文/本刊記者 張曉利

藥品零差率時(shí)代，主要承接門診患者的傳統(tǒng)內(nèi)科壓力比較大，外科化探索較早的內(nèi)科所受沖擊相對較小。

藥品零加成2017年度全面鋪開，大局已定。盡管衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示醫(yī)院藥占比在40%上下，但是醫(yī)院的內(nèi)科、急診科、兒科、中醫(yī)科、感染科等科室藥占比較高，甚至有些超過60%。這些科室傳統(tǒng)上被視為內(nèi)科系統(tǒng)。業(yè)內(nèi)一般認(rèn)為藥品零加成或?qū)ζ錄_擊最大。

“取消藥品加成后，沒有操作的純內(nèi)科怎么活？畢竟現(xiàn)在績效都是按科室算的啊?！毙吕宋⒉┚W(wǎng)友“華西壩章師傅”3月23日曾留言，似乎代表內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員說出了自己的擔(dān)憂。

取消藥品加成后，內(nèi)科系統(tǒng)科室到底影響有多大？在親歷者心里激起了什么漣漪？《中國醫(yī)院院長》雜志記者帶著一連串問題，詢問了不同崗位的多名政策的親歷者和見證者，試圖真實(shí)還原藥品零加成后內(nèi)科系統(tǒng)科室的生態(tài)。

傳統(tǒng)內(nèi)科受沖擊大

根據(jù)醫(yī)改基本原則，取消藥品加成后，公立醫(yī)院補(bǔ)償逐漸將由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。其中，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整將是藥品零加成后醫(yī)院收入補(bǔ)償?shù)淖钪匾糠帧?/p>

部分醫(yī)院院長、科主任以及醫(yī)生態(tài)度鮮明地表達(dá)了一種觀點(diǎn)，即部分內(nèi)科系統(tǒng)科室因藥占比較高，取消藥品加成后，空缺較大；再加上內(nèi)科沒有調(diào)整幅度較大的外科服務(wù)項(xiàng)目加持，僅靠調(diào)整掛號費(fèi)來彌補(bǔ)，很難實(shí)現(xiàn)缺補(bǔ)平衡。

一位在北京工作的內(nèi)分泌科醫(yī)生告訴《中國醫(yī)院院長》，參加學(xué)術(shù)會議期間，或者私下與圈內(nèi)的朋友溝通時(shí)，不少同行反映自己科室受到的沖擊較大。

隨后，他給記者算了一筆賬：擁有15%藥品加成時(shí)，醫(yī)院效益較好，一位普通內(nèi)科醫(yī)生的月工資1.2萬元左右，再加上七八千元來自藥品的灰色收入，一個(gè)月約2萬元的費(fèi)用，大致可維持自己在一線城市的費(fèi)用。取消藥品加成后，醫(yī)院和科室藥品收入減少，醫(yī)生原有的績效工資隨之減少了；再加上藥品零加成帶來連鎖效應(yīng)，藥品灰色收入同樣減少甚至沒有了。

按照他的估算，部分內(nèi)科類醫(yī)生的收入下降了1/3，甚至2/3。“醫(yī)生收入下降，護(hù)士則更不容樂觀。目前，生活所需費(fèi)用動(dòng)輒幾千元，若醫(yī)生只能掙幾千元，根本顧不來生活?！?/p>

“不少醫(yī)生處于觀望狀態(tài)，消極怠工，能少干點(diǎn)就少干點(diǎn)?！币晃幌瘍?nèi)科的醫(yī)生則對外科系統(tǒng)醫(yī)生充滿艷羨：外科系統(tǒng)本來就不靠藥，而且新一輪服務(wù)價(jià)格調(diào)整更是提升大量手術(shù)項(xiàng)目單價(jià)，再加上“走穴”收入，日子要比內(nèi)科系統(tǒng)科室好過。

浙江省蒼南縣人民醫(yī)院院長郭廷建也注意到了這一現(xiàn)象。他指出，在縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，內(nèi)科系統(tǒng)科室多以基本醫(yī)療服務(wù)為主，靠調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和財(cái)政補(bǔ)貼，目前還無法填補(bǔ)取消藥品加成后的空缺?！霸瓉硭幷急仍酱螅枰却龔浹a(bǔ)的空缺越大。”

上海市松江區(qū)中心醫(yī)院院長高臻也持相同的觀點(diǎn)。他認(rèn)為，隨著合理用藥在全國的推行，藥占比下降，將會減少這一損失。但藥品的使用是否合理，學(xué)科之間存在差異，很多東西難以界定。

