愃频慕?jīng)營(yíng)不慎，部分民營(yíng)醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展堪憂。

為了醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，2012年鐘吾醫(yī)院選擇引入復(fù)星集團(tuán)的戰(zhàn)略投資。一些公開(kāi)報(bào)道指出，復(fù)星投資占有醫(yī)院超過(guò)50%的股份。醫(yī)院引入復(fù)星戰(zhàn)略投資集中股權(quán)旨在解決醫(yī)院發(fā)展的兩個(gè)問(wèn)題：醫(yī)院發(fā)展越來(lái)越需要資本的投入，資本規(guī)模較小的民營(yíng)醫(yī)院不具有這一能力；合伙制股權(quán)分散，決策太慢，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，機(jī)會(huì)稍縱即逝。

在地方政府支持下，鐘吾醫(yī)院拿下宿遷腫瘤醫(yī)院的資質(zhì)，項(xiàng)目建設(shè)也寫入政府規(guī)劃。在復(fù)星集團(tuán)的支持下，醫(yī)院拿到融資，醫(yī)院的基建已經(jīng)接近尾聲，未來(lái)一兩年或?qū)⑼度脒\(yùn)行，醫(yī)院的床位規(guī)模將會(huì)達(dá)到900張。

面對(duì)醫(yī)院發(fā)展融資難的問(wèn)題，當(dāng)?shù)囟辔幻駹I(yíng)醫(yī)院管理者還希望政府放開(kāi)政策，要么改改“非營(yíng)利性醫(yī)院不準(zhǔn)分紅”的規(guī)矩，要么壓縮營(yíng)利性醫(yī)院的所得稅率，激勵(lì)投資者；否則，自籌資金發(fā)展的民營(yíng)醫(yī)院，無(wú)法跟不交稅的公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)。