在新的醫(yī)改形勢下，合理用藥，控制藥占比勢在必行。北京朝陽醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)了從處方點(diǎn)評到審方前置的跨越，大大降低了醫(yī)院的藥物成本。

在高臻看來，城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右的國家政策可以實(shí)現(xiàn)，在合理用藥的同時(shí)，醫(yī)院所有臨床使用藥品可優(yōu)先選用國家基本藥物目錄、低價(jià)藥、新農(nóng)合目錄、醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，也可用國產(chǎn)仿制品替換進(jìn)口新特藥和貴藥，將一些貴藥拒之門外。

“藥占比控制下來沒有問題，但是這樣做老百姓是否得到有效的治療，有待觀察，還須以后的數(shù)據(jù)去判定?！?/p>

據(jù)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院（以下簡稱“徐匯醫(yī)院”）執(zhí)行院長朱福介紹，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整更多側(cè)重于大型手術(shù)，對于二級醫(yī)院來說，這些項(xiàng)目是沒有的。同時(shí)，對基礎(chǔ)和康復(fù)項(xiàng)目，調(diào)整力度也不大。

因此，取消藥加成后，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的提升和一部分財(cái)政補(bǔ)貼后，他認(rèn)為醫(yī)院每年收入缺口在三四千萬元，尤其是對內(nèi)科、老年病科室、綜合病房、腫瘤科等內(nèi)科系統(tǒng)科室發(fā)展影響較大，短期內(nèi)適應(yīng)有難度。

上述情況早在4年前，就發(fā)生在了南充市中心醫(yī)院。據(jù)該院院長彭海濤分析說，取消藥品加成后，會產(chǎn)生一個(gè)空間，一是多地存在補(bǔ)償不到位，尤其是在發(fā)展中地區(qū)；二是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整有限，二者加起來不足以彌補(bǔ)取消藥品加成的空缺，醫(yī)院肯定會受到?jīng)_擊，內(nèi)科用藥比例大，缺口也會更大，故受到的沖擊也相對較大。

“取消之初，多有抱怨，只能慢慢引導(dǎo)、勸導(dǎo)，目前各科室已適應(yīng)這一狀態(tài)?！迸砗Q，南充市中心醫(yī)院把取消零加成的壓力轉(zhuǎn)移為控制藥占比的動(dòng)力。

外科化內(nèi)科受沖擊小

不過，與上述幾位親歷者不同，部分業(yè)內(nèi)人士也提出了不同的意見。他們認(rèn)為，取消藥品加成后，醫(yī)院收入影響是肯定的；但從科室來看，內(nèi)外科受影響的差距并沒有想象中那么大。

柳州市人民醫(yī)院院長李寧寧指出，很多醫(yī)院的內(nèi)科已經(jīng)逐步外科化，引入大量手術(shù)操作項(xiàng)目；而且，醫(yī)院的級別越高，內(nèi)科外科化的程度往往越高。

“像胃腸鏡檢查，過去本來算外科操作，現(xiàn)在內(nèi)科醫(yī)師做的比外科醫(yī)師多，甚至有的醫(yī)院完全是由內(nèi)科醫(yī)師做的?！彼e例道，除常規(guī)治療外，醫(yī)院消化內(nèi)科有胃腸鏡檢查，腎內(nèi)科有血透，腫瘤內(nèi)科有放化療，心內(nèi)科有介入治療，皮膚科有紅外線等檢查。

李寧寧分析說，中國古代對事物發(fā)展辯證認(rèn)識：事物分久必合，合久必分。從醫(yī)學(xué)發(fā)展史的發(fā)展歷程也不難發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)療的發(fā)展就是從內(nèi)科開始，再分出外科、皮膚科、婦產(chǎn)科等各個(gè)?？啤ａt(yī)學(xué)發(fā)展到今天，對學(xué)科的建設(shè)要有充分的認(rèn)識，內(nèi)外科的概念實(shí)際上已經(jīng)被打破。

“內(nèi)科醫(yī)師是基礎(chǔ)臨床醫(yī)學(xué)，是其他專科的老祖宗，老祖宗要做兒孫做的事是輕而易舉的?！?/p>

在襄陽市中心醫(yī)院，卻由于醫(yī)院的分配管理與其他醫(yī)院不同，取消藥品加成后，沖擊主要指向醫(yī)院，對內(nèi)科和外科的影響程度區(qū)別不大。據(jù)院長劉文衛(wèi)介紹，早在數(shù)年前，該院根據(jù)科室的用藥情況，每個(gè)科室均制定了自己的用藥比例，內(nèi)科系統(tǒng)科室較高，外科則相對較少；并且，無論比例高低，藥品收入都不計(jì)入科室收入。

因此，取消15%藥品加成后，在醫(yī)院層面上損失了7000萬元；因藥品不進(jìn)入科室核算，不存在對內(nèi)科系統(tǒng)科室沖擊大，而對外科沖擊小的差距。反而，在科室層面，由于某些醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，一些科室的收入是增加的，尤其是外科，因有手術(shù)增長的幅度高于內(nèi)科。而超聲、病理、檢驗(yàn)醫(yī)技科室等科室，因價(jià)格調(diào)整10%～15%，收入有所下降。

對于收入有所下降的科室，襄陽市中心醫(yī)院會通過經(jīng)管辦測算，從醫(yī)院層面調(diào)整科室的績效系數(shù)，以補(bǔ)回降價(jià)的部分。

據(jù)劉文衛(wèi)介紹，其他醫(yī)院也有與襄陽市中心醫(yī)院相同的做法，出現(xiàn)醫(yī)院損失，但各科室之間沒有太大差異的局面。

在藥品零加成的浪潮下行走四年的彭海濤認(rèn)為，藥品是否加成不重要，重要的是提高醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)院合理用藥。在南充市中心醫(yī)院，有專門處方點(diǎn)評制度，對用量大、用量高的給予實(shí)時(shí)監(jiān)控，同時(shí)提高科室技術(shù)的使用，如消化內(nèi)鏡廣泛開展，切實(shí)為老百姓解決一些問題；提高醫(yī)療質(zhì)量，增加患者的滿意度等。

但毫無疑問，取消藥品加成這一醫(yī)改舉措導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)營舉步維艱。他認(rèn)為，把壓力轉(zhuǎn)移給了醫(yī)院，讓醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員來承擔(dān)是不合理的現(xiàn)象。

目前，雖然實(shí)現(xiàn)了取消藥品加成，但因藥品統(tǒng)一招標(biāo)采購，還有一定的利潤空間。然而這一利潤空間，政府沒得到，患者沒得到，醫(yī)院沒得到。他建議這一塊應(yīng)該交給市場，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己去對比、選擇，形成監(jiān)督機(jī)制。

內(nèi)科系統(tǒng)將完成藥品到醫(yī)療技術(shù)的轉(zhuǎn)變。

化解難題要靠分級診療

通過前述調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)院的內(nèi)科業(yè)務(wù)范圍差別較大，藥品零差率帶來的影響也各有不同。外科化的內(nèi)科受到的沖擊相對較??；業(yè)務(wù)范圍比較傳統(tǒng)，嚴(yán)重依賴藥品治療的內(nèi)科系統(tǒng)科室，受到?jīng)_擊較大。這跟業(yè)界的籠統(tǒng)判斷略有不同。

這樣的分化是跟中國當(dāng)下醫(yī)療體系格局相適應(yīng)的。因?yàn)榛鶎俞t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)弱勢，大量初診患者流向醫(yī)院門診。醫(yī)院內(nèi)科系統(tǒng)科室承接大量初級診療患者，?？漆t(yī)生做了全科醫(yī)生的業(yè)務(wù)。這部分流向醫(yī)院的初診患者，主要依賴藥物治療，構(gòu)成醫(yī)院重要的收入來源。盡管政府鼓勵(lì)醫(yī)院主要關(guān)注疑難雜癥，分流初診患者，局部或有改善，總體成效有限。這就出現(xiàn)上述結(jié)果。

因?yàn)槭轻t(yī)療體系的問題，這一問題的最終解決其實(shí)是長期性的。面對零加成沖擊，地方政府和醫(yī)院主要是從三方面尋求解決方案，在醫(yī)院經(jīng)營策略上進(jìn)行調(diào)整。

新鄉(xiāng)一家醫(yī)院的腎內(nèi)科主任指出，除了規(guī)范藥品合理使用外，科室還將加大介入手術(shù)引用，壓縮平均住院日，提高床位使用率，吸引更多疑難雜癥患者。

除此之外，蒼南縣人民醫(yī)院、南充市中心醫(yī)院也告訴《中國醫(yī)院院長》，醫(yī)院將會鼓勵(lì)內(nèi)科引進(jìn)一些技術(shù)服務(wù)，開展相關(guān)手術(shù)項(xiàng)目，尋找新的業(yè)務(wù)支撐。

通過外科化來截留部分疑難雜癥患者，本來就是多年以來國內(nèi)內(nèi)科發(fā)展的一種傾向。藥品零加成無疑加速了內(nèi)科系統(tǒng)業(yè)務(wù)這一轉(zhuǎn)型。

除了引入新技術(shù)提升服務(wù)，醫(yī)院分流患者的舉措也逐漸增多。同時(shí)，政府也借助差異性支付的醫(yī)保政策鼓勵(lì)患者自發(fā)分流。

以溫州為例，縣域內(nèi)就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷70%，溫州地區(qū)內(nèi)就醫(yī)報(bào)銷50%，溫州地區(qū)以外以及省外的報(bào)銷40%。蒼南縣人民醫(yī)院希望優(yōu)化流程、提高效率，提升患者在本地就醫(yī)的體驗(yàn)，希望把患者留下來，增加醫(yī)院就診人次。

徐匯醫(yī)院與中山醫(yī)院和5家區(qū)屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成醫(yī)療聯(lián)合體。朱福指出，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，“中山醫(yī)院的康復(fù)患者下轉(zhuǎn)”“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要會診的上轉(zhuǎn)”；一段時(shí)間下來，“社會門診量增加10%”“醫(yī)院住院患者增加了16%”“結(jié)構(gòu)有了調(diào)整”“一定程度上填補(bǔ)了零加成空缺”。

同時(shí)，該院還借助互聯(lián)網(wǎng)建立了云醫(yī)院，在網(wǎng)上提供慢性病管理，精簡內(nèi)科人員配置，同時(shí)適度增加業(yè)務(wù)量。

與此同時(shí)，一些地方和醫(yī)院通過強(qiáng)化藥品采購管理彌補(bǔ)損失。實(shí)際上，隨著藥房托管和地市級二次議價(jià)放開，各地也為醫(yī)院強(qiáng)化藥品采購管理打開了政策口子。

溫州市通過地市級帶量采購，在省級集中采購基礎(chǔ)上，“藥價(jià)下降了8%～10%，其中70%的藥品差價(jià)歸還醫(yī)院，彌補(bǔ)空缺”。

徐匯醫(yī)院也對藥品供應(yīng)鏈進(jìn)行改革：藥品從進(jìn)庫出庫，到供應(yīng)窗口或病房過去均由醫(yī)院完成；現(xiàn)在由商業(yè)公司直接將藥品供應(yīng)到窗口或病房，實(shí)現(xiàn)了零庫存和供應(yīng)鏈無縫對接，縮短了供應(yīng)鏈。而且，因?yàn)樯虡I(yè)公司分?jǐn)傄徊糠炙幤饭芾砉ぷ?，降低了醫(yī)院的人力成本。

北京市衛(wèi)生計(jì)生委黨委書記方來英曾在行業(yè)會議上表示，在不遠(yuǎn)的將來，醫(yī)改的下一步可能會指向耗材零加成。這其實(shí)是對醫(yī)院采購管理強(qiáng)化提出了更高的要求。

此外，也有不少醫(yī)院借助特需門診和國際醫(yī)療部填補(bǔ)收入空缺。但這并不是所有醫(yī)院都有這樣的部門，更是只有少數(shù)醫(yī)生能從這里來尋找“補(bǔ)償”。

某三甲醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科長分析說，從長遠(yuǎn)來看，無論內(nèi)科、外科，藥品和耗材均代表不了醫(yī)生的價(jià)值，均須強(qiáng)調(diào)技術(shù)的價(jià)值；同時(shí)，醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制、成效、效率、考核等理應(yīng)重新考量。

方來英此前指出，隨著分級診療的推行，基層醫(yī)療服務(wù)將分流到基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，也將引發(fā)患者的結(jié)構(gòu)發(fā)生變化；醫(yī)院需要明確定位，盡早加強(qiáng)自身內(nèi)部管控，以適應(yīng)醫(yī)改的浪潮。

有業(yè)內(nèi)人士指出，中國醫(yī)院科室不僅接診符合醫(yī)院定位的?？乒ぷ鳎€要處理大量本該由全科醫(yī)生來干的活。

一些在轉(zhuǎn)診制度完善的國家，全科和?？平缦廾黠@，才是中國醫(yī)改的借鑒。按照美國2015年的數(shù)據(jù)，初級診療醫(yī)生（primary care physicians）43.51萬人，在基層診所和社區(qū)服務(wù)；?？漆t(yī)生（specialists）47.96萬人，主要集中在醫(yī)院，兩者比例趨向1：1?！疤热舾骷夅t(yī)院能提供分散化和多元化的醫(yī)療服務(wù)，也會減輕很多運(yùn)營壓力。”

沿著分級診療的思路，國內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)明確自身定位，逐步讓咨詢、開藥等常規(guī)工作回歸社區(qū)；大型醫(yī)院內(nèi)科系統(tǒng)科室根據(jù)自身定位吸納屬于自己層級的患者。這樣最終才能化解內(nèi)科的難題，破解以藥養(yǎng)醫(yī)的難題